两种清宫方法治疗稽留流产临床分析

丁太峰 王继红 李富琴

两种清宫方法治疗稽留流产临床分析

丁太峰 王继红 李富琴

目的观察两种清宫方法治疗稽留流产的疗效。方法208例稽留流产患者, 根据清宫方法不同将患者分为A、B两组, 每组104例。行清宫术前对所有患者进行如下预处理：口服戊酸雌二醇片3 mg, 3次/d, 共3 d；1 d后口服米非司酮片50 mg, 2次/d, 共2 d。A、B组均于第4天早晨7:00口服400 μg米索前列醇片, A组患者在预处理2 h后B超监护下行清宫手术。B组患者在预处理2 h后行宫腔镜直视下清宫术。对A、B组患者的手术时间、术中出血量、术后阴道流血时间、再次清宫例数、宫腔镜随访术后宫腔妊娠物残留、宫腔及宫颈管粘连及经量改变例数进行对比。结果A组宫腔残留1例, 宫腔及宫颈管粘连5例, 经量改变12例；B组宫腔残留0例, 宫腔及宫颈管粘连0例, 经量改变1例, 两组患者宫腔及宫颈管粘连、经量改变对比差异有统计学意义(P＜0.05)；两组手术时间、术中出血量、术后出血时间对比差异无统计学意义(P＞0.05)。结论宫腔镜直视下清宫较B超监护下清宫治疗稽留流产能有效预防清宫不全及术后宫腔粘连的发生。

清宫术；B超监护；宫腔镜；疗效

胚胎或已死胎儿未自然排除滞留在宫腔内者为稽留流产(missed abortion), 稽留流产是特殊的流产类型。由于妊娠组织计划造成的与子宫壁的粘连紧密, 因此给刮宫带来一定的困难。在清宫术中会加大大出血、术后宫腔残留和粘连的风险［1］。本文采用戊酸雌二醇、米非司酮和米索前列醇联用的方法,对稽留流产者进行术前预处理, 并应用B超监护下清宫手术、宫腔镜直视下清宫手术两种方法治疗稽留流产, 效果较满意,现做如下分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年6月～2015年6月本院妇科住院收录的208例稽留流产患者进行回顾性研究。根据《妇产科学》［1］中的标准可知患者均为稽留流产, 且患者实际子宫大小＜12孕周。所有患者在手术前的血常规、凝血功能、肝肾功能均无异常情况, 且对相关的口服药物无禁忌证及过敏史。根据清宫方法不同将患者分为A、B两组, 每组104例。1.2 方法

1.2.1 预处理 所有患者清宫术前均给予预处理：口服3 mg戊酸雌二醇片3次/d, 共3 d；1 d后口服米非司酮片50 mg , 2次/d, 共2 d；第4日早晨7:00口服400 μg米索前列醇片。2 h后行清宫手术。

1.2.2 A组 行B超监护下清宫手术。患者取截石位, 耻骨联合上缘放置探头, 使宫腔及内容物可显示清晰。必要时向膀胱灌注0.9%氯化钠溶液直至显影满意。常规麻醉、消毒、铺巾, B超监护下刮匙或负压吸头抵达胚囊, 刮宫、吸腔内的妊娠物。整个术中要求不断移动探头, 进行扫察, 对子宫进行横向、纵向、斜切面等多方位检查, 避免出现正常子宫组织的损伤和漏吸等现象的发生。B超监护宫内胚胎组织清除完全, 宫内膜呈线形回声, 未有宫内明显出血现象, 手术操作者手感粗糙后可以结束手术。

1.2.3 B组 行宫腔镜直视下清宫手术。本研究为德国进口宫腔镜, 膨宫介质为生理盐水, 5 mm镜外鞘, 膨宫压力18～25 kPa, 流速为250～300 ml/min。排空膀胱, 取患者膀胱截石位, 手术常规麻醉、消毒、铺单, 子宫镜下进行子宫全部位检测, 依次对子宫底和子宫壁、子宫角及输卵管开口,子宫颈内口和子宫颈管进行检查, 准确进行定位, 之后采用钳刮或电吸方法进行清除。清除完毕, 再次于宫腔内置镜,检测子宫特别是两侧宫角及宫底部是否彻底清除。

1.3 观察指标 分别对两组患者手术时间、术中出血量、术后阴道流血时间、再次清宫例数、宫腔镜随访术后宫腔妊娠物残留、宫腔及宫颈管粘连及经量改变例数的情况进行记录。所有患者于术后第一次月经来潮干净3～7 d(月经未来潮者术后30 d)行宫腔镜检查, 了解有无宫腔残留、宫腔及宫颈管粘连；同时了解其有无经量改变。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量和术后流血时间对比 两组患者手术时间、术中出血量、术后出血时间对比差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量和术后流血时间对比(±s)

