45例肺栓塞患者心电图表现分析

吴克颖

45例肺栓塞患者心电图表现分析

吴克颖

目的探讨心电图在肺栓塞(PE)诊断中的作用。方法对45例确诊PE患者的心电图表现进行回顾性分析。结果心电图表现：心动过速15例(33.3%),非特异性ST段、T波改变、右胸导联T波倒置12例(26.7%),SⅠQⅢTⅢ、SⅠQⅢ或QⅢTⅢ型心电图表现11例(24.4%),右束支传导阻滞11例(24.4%),心电图正常10例(22.2%)。治疗与转归：所有入选患者均给予正规药物(支持、溶栓或抗凝治疗)或介入治疗,其中死亡3例(6.7%),症状改善、心电图恢复正常21例(46.7%),其余21例中10例发病起心电图即正常无改变,11例心电图无明显改变。结论PE患者的心电图表现特异性不高,不能仅凭心电图去诊断或排除PE,要充分了解PE的心电图表现及其诊断价值与不足,更好地发挥心电图诊断PE的作用。

肺栓塞；心电图；表现分析

PE为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合征,包括血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等［1］。PE患者的心电图动态演变常为PE诊断提供重要线索,因此了解并掌握PE患者心电图诊断特点、线索及误区十分必要。现就本院近几年来经肺CT血管造影确诊的45例PE患者的临床资料及心电图表现进行回顾性分析,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本次研究选取本院2008年10月～2015年5月诊断为PE的患者45例,其中男26例,女19例,年龄34～79岁。患者临床表现主要包括呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等,均经心电图、超声心动图、肺CT动脉造影、血浆D-二聚体、血气分析、胸部X线平片检查确诊为PE。

1.2分析方法 主要分析患者心电图特殊性表现、动态变化及治疗方法与效果。

2 结果

2.1心电图表现 心动过速(包括窦性心动过速、房性心动过速、心房颤动等)15例(33.3%),非特异性ST段、T波改变、右胸导联T波倒置12例(26.7%),SⅠQⅢTⅢ、SⅠQⅢ或QⅢTⅢ型心电图表现11例(24.4%),右束支传导阻滞(完全性、不完全性或近似完全性右束支传导阻滞图形)11例(24.4%),心电图正常10例(22.2%)。

2.2治疗与转归 所有入选患者均给予正规药物(支持、溶栓或抗凝治疗)或介入治疗,其中死亡3例(6.7%),症状改善、心电图恢复正常21例(46.7%),其余21例中10例发病起心电图即正常无改变,11例心电图无明显改变。

3 讨论

肺血栓栓塞症(PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。PTE为PE最常见类型,通常所称PE即指PTE［1］。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(DVT)。近年来,长途的航空旅行作为PE的危险因素,已经受到越来越多的重视。PE的临床表现多种多样,常见的临床症状包括咳嗽、咳血,呼吸急促或呼吸困难,不同程度的胸痛,烦躁不安、濒死感,甚至晕厥,但均缺乏诊断特异性,导致PE的诊断困难,误诊、漏诊率高。肺动脉造影目前仍是诊断PE的“金指标”,但该检查为有创检查,并且费用较高,临床上常通过无创检查便可明确诊断。如果能及时正确的作出诊断,PE是可以治疗的。通常PE的诊断要比预防和治疗PE更加困难。目前PE的诊断主要根据病史、症状、体征及一些基本实验室检查,尤其是D-二聚体及胸部CT以及静脉超声显像检查,尽管当前在诊断技术方面有了长足进步,但生前发生较大PE的患者中有近半数仅能通过尸检发现［2］。其中心电图是必须检查的重要项目。但是PE时的心电图表现既有线索,也有误区,其改变常呈时线性变化,因此动态比较患者心电图改变,并结合临床表现,可以为PE的诊断提供更多的诊断依据和线索。

