复方丹参滴丸治疗糖尿病视网膜病变Meta分析

朱　涛，戴小华

(安徽中医药大学第一附属医院心内科，安徽 合肥　230031)



复方丹参滴丸治疗糖尿病视网膜病变Meta分析

朱涛，戴小华

(安徽中医药大学第一附属医院心内科，安徽 合肥230031)

[摘要]目的评价复方丹参滴丸治疗糖尿病视网膜病变的疗效及安全性。方法在中国学术期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、万方数据库、维普数据库、Pubmed数据库中，检索2000—2014年复方丹参滴丸治疗糖尿病视网膜病变的随机对照研究文献，对这些研究的基本特征和方法学质量进行评价，采用RevMan 5.0软件对治疗效应(临床综合疗效、视力、视野灰度值、血管瘤数、出血灶面积)进行meta分析。结果共纳入17篇文献，共1 050例患者。Meta分析结果显示，研究组临床综合疗效显著优于对照组(OR值=2.79，95% CI为[1.98,3.92]，P<0.01)，研究组对视力的效应(OR值=3.33，95% CI为[2.02,5.47]，P<0.01；WMD值=0.20，95% CI为[0.14，0.25]，P<0.01)、对视野灰度值的效应(WMD值=-2.33，95% CI为[-2.80，-1.87]，P<0.01)、对血管瘤数量的效应(WMD值=-3.36，95% CI为[-4.09，-2.62]，P<0.01)、对出血灶面积的效应(WMD值=-0.56，95% CI为[-0.79，-0.32]，P<0.01)均优于对照组。结论复方丹参滴丸对糖尿病视网膜病变具有较好疗效，其安全性较高。 2.1文献纳入情况根据检索策略，初步检索出822篇中文文献和0篇英文文献，通过进一步阅读和全文，还剩下40篇文献，依据纳入和排除标准，最终纳入17篇文献，共计1 050例患者。

[关键词]复方丹参滴丸；糖尿病；视网膜病变；Meta分析

复方丹参滴丸由丹参、三七、冰片等药物组成，其中丹参的有效成分为水溶性丹参素，可提高机体抗凝和纤溶活性，抗凝血和抑制血栓形成，抑制血小板合成和释放前列环素类物质，阻断羟自由基的产生，阻止脂质过氧化，是一种有效的氧自由基清除剂[1]。笔者采用Meta分析，对复方丹参滴丸治疗糖尿病视网膜病变的有效性及安全性进行系统评价。

1资料与方法

1.1研究方法检索词为“复方丹参滴丸”“糖尿病”“视网膜病变”，检索2000—2014年间，中国学术期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、万方数据库、维普数据库，Pubmed数据库发表的所有关于复方丹参滴丸治疗糖尿病视网膜病变的临床研究文献。

1.2纳入标准①原始文献必须是在2000—2014年间公开发表的。②研究文献必须是随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)，且治疗组必须突出强调是以复方丹参滴丸为主要干预措施，并有相应的对照组。③各文献研究方法相似，有综合的统计指标，一般资料齐全，具有一定的可比性。④所选研究对象依据公认、权威的糖尿病视网膜病变的诊断标准。

1.3排除标准①无对照试验。②非随机临床对照研究。③病历复习和回顾性研究。④动物实验研究。

1.4文献质量采用Jadad量表评分法[2]，由两位评价者独立地对入选的资料进行质量评分和资料获取。1～2分为低质量研究，3～5分为高质量研究，如有意见分歧，经过讨论最终决定。

1.5统计学方法使用Cochrane协作网免费提供的RevMan 5.0专用软件进行统计分析。采用计数资料的优势比(odds ratio, OR)作为合并统计量，计量资料的加权均数差(weight mean difference, WMD)作为合并统计量，计算其95%可信区间(confidence intervals, CI)，并作森林图[3]。对纳入研究进行异质性检验，当异质性检验显示试验结果无显著性差异时(P>0.10，由于齐性检验的检验效能较低，故通常将检验水准定为α=0.10[4])，选择固定效应模型的Peto法进行分析；当试验结果的异质性有显著性差异时(P<0.10)，选择随机效应模型(D-L法)进行合并分析。通过漏斗图的对称程度判断发表性偏倚的大小[5 -6]，最后对研究结果进行敏感性分析。

2结果

2.2纳入研究资料与方法学质量分析治疗组：服用复方丹参滴丸(天津天士力制药股份有限公司)，每次10粒，每日3次。对照组：服用多贝斯，每次3次，每次1粒(每粒500 mg)；或杞菊地黄丸每次10粒，每日3次；或安慰剂每次0.375 g，每日2次(每片0.125 g，山东齐鲁制药有限公司)；或肌苷片每次0.2 g，每日3次；或复方路丁片每次2粒，每日3次；或维生素C每次0.2 g，每日3次；或维生素B1每次20 mg，每日3次；或维生素E每次0.1 g，每日1次；均为常规用药剂量。在纳入的17篇文献中，均采用随机方法，但均未具体描述随机方法，也未对随机方案进行隐藏，17篇文献均说明了两组基线资料“具有可比性”或“无显著性差异”(P>0.05)。全部文献均未提及盲法字样，没有研究对退出或失访病例进行记录。其中1篇文献有药物不良反应描述。按Jadad评分，这17个研究均为1分，都属于低质量研究。

