利用游离股前外侧穿支皮瓣或隐动脉穿支皮瓣修复足踝部软组织缺损的效果观察

孙丹彤 莫忆南 李奇

利用游离股前外侧穿支皮瓣或隐动脉穿支皮瓣修复足踝部软组织缺损的效果观察

孙丹彤 莫忆南 李奇

目的探讨对足踝部软组织缺损应用穿支皮瓣修复的效果。方法32例足踝外科整形科收治的患者,为修复足踝部软组织缺损,应用游离隐动脉或股前外侧穿支皮瓣修复法,探讨其临床效果。结果本组32例皮瓣均愈合,恢复S2级及以上经股前外侧穿支皮瓣达73.7%,隐动脉穿支皮瓣达100.0%。结论足踝部软组织缺损可采用游离隐动脉或股前外侧穿支皮瓣修复法,效果优良,值得推广。

隐动脉；游离股前外侧；穿支皮瓣；足踝部软组织缺损

足踝部损伤因受到各类致伤因子作用,多存在肌腱组织或深部骨外露,治疗难度大。临床逐渐推广负压封闭引流(VSD)技术,部分损伤经创面肉芽再生与植皮处理后效果优良,但是仍有部分损伤因血供差难以植皮,且修复足底软组织一定要将耐磨效果考虑在内,为此皮瓣移植作用巨大。修复组织缺损近年来逐渐应用游离穿支皮瓣技术,不仅避免过于损伤供区,而且将皮瓣受区外观改善,与逐渐提升的美学要求相符,无需开展二次整形［1］。为探讨穿支皮瓣对足踝部软组织缺损的修复作用,现将32例患者纳入本研究,分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取足踝外科整形科2014年7月～2015年7月收治的32足踝部软组织缺损例患者,男26例,女6例；年龄5～56岁,平均年龄(27.4±9.5)岁；20例为车祸致伤,12例为机器碾压。开放性损伤先清创并利用VSD技术覆盖,再行皮瓣移植。

1.2 方法

1.2.1 游离股前外侧穿支皮瓣法 19例患者采用此方法。术前使用彩超将大腿前外侧血管穿支位置定位,皮瓣设计与切取中心为髌骨外缘与髂前上棘连线中点。顺着皮瓣内缘将皮肤全层切开,将皮瓣外掀,找到股外侧肌与股直肌间隔后行钝性分离并牵开,找到血管降支主干,首选第1、2肌皮支。经皮瓣切开抵达阔筋膜,将皮瓣掀起,依据定位标志将皮肤穿支找出。逆行顺着粗大皮支穿出点将肌肉中血管部分游离,双向会师法将股外侧肌内肌皮穿支走行解剖出,将血管周边肌肉组织去除,不带肌袖。将肌皮穿支完全游离至起点,而后将主干血管在肌间隔内游离,于远端将血管结扎。将皮瓣切开,经由肌皮支血管连接于降支主干。合适平面将降支主干血管蒂切断,将股神经股外侧肌支保留。吻合血管向受区移植皮瓣,直接缝合供区。

1.2.2 游离隐动脉穿支皮瓣 13例患者采用此方法。皮瓣设计轴为下肢内侧纵轴线,皮瓣轴心线为膝关节内侧正中轴线。作皮瓣近侧切口,将股动脉、收肌管找出,向内牵拉缝匠肌,将膝降动脉或隐神经及动脉找出。作切口于皮瓣前缘,分离于深筋膜下。顺着血管神经束解剖至外侧,注重保护膝关节皮面至皮肤皮支血管,该处穿支走行多在缝匠肌止点周边,为保护穿支,若有必要可将缝匠肌切断。作切口于皮瓣远侧,深筋膜下将皮瓣掀起,将皮下大隐静脉及皮瓣远端隐神经、静脉结扎切断,依据设计线将皮瓣前后缘切开,完全掀起皮瓣,蒂为大隐静脉、隐动静脉及隐神经。受区缝合游离皮瓣,将神经及血管吻合。0号可吸收线缝补缝匠肌,直接缝合膝关节处皮瓣宽度在4cm以内者,若超过4cm则全厚皮片植皮支具行外固定处理。术后3个月依据英国医学研究会(BMRC)感觉功能评定标准随访,为S0～S4级,

