肥厚型心肌病诊治进展

裴　雯，董耀荣

肥厚型心肌病诊治进展

裴雯1，董耀荣2

1.上海市闸北区中医医院(上海 200072)，E-mail：pipi6050@hotmail.com 2.上海市中医医院

摘要：肥厚型心肌病(HCM)是以心肌非对称性肥厚，心室腔变小为特征，以左心室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降为基本病态的心肌病。HCM是青年及运动员猝死的首要原因，而猝死常为首发表现，因而诊治较为困难。本研究针对此病的中西医诊治进展进行论述如下。

关键词：肥厚型心肌病；基因；病理；心悸；胸痹

肥厚型心肌病(hypeitrophic cardiomyopathy，HCM)是以不能解释的、无心室腔扩张的左室肥厚为特点，且无其他导致心室肥厚的心脏疾病或系统性疾病证据，或基因型阳性但临床无明显心肌肥厚表现的疾病。国外流行病学研究显示，人群发病率为0.2%，年病死率达3%～5%[1]，但随着生活节奏的变化，环境的改变，该病出现发病率增高的趋势。

1基因研究

目前，已经发现的HCM致病基因大约有20个，包含了450余种突变[2]。由于大部分突变与肌节蛋白有关，故HCM被公认为是一种由编码与肌节蛋白有关的基因突变所致的常染色体显性遗传病。其最主要的基因突变包括以下三种[3]：心脏肌球蛋白重链基因(β-cardiac myosin heavy chain，MYH7)，该类突变病人发病年龄和死亡年龄均较早，猝死发生率高；肌球蛋白结合蛋白C基因(myosin binding protein C，MYBPC3)，该类基因突变引起的HCM发病较晚，程度较轻，预后较好，多数为中年或晚年发病；心肌肌钙蛋白T基因(troponin t type 2，TNNT2)，该类基因突变多见于青年时期起病，但危险性高。

但是即使相同的致病基因，节变点也相同，但病人仍可有截然不同的临床表现及预后[4]。亦即，HCM有其促进因素：研究表明，修饰基因影响病人患病表体表达，而与HCM有关的修饰基因包括了血管紧张素Ⅰ转化酶、血管紧张素Ⅱ-Ⅰ型受体等[4]。因此，有学者提出，诱发基因突变的重要背景是神经内分泌的失常[5]。

2病理表现

HCM主要的病理变化为左室心肌肥厚，室腔变窄。显微镜下可见心肌纤维粗大、交错排列。由于室间隔增厚、心肌细胞对儿茶酚胺的反应性增强，引起室肌高动力收缩，产生负压效应，形成左室流出道收缩期压力阶差，而压力阶差又可引起室壁张力增高、心肌耗氧量增加，导致心肌缺血坏死和纤维化，成为恶性循环。其次，由于心肌纤维蛋白异常增生、室壁僵硬度增加，使心肌舒张功能下降，充盈受损。心肌结构紊乱可能是猝死的重要原因，对猝死病人的尸检显示[6]，左室壁心肌纤维明显粗大和走行方向紊乱，短而粗的心肌纤维互相垂直或斜向连接或呈旋涡状或缠绕呈簇状排列，甚至在纵行肌束之间常突然有横行肌纤维插入。紊乱的心肌细胞导致心肌收缩能力降低，当心负荷突然增加时，心脏可能突然发生心功能不全，发生猝死。因此，TNNT2突变病人，虽然心肌肥厚及纤维化程度较轻，但是由于心肌细胞排列紊乱严重，故而死亡风险较高。

