鼻内镜下泪囊鼻腔开窗术13例的护理

陈俊 舒苏凤

鼻内镜下泪囊鼻腔开窗术13例的护理

陈俊 舒苏凤

慢性泪囊炎是眼科常见病，多见于农村成年女性，传统的鼻外入路手术治疗失败率达3%～15%，并具有一定的局限性，临床疗效有限[1-2]。鼻内镜下泪囊鼻腔开窗术具有损伤小、出血少、成功率高、并发症少等优势，已成为手术治疗泪道疾病的趋势[3-4]。我院眼科2012年12月至2014年1月共行鼻内镜下泪囊鼻腔开窗术13例，术后疗效良好，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组13例患者中男3例（3眼），女10例（10眼）；年龄26～52岁，平均38岁；病程1～5年。曾有外院鼻外入路鼻腔泪囊吻合术失败病史4例，合并中鼻甲肥大、鼻息肉各1例。本组患者均有溢泪，挤压泪囊区有黏液脓性液自泪小点溢出，泪道冲洗不通畅，下泪小点注入冲洗液，上泪小点流出大量黏液脓性分泌物。患者术前均行泪道造影以明确泪道阻塞部位及泪囊的大小、位置。

1.2 手术方法 有鼻部疾病者先行鼻部相关手术以确保不影响术中手术野的操作及术后通气。患者全身麻醉或局部麻醉后取平卧位，弧形切开鼻腔外侧壁钩突前端黏膜处骨膜，基底向后，用显微电钻磨除泪管及泪囊底部骨壁，形成1cm×1cm骨窗，暴露泪囊黏膜；然后行泪道探通，纵形切开泪囊黏膜，找到泪道探针，将泪囊黏膜与鼻黏膜贴近，用1号线缝合1～2针；用庆大霉素、地塞米松注射液冲洗泪道，确认吻合口通畅，对于小的骨窗置入直径0.5cm的硅胶管，术腔用凡士林纱条或碘纺纱条填塞；术后给予静脉应用抗生素，抗生素滴眼液局部滴眼，布地奈德滴鼻剂及呋麻滴鼻剂滴鼻。

1.3 疗效评判标准[5]（1）治愈：中鼻甲前端鼻腔外侧壁鼻腔造孔形成、上皮化，流泪、流脓症状消失，冲洗泪道通畅；（2）好转：中鼻甲前端鼻腔外侧壁泪囊造孔形成、上皮化，症状减轻，冲洗泪道通畅或加压后通畅；（3）无效：症状无缓解，冲洗泪道不通或加压后仍不通，造瘘孔闭锁。

1.4 结果 术后第4天患者打喷嚏时硅胶管不慎脱出1例，重新置管后恢复正常；短暂性鼻腔少量出血4例、眶周瘀血1例，未予特殊处理，数日后自行消退。随访3个月，治愈12例（92.3%），无效1例（7.6%）。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 本术式为我院新开展手术，患者了解较少，在向患者宣教时应详细介绍鼻内镜手术的优点、手术过程及安全性，使其对手术有一定认识，消除不良情绪以积极的心态配合治疗。

2.1.2 泪道准备 术前3d抗生素滴眼液滴眼，滴眼前用手指按压泪囊区，排空泪囊内分泌物后再滴，使药液充分接触泪囊黏膜。冲洗泪道1次/d以确定阻塞部位，清除泪道内分泌物，冲洗泪道时动作轻柔，切勿强行用力，避免损伤泪道黏膜。进行泪囊造影明确泪囊的大小和形态，检查泪道及其周围有无压迫和占位病变。

2.1.3 鼻腔准备 为收敛鼻腔黏膜，减轻局部充血水肿，术前3d用呋麻滴鼻剂滴鼻，滴鼻时将患者头部后仰，悬于床沿，使药液充分接触鼻腔黏膜。术前1d清洁双侧鼻腔；指导患者练习张口呼吸，以适应术后鼻腔填塞情况，并预防感冒；术前1d剪鼻毛，以避免鼻毛妨碍手术及污染手术器械，剪鼻毛时避免拉拽鼻毛或扎伤鼻黏膜。