在美国,每年有成千上万的患者因为PE而入院,同样,在全世界,每年有数百万的患者受这种疾病的困扰。然而,未经选择的患者的死亡率相当高,达到15%左右［3］。在我国,越来越多的文献数据证明 ,PE的发病率逐年增高,PE也是临床上常见的疾病。虽然近年来采用胸部CT扫描的医学影像学检查以及采用D-二聚体检测对PE的诊断手段产生了革命性的突破,但是,由于临床医生的认知性不强,导致漏诊、误诊并不常见,多数病例没有被正确诊断,漏诊、误诊率通常在70%～80%以上,有的医院由于漏诊、误诊甚至使PE成为了“少见病”。PE通常需要与肺炎、胸膜炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性心肌梗死、主动脉夹层破裂、急性心力衰竭相鉴别。误诊的重要原因之一是将PE心电图诊断为急性冠状动脉综合征或冠心病。PE临床表现各异、多数患者临场表现不典型、特异性不强,诊断困难且预后凶险,住院病死率约15%。尽管如此,只要诊断及时并且配合积极的治疗,大多数PE患者是可以治疗的,但如果由于认识不足导致延误最佳的治疗时机,将对患者预后带来及其不利的影响。有报道PE的诊断90%根据病史、症状、体征(特别是深静脉血栓形成的体征)及基本的实验室检查,如X线胸片、心电图、超声心动图及血浆D-二聚体等,其中心电图是必须检查的重要项目。PE的临床表现各异,主要取决于阻塞肺动脉的大小,受累血管的横截面积、栓塞速度以及神经体液反应情况和血管内皮纤溶功能状态等。相应的心电图所见也多种多样。大致可以分为急性PE、复发性PE和慢性栓塞性肺动脉高压,典型或不典型的心电图改变。急性PE心电图改变的基础是栓子机械性堵塞、神经体液激活(儿茶酚胺、5-羟色胺等)和肺动脉受机械牵拉刺激,导致肺动脉压突然升高,急性右心室扩张甚至右心功能不全,右心室排血量急剧下降,左心室前负荷减少,心室间隔左移,左心室充盈不足,心搏量显著下降,导致血压降低,冠状动脉灌注减少,引发心肌缺血及休克等。典型的PE心电图表现多由急性的肺动脉主干栓塞引起。窦性心动过速是急性PE最常见的心律失常,心率通常在100～130次/min之间,有患者高达140次/min以上,心率＞90次/min对PE的诊断可能就有意义。此外,右心房扩大常引起房性心律失常,特别是心房颤动和心房扑动也常见于急性PE,可同时并发右束支传导阻滞等。新发生的右束支传导阻滞是肺动脉主干完全阻塞的标志［4］。由PE引发的右束支传导阻滞经常是一过性的,通常随血流动力学的改善而消失。另外,急性PE患者心电图ST-T改变与T波倒置相当常见,但其诊断意义是非特异性的。典型的SⅠQⅢTⅢ综合征(其特征是Ⅰ导联出现S波或S波变深,Ⅲ导联出现Q波和T波倒置)是急性PE常见且重要的心电图改变,反映了急性的右心室扩张,但不是确诊性图形,其发生率15%～25%,有的PE患者无典型的SⅠQⅢTⅢ图形,仅有QⅢTⅢ改变,结合病情同样具有诊断价值,也是诊断急性PE的重要线索。此外,PE患者亦可出现ST段的改变和出现肺型P波,急性PE即可出现ST段下降,也可出现ST段抬高,ST段下降程度一般较轻,较明显的下降可出现在前壁、下壁和侧壁各导联,肺型P波的出现常由肺动脉高压、右心负荷过重所引发,一般在溶栓后可逐渐消失。PE患者心电图表现亦可表现为微小的ST段及T波改变,统计结果表明,PE患者的心电图亦可无异常改变,而最有意义的改变是胸前导联V1～V4的T波倒置［5］。此外,急性PE患者的心电图表现与发病的不同阶段相关,呈时序性变化,患者需要多次多时段的进行心电图检查,对检查结果进行动态观察比较,并注意心电图的微小变化。因此,结合临床表现及其他辅助检查结果对PE的诊断更为重要。

总之,心电图对诊断PE既有线索,也有误区,用得恰当对PE的诊断颇有帮助,用得不当容易误诊为其他疾病,特别是冠心病。因此,要充分了解PE的心电图表现及其诊断价值与不足,更好地发挥心电图诊断PE的作用。

［1］胡大一.心血管内科学高级教程.北京:人民军医出版社,2015:427.

［2］Pineda LA,Hathwar VS,Grant BJ.Clinical suspicion of fatal pulmonary embolism.Chest,2001,120(3):791-795.

［3］Goldhaber S.Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER).Lancet,1999,353(9162):1386-1389.

［4］张前.肺栓塞患者临床心电图特征及诊断要点.中国现代药物应用,2011,5(4):76.

［5］Ferrari E,Imbert A,Chevalier T,et al.The ECG in pulmonary embolism: predictive value of negative T waves in precordial leads-80 case reports.Chest,1997,111(3):537-543.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.16.018

2016-07-25］

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