2 结果

本组32例患者中31例皮瓣Ⅰ期愈合,1例经股前外动脉穿支皮瓣后因皮瓣远端表皮坏死,换药后愈合。经股前外侧穿支皮瓣修复足背13例为S3～S4级,恢复一定保护性感觉功能；1例为S2级及S2+级,5例S1级,达S2级及以上为73.7%(14/19)；隐动脉穿支皮瓣修复足底因隐神经吻合于受区感觉神经,13例恢复超过S3+,温度觉与辨别觉均恢复优良,隐动脉穿支皮瓣达100.0%。

3 讨论

穿支皮瓣即供血皮瓣选择管径细小的皮肤穿支血管,从深筋膜穿过后口径≥0.5 mm。相较于传统皮瓣,穿支皮瓣大幅度减少对供区上盖,因仅取供区源动脉皮肤及穿支血管,将供区深筋膜、肌肉保留,且穿支皮瓣自身无深筋膜,厚度明显减小,相应地可将切取皮瓣面积减小,无皮瓣面积比受区大20%的要求［2］；且在设计皮瓣时灵活性更高,穿支皮瓣选取在血管皮肤穿支处即可,亦可按需支配切取组织；外观更加美观,穿支皮瓣无深筋膜与肌肉,可结合穿支血管走行切取皮瓣后再修薄,避免受区皮瓣臃肿。其缺点在于难以穿支定位与操作,若定位不准会偏离切口,致使损伤；且从肌肉中将穿支动脉分离出解剖技术需精巧与精确,损伤穿支血管后会导致血管栓塞或痉挛,难以存活。

本组主要选择股前外侧穿支皮瓣与隐动脉穿支皮瓣游离修复法,前者要点在于直接寻找皮肤穿支于阔筋膜与肌肉间,结合穿支情况应用皮瓣。该皮瓣需切取较多,对大创面予以修复,切取皮瓣后不会过多影响供区,亦可结合实际制定感觉皮瓣,比如股外侧神经吻合于受区皮神经,恢复感觉功能。但股外侧皮神经无恒定走行,无法确保神经在皮瓣全长分布,可用在踝部或足背等感觉功能要求不高处［3］。后者为复合组织瓣,主干解剖位置恒定,且有较长血管蒂,容易切取,无需找寻穿支；皮瓣有优良血供,无需二次手术或修薄,感觉神经恒定支配,在足底软组织修复中适用；供区隐蔽,创面效果好,无膝关节功能障碍现象；静脉双重回流,危象少；无需牺牲肢体主要血管,但还是将供区皮肤感觉与静脉回流破坏,无法大面积切取皮瓣,且有较大的副损伤,本组1例为保护血管将缝匠肌切断。本组恢复S2级及以上经股前外侧穿支皮瓣达73.7%,隐动脉穿支皮瓣达100.0%。

综上所述,足踝部软组织缺损可采用游离隐动脉或股前外侧穿支皮瓣修复法,效果优良,值得推广。

［1］何剑锋.股前外侧游离穿支皮瓣修复足踝部软组织缺损的临床观察.临床和实验医学杂志,2013,12(15):1219-1220.

［2］胡稷杰,金丹,赵辉,等.游离穿支皮瓣修复足踝部软组织缺损的临床效果.中国骨与关节外科,2012,5(4):348-351.

［3］胡稷杰,任高宏,王钢,等.游离股前外侧穿支皮瓣或隐动脉穿支皮瓣修复足踝部软组织缺损.中华显微外科杂志,2012,35(6):453-456.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.14.067

2016-04-01］

110024 沈阳医学院附属中心医院足踝外科