表1 两组手术时间、术中出血量和术后流血时间对比(±s)

注：与A组比较,aP＞0.05

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(ml) 术后流血时间(d) A组 104 5.5±2.1 12.7±2.3 7.0±2.5 B组 104 5.8±1.2a 12.3±2.4a 6.5±1.5at 1.26 1.23 1.75 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 两组宫腔残留、宫腔及宫颈管粘连、经量改变对比 A组宫腔残留1例, 宫腔及宫颈管粘连5例, 经量改变12例；B组分别为0、0、1例, 两组上述指标对比差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组宫腔残留、宫腔及宫颈管粘连、经量改变对比(n)

3 讨论

引起稽留流产的原因可能有母体内分泌失调、染色体异常、女性生殖系统畸形、感染因素、免疫因素等, 具有十分复杂的病因［2］。近年稽留流产的发病率逐年上升, 需得到各方面的重视［3］。处理稽留流产的相对难度较高, 原因是已死亡的胚胎组织长时间滞留在宫腔内, 很有可能机化或粘连子宫壁, 严重时会出现凝血功能障碍, 进而发生子宫大出血,甚至引起弥散性血管内凝血 (DIC)［4］。

治疗稽留流产的主要方法是清宫术。即盲视下经验性对宫腔进行全面搔刮, 仅凭手感和经验盲视操作。这种传统的清宫术很难做到一次性彻底清宫, 常常需要于5～7 d后再次刮宫。而过度清宫、多次清宫会对患者造成宫腔粘连、月经减少等损伤, 甚至造成不孕。有医师应用戊酸雌二醇、米非司酮和米索前列醇联用, 对稽留流产清宫术进行的预处理,效果良好［5,6］, 经过预处理后宫内的机化组织得到软化、松动、更易被清除, 但也很难完全避免再次清宫。近年来, 唐平［7］、王慧清［8］在B超监护下进行稽留流产清宫术取得了满意效果。B超监护具有直接、完全观察到稽留组织的形态、大小、部位的优势, 在B超声的监护下, 术者可准确的定位孕囊, 对盲目操作引起的术中大出血和子宫穿孔问题得到控制,清除稽留组织较完全, 降低了二次清宫的发生率。但是B超监护下清宫仍有其局限性：如清宫时, B超提示子宫内已清空, 感觉到变粗糙子宫壁并在吸瓶内发现血性泡沫, 方可结束手术。一部分患者术后仍会出现宫腔及宫颈管粘连和经量改变等远期并发症, 这与术中过度搔刮宫壁应有关系。宫腔镜技术的开展, 使传统妇科疾病的诊断和治疗的格局发生了改变。宫腔镜可全方位了解宫腔形态和宫内病变情况, 做到定位准确, 可有效避免妊娠物着床以外的子宫内膜的损伤。Goldenherg［9］等认为, 宫腔镜下行清宫术可直观、准确定位、具有首次高成功率、手术用时短的优点, 与常规清宫或非直视下的刮宫术相比具有决定的优势。

配合药物预处理的宫腔镜下清宫术是目前治疗稽留流产的最佳方案, 且王继红等［10］曾证实其发生术后粘连的几率较低。但宫腔镜费用相对较高, 对于患者经济困难或在没有开展宫腔镜技术的基层医院和偏远地区仍推荐B超监护下清宫术治疗稽留流产。

［1］乐杰.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社, 2007:84-85.

［2］王萍, 李芳, 甘露.稽留流产相关因素分析.中国妇幼健康研究, 2010, 21(5):631-633.

［3］覃花婵.稽留流产发生率增加原因分析.吉林医学, 2014, 35(5): 1952-1953.

［4］翟乃良, 李桂芬.稽留流产并发弥散性血管内凝血16例分析.实用妇产科杂志, 2008, 24(1):60-61.

［5］马淑云, 魏琳.三种不同方法治疗稽留流产的疗效分析.河北医学, 2013, 19(5):644-646.

［6］王红霞, 张泽松, 王巍, 等.补佳乐联合米非司酮、米索前列醇治疗稽留流产150例观察.中国妇幼保健, 2007, 22(25): 3600.

［7］唐平.床边超声在稽留流产清宫术中的应用价值.中国当代医药, 2010, 17(34):102-103.

［8］王慧清.B超引导下稽留流产清宫术与传统清宫术的效果观察比较.中国医药指南, 2015, 13(16):80-81.

［9］Goldenberg M, Schiff E, Achiron R, et a1.Managing residual trophoblastic tissue.Hysteroscopy for directing curettage.J Reprod Med, 1997, 42(1):26-28.

［10］王继红, 丁太峰.宫腔镜在稽留流产清官和随访中的应用.中国基层医药, 2015, 22(2):278-279.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.15.207

2016-03-01］

开封市科技局(项目编号：1403099)

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