PCI抗血小板治疗之并发症出血的观察与护理

王军

PCI抗血小板治疗之并发症出血的观察与护理

王军

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是目前治疗冠心病的主要方法之一, 接受PCI治疗的患者属于血栓高危人群, 因此PCI围手术期抗血小板治疗决定着PCI的即刻疗效, 也与远期疗效密切相关。同时,抗血小板治疗必然伴随着出血的风险, 出血是PCI术后严重并发症之一, 合理抗血小板治疗的目的是减少血栓形成事件及出血并发症的发生并降低死亡率。关注PCI抗血小板治疗全过程, 临床护士做好病情观察, 以实现PCI获益的最大化。

经皮冠状动脉介入治疗；抗血小板；并发症出血；冠心病

抗血小板治疗贯穿PCI急性期和长期治疗的始终, 目前具有循证依据的抗血小板药物有3类, 即：阿司匹林、二磷酸腺苷受体拮抗剂(如氯吡格雷、替格瑞洛等)、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂(替罗非班)。

1 抗血小板治疗方案

1.1 择期PCI术前抗血小板治疗 建议术前至少提前3～4 d开始口服阿司匹林, 0.3 g/d, 同时口服氯吡格雷75 mg/d。对于术前已长期口服阿司匹林者, 应在PCI前给药100～300 mg；以往未长期口服阿司匹林者, 应在术前提前至少2 h(最好提前24 h)口服300～500 mg负荷剂量；对于高出血风险者可在支架术后初始阶段给予75～100 mg/d低剂量阿司匹林治疗。

1.2 限期PCI术前抗血小板治疗 如果术前未服用过二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂, 预定介入治疗在6 h后进行, 可口服负荷剂量氯吡格雷300 mg；如果预定介入治疗将在6 h以内进行, 建议术前至少2 h负荷剂量氯吡格雷600 mg或术前替格瑞洛180 mg。

1.3 PCI术后抗血小板治疗 临床推荐：所有患者如无禁忌证, PCI术后应联合使用阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂。

1.3.1 对于无阿司匹林过敏或高出血风险患者, 应长期口服阿司匹林75～100 mg/d。

1.3.2 对于植入金属裸支架(BMS)的患者术后应予以阿司匹林联用氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛60～90 mg, 2次/d, 双联抗血小板治疗至少1个月, 最好12个月。如患者出血风险增高, 最少应用2周。

1.3.3 对于植入药物洗脱支架(DES)的患者, 如无出血风险, PCI术后双联抗血小板治疗至少12个月, 如高出血风险, 至少6个月。

1.3.4 如果患者对阿司匹林不耐受(如严重的胃肠反应或过敏), 可单纯口服氯吡格雷, 但建议最初1个月剂量应加倍,也可考虑氯吡格雷联合西洛他唑［1］。

1.4 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂使用

1.4.1 患有不稳定性心绞痛/非ST段抬高性心肌梗死行PCI的患者, 如未服用氯吡格雷, 应给予一种血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂, 在实施诊断性心血管造影术前或PCI术前即刻给药均可［2］。

1.4.2 患有不稳定性心绞痛/非ST段抬高性心肌梗死行PCI的患者, 如已服用氯吡格雷, 可同时给予一种血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。

1.4.3 患有ST段抬高性心肌梗死行PCI 的患者, 可尽早给予一种血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。

1.4.4 接受择期PCI并植入支架的高危患者或高危病变(如ACS、近期心梗、桥血管狭窄、慢性闭塞性病变及可见到血栓的病变等)可应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂, 但应充分权衡出血的风险与获益。

2 出血的预防措施

2.1 出血风险评估, 正确识别出血的高危患者。

2.2 优化抗血小板治疗：对于出血风险高而缺血风险低的患者, 适当缩短双联抗血小板治疗的疗程。

2.3 优化抗凝治疗：合理选择抗凝药物, 严格掌握给药剂量和给药途径。

2.4 抗栓治疗的监测：监测血小板功能, 及时识别特定部位出血临床表现, 采取预防措施［3］。

2.5 采取正确压迫止血方法。

3 出血的观察与护理

3.1 穿刺点出血的观察与护理 密切观察穿刺部位有无渗血及皮下血肿、双侧肢体皮肤张力、动脉搏动情况及术后杂音情况有助于及时发现并发症。对于局部血肿及淤血者, 出血后可用50%硫酸镁热敷或理疗, 以促进血肿及淤血的消散和吸收。

3.2 非穿刺部位出血的观察与护理

3.2.1 合理调整饮食：PCI术后合并消化道出血者, 出血时禁食水, 出血停止后给与清淡、易消化、无刺激性、营养丰富的温凉流质, 少量多餐。

3.2.2 做好心理护理, 安慰患者, 消除其紧张情绪, 保持病室安静舒适, 保证患者休息。

3.2.3 完善辅助检查, 尽快明确诊断, CT 扫描是诊断脑出血和腹膜后血肿最有效最迅速的方法, 根据患者的全身状况进行内镜检查有助于明确消化道出血的病因和指导治疗［4］。

3.2.4 密切观察病情变化, 监测生命体征, 观察患者意识、瞳孔、肢体活动情况;每天评估患者出血状态。

3.2.5 积极配合医生进行治疗。①检查血小板计数、查血红蛋白、凝血功能等；②消化道出血者给予PPI治疗, 保护胃黏膜；③颅内出血者给予脱水降颅压、调控血压、防止继续出血等治疗；④心包出血者, 即刻配合医生行心包穿刺,做好引流管护理。

3.2.6 PCI的患者接受抗血栓治疗时, 护士应对患者进行健康教育宣教。

4 小结

出血并发症导致临床预后不良为复杂的多因素作用结果。对于出血风险进行正确地评估是采取措施预防出血的前提, 选择合理的抗血小板治疗及对抗血小板治疗效果的监测是降低出血风险的基石, 密切观察病情变化, 对出血并发症采取积极的补救措施, 以降低出血并发症的危害, 提高PCI患者生存率［5］。

［1］匡洪梅, 王永梅.对行PCI术后抗凝抗血小板治疗致消化道出血患者的护理.求医问药:学术版, 2013, 11(2):157-158.

［2］陈梅.PCI术后双重抗血小板治疗并发上消化道出血的原因及护理对策.包头医学院学报, 2013, 29(1):83-84.

［3］龚亚君.冠心病患者急诊PCI护理安全管理的探讨.中外女性健康研究, 2015(5):155.

［4］杨翠.急性心肌梗死患者行急诊PCI护理.心血管病防治知识:学术版, 2013(10):66-67.

［5］肖爱萍.应用替罗非班对急性心肌梗死PCI护理观察体会.中国现代医生, 2010, 48(12):56-57.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.15.157

2016-05-18］

110000 大连市普兰店区中心医院心血管内一科