3诊断

3．1临床表现

3．1．1呼吸困难是最常见的表现，大多数病人在活动后出现，可能由于心室舒张末期压力和顺应性降低，肺静脉压升高所致。

3．1．2胸痛多发生在劳累后，对硝酸甘油反应不佳，可与心肌梗死相鉴别，可能与心肌需氧量增加而冠状动脉供血不足有关。

3．1．3晕厥许多病人常以晕厥为唯一表现，可能与心律失常有关，对该类病人需强烈考虑本病。

3．1．4猝死心脏性猝死为HCM的首发临床表现。老年病人表现在左室肥厚较重、范围较大，而在青少年病人表现在心肌细胞结构紊乱严重。

3．2体征心尖区内侧或胸骨左缘中下段闻及粗糙的收缩期吹风样杂音，其心脏杂音特点为：增加心肌收缩力或减轻心脏负荷可使杂音增强；反之则杂音减弱。

3．3检查心电图：表现为左心室肥大，ST-T改变，常有以V3/V4为中心的巨大倒置T波。超声心动图：室间隔增厚≥15 mm，舒张期室间隔厚度与后室比≥1.5。

4西医治疗

4．1内科治疗事实上，治疗本病的西医手段相当缺乏，β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂是两种最为传统、常见的治疗手段。实验表明[7]，心肌肥厚程度(全心重量、左心室重量)与左心室组织中去甲肾上腺素含量呈显著负相关性。而β受体阻滞剂作为神经内分泌抑制剂，具有负性肌力以及对交感神经系统和儿茶酚胺的抑制作用，是治疗肥厚性心肌病的一线药物。Lim等[8]用氯沙坦处理cTnT-Q92转基因小鼠以阻断血管紧张素Ⅱ，发现氯沙坦可以逆转间质性纤维化，从而逆转HCM的表型，这为临床上HCM的药物治疗提供了新思路。

4．2外科治疗对于用药无效的病人，则需采取手术治疗，手术的指征也相当严苛。因为药物和起搏器的治疗均不能从根本上减轻或消除导致肥厚梗阻的心肌，不能改善病人的症状，故而早期使用外科手术切除肥厚梗阻部分的心肌，但创伤较大。

近期使用较多的手术是经皮经腔间隔心肌化学消融术(PTSMA)，能明显改善病人胸痛、呼吸困难的症状，但是，研究表明[9]，其术后所致室内传导阻滞的发生率较大(50%)，其中33%为永久性。

5中医治疗

中医对于肥厚性心肌病论述甚少，根据其主要症状及表现属于中医学“胸痹”“喘证”“心悸”范畴。周冬[10]认为本病病位在心，与肺、脾、肾等脏器密切相关，并使用柴枳逐瘀汤联合西药治疗气血痹阻型肥厚性心肌病，能够显著降低脑钠尿肽(BNP)、左室舒张末期压，以及改善心功能分级。有研究使用益心舒胶囊联合富马酸比索洛尔对单纯使用富马酸比索洛尔组进行对照研究，发现其在临床症状及心电图表现上优于对照组[11]。但这些研究均未对心超方面的指标进行比较，缺乏说服力。

6展望

HCM是一种先天禀赋不足的疾病，虽然其预后相对良好，但随着病程的进展，会伴发左心室扩张、心力衰竭、心律失常等，严重影响了病人的生存质量，尤其HCM以猝死多见。西医缺乏相对有效的治疗，而中医对其认识相对缺乏。虽然该病是基因遗传疾病，但神经内分泌的改变是发病的关键。交感神经的兴奋性增加，导致儿茶酚胺活性增强，心肌细胞对儿茶酚胺的反应性增强是HCM重要的发病因素。HCM病人神经内分泌的失常即中医所说的阴平阳秘被打破。《素问·阴阳应象大论》曰：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”。心阴是心气之推动、心阳之温煦功能的物质基础，其以阳气为用，借助心之阳气推动和调控心脏的搏动和血脉的节律性舒缩，推动血液循环不息周流全身。肥厚性心肌病病人，其组织学特征为心肌细胞肥大，形态特异，排列紊乱，即心体受到了损伤，从而影响了心脏的功能。心体阴而用阳，因此，肥厚性心肌病的病人其心阴受损是关键。西医对该病的治疗策略主要是抑制交感神经兴奋性，减慢心率，降低左心室收缩力和室壁张力。而目前许多的中药有类似作用。吴美平等[12]实验研究养阴药玉竹的药用价值，认为其有明显的负性肌力和负性频率作用，可以减慢心率，降低心肌耗氧量。陈长勋等[13]研究认为，寒凉药性有利于抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的过度激活。这些研究，都为治疗肥厚性心肌病奠定了基础。

在西医治疗相对缺乏的基础上，中医可以在改善病人症状的同时，研究进一步阻断或逆转心肌肥厚，降低猝死的发生，改善病人的生存质量。

参考文献：

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(本文编辑王雅洁)

中图分类号：R542.2R256.2

文献标识码：A

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.10.018

文章编号：1672-1349(2016)10-1112-03

(收稿日期：2015-04-07)