2.2 术后护理

2.2.1 体位护理 全身麻醉患者术后取去枕平卧头侧位，6h后血压平稳改半卧位，局部麻醉患者术后即取半卧位，便于局部引流,避免过多活动，以预防或减少术后出血。

2.2.2 泪道护理 留置硅胶管患者需待鼻腔骨窗口周围上皮化后再拔除[6]，通常需3个月时间，患者常有轻微异物感，眼球转向鼻侧时异物感更明显，本组留置硅胶管患者3例，向患者做好解释，嘱其不要牵拉硅胶管以免脱落，一般在3～5d后患者即能适应。给予抗生素滴眼液滴眼，滴患眼时面部稍偏健侧，有利于药液聚集在患眼内眦部，从而被虹吸入泪道，增强伤口局部药物浓度。术后第2天将鼻腔纱条取出，行泪道冲洗1次/d，1周后1次/2～3d，连续3～4周，以防止泪道被血凝块阻塞并及时消除泪囊炎症。冲洗时顺着泪道方向或沿着硅胶管缓慢进针，达到骨壁后稍退出，轻轻推注液体；若进针困难或遇有阻力不可强行推进，可退出后改变方向再重新进针；冲洗时注意观察有无分泌物及其性质和数量，注意动作轻柔。本组患者泪道冲洗均通畅。

2.2.3 鼻腔护理 保持鼻腔内窗口的通畅是保证手术疗效的关键[6]。给予布地奈德及呋麻滴鼻剂滴鼻以防止鼻腔黏膜感染、水肿及瘢痕形成。常规鼻腔换药，及时在鼻内镜下清除鼻腔骨窗口周围血痂及肉芽组织使泪囊鼻腔吻合口通畅。嘱患者避免进食刺激性强的食品，注意保暖，避免鼻腔黏膜充血水肿。

2.2.4 并发症的观察与护理

2.2.4.1 鼻出血 术后24h内行面颊部冷敷以减少出血及疼痛，遵医嘱给予呋麻液滴鼻以收缩鼻腔黏膜血管。嘱患者勿用手挖鼻腔和用力擤鼻，以免加重鼻腔内出血，注意观察出血量、色及性状，若患者鼻腔、口腔渗血量多，渗出液为血性分泌物，色鲜红，说明患者发生了伤口活动性出血，要及时通知医生给予处理。本组患者术后第3天鼻腔出现少许血丝4例，未予特殊处理自愈。

2.2.4.2 眶周瘀血 主要是术中眶纸样板损伤引起的，轻者表现为眶周皮肤如涂脂样稍发红发暗，重者瘀斑如“熊猫眼”[7]。给予冷敷，48h后给予热敷；观察患者有无眼睑肿胀、眼球突出胀痛、复视、视力减退甚至一过性的失明，以了解患者有无眼内压增高、眶内血肿、视神经损伤等，若发生眶内出血，应立即行加压包扎处理。本组患者出现眶周瘀血1例经以上处理后消退。

2.2.5 出院宣教 向患者和家属讲明出院后随访的重要性[8]，术后1周、1个月、3个月、6个月、1年按时复诊,在内镜下彻底清理鼻腔血凝块、分泌物和结痂等，冲洗泪道，避免泪道再次堵塞；新泪道稳定时间是3～6个月，因此泪道置管需维持3个月时间，嘱患者注意保护泪道置管，洗脸时勿用力擦洗，不可牵拉缝线，若置管脱落立即到医院就诊。

3 小结

综上所述，鼻内镜下泪囊开窗术的护理重点是术前做好心理护理、泪道及鼻腔准备，术后做好体位护理、泪道、鼻腔护理及并发症的观察和护理。

[1]胡文学,郭海科,黄小花,等.慢性泪囊炎患者早期临床观察[J].中国实用眼科杂志,2014,32(2):154-157.

[2]Khan M K H,Hossain M A,Hossain M J,et al.Comparative study of externaland endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy for the treatment of chronic dacryocystitis[J].J Armed Forces Med CollBanglad,2012,7(2):15-17.

[3]刘衍波,林雯,王秋瑜,等.鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术38例临床效果分析[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2013,27(6):61-62.

[4]周兵,韩德民,黄谦,等.鼻内镜鼻腔泪囊造孔术远期疗效随访[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,43(1):13-17.

[5]韩德民.鼻内窥镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:154.

[6]刘秉基.鼻内镜下鼻腔泪囊开窗术治疗慢性泪囊炎的临床体会[J].中国实用医药,2011,6(9):104.

[7]严瑞珍,张小伯.功能性内镜鼻窦手术并发症的临床分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2003,17(8):456．

[8]李晓华,曹岐新.鼻内镜下鼻腔泪囊造孔支架术治疗慢性泪囊炎围手术期护理[J].护士进修杂志,2013,28(24):2252-2253.

2015-11-09）

（本文编辑：李媚）

321000 金华市中心医院眼科

陈俊，E-mail：jhyycj@163.com