2.3合并分析

2.3.1复方丹参滴丸对糖尿病视网膜病变的综合临床疗效Meta分析共纳入9个RCT，9个研究具有同质性(P=0.68，I2=0%)，故采用固定效应模型进行合并分析。9个研究的合并OR值为2.79，95% CI为[1.98，3.92]，合并OR值的95% CI上下限均大于1，表明9个研究的合并效应具有统计学意义(P<0.01)。结果表明，复方丹参滴丸能够显著改善糖尿病视网膜病变患者的临床症状，提高临床综合疗效。见图1。

2.3.2复方丹参滴丸对糖尿病视网膜病变患者视力影响的Meta分析共纳入9个RCT，前4个RCT研究具有同质性(P=0.71，I2=0%)，所以进行固定效应模型分析，4篇文献的合并OR值为3.33，95% CI为[2.02，5.47]，OR合并后的95% CI上下限均大于1，表明4项研究的合并效应具有统计学意义(P<0.01)。后5个RCT研究具有异质性(P=0.07，I2=53%)，这与所采用的干预措施、观察方法、疗程有一定的关系，故采用随机效应模型进行合并分析。5个研究的WMD值=0.20，95% CI为[0.14，0.25]，5个研究的合并效应具有统计学意义(P<0.01)。结果表明，复方丹参滴丸能够提高患者视力水平。见图2和图3。

2.3.3复方丹参滴丸对糖尿病视网膜病变患者血管瘤数量影响的Meta分析共纳入6个RCT，各研究之间无异质性(P=0.92，I2=0%)，故选用固定效应模型进行合并分析。6个研究的WMD值=-3.36，95% CI为[-4.09，-2.62]，效应具有统计学意义(P<0.01)。结果表明，复方丹参滴丸能够有效地减少血管瘤数量。见图4。

2.3.4复方丹参滴丸对糖尿病视网膜病变患者视野灰度值影响的Meta分析共纳入3个RCT，各研究之间具有异质性(P<0.01，I2=90%)，这与干预措施、观察方法、疗程有一定的关系，故采用随机效应模型进行合并分析。3个研究的WMD值=-2.33，95% CI为[-2.80，-1.87]，效应具有统计学意义(P<0.01)。结果表明，复方丹参滴丸能够有效降低糖尿病视网膜病变患者的视野灰度值。见图5。

2.3.5复方丹参滴丸对糖尿病视网膜病变患者视网膜出血灶面积影响的Meta分析共纳入6个RCT，6个研究之间具有异质性(P<0.10，I2=83%)，这与干预措施、观察方法、疗程有一定的关系，故采用随机效应模型进行合并分析。6个研究的WMD=-0.56，95% CI为[-0.79，-0.32]，效应具有统计学意义(P<0.01)。结果表明，复方丹参滴丸可显著减少视网膜出血灶面积。见图6。

2.4发表偏倚评估从漏斗图(图7)可以看出，所纳入的文献研究分布较好，基本集中在垂直线两侧，小样本研究结果基本分布在总体效应或大样本研究周围，呈倒漏斗形状，也未见显著的不对称，说明纳入研究偏倚性较小，是可以进行Meta分析的。

2.5敏感性分析纳入分析的17篇文献中没有一篇报道了失访或退出病例，故不能将失访病例作为治疗失败进行敏感性分析。同时17篇文献的Jadad评分均为1分，均属于低质量研究，故进行排除高质量研究后所余文献的敏感性分析意义不大。

2.6不良反应分析纳入的17篇文献中，仅有1篇[16]在治疗组出现了2例恶心症状，属于药物正常反应，患者能耐受，无需治疗。表明复方丹参滴丸在治疗糖尿病视网膜病变中，其不良反应轻微，均可耐受。

3讨论

糖尿病视网膜病变是一种以渗出、阻塞、增生为特征的微血管病变，它是多种因素协同作用的结果，表现为血小板聚集功能亢进，糖尿病患者体内血小板数增多，纤维蛋白溶解活性降低，红细胞变形能力降低，全血黏度升高，毛细血管内皮损伤，毛细血管闭塞，进而出现中医血脉痹阻之象。中医学认为“诸脉者皆属于目”，眼目为七窍之首，血络丰富，对气血运行要求较其他各窍更高。中医学认为，糖尿病视网膜病变主要病机是以阴虚燥热、气阴两虚为本，而血瘀则贯穿疾病的整个过程，治疗当以滋阴益气、化瘀通络为原则。复方丹参滴丸主要功效即活血化瘀，能够清除微小梗阻，疏通毛细血管，进而改善眼底微循环障碍。

由于糖尿病患者需长期用药，因此对药物的选择很重要，前人有“一味丹参，功同四物”之说，而且在临床中丹参的应用已很成熟。复方丹参滴丸是源于中医传统理论，采用当今先进生物医学科技，将中药制成丸剂，具有剂量小、服用方便、溶出速度快、起效迅速，无明显毒性和不良反应等特点。复方丹参滴丸主要成分为丹参、三七和冰片，能激活纤溶酶原-纤溶酶系统，促进纤维蛋白及纤维蛋白原降解，具有活血祛瘀、消肿、凉血、止血的作用，通过多部位、多途径、多靶点，对糖尿病视网膜病变起到治疗作用。

本研究所纳入研究的方法学质量均较低，样本量偏小，无多中心、大样本的协作性研究，极少对随机对照试验进行具体描述，研究设计、随机方法、分组隐藏未作详细说明，故在一定程度上影响了这些研究的循证医学依据的可靠性。

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收稿日期：(2014-11-17；编辑：姚实林)

通信作者：戴小华，xind3980@163.com

[中图分类号]R587.2[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2015.02.006

作者简介：朱涛(1986-)，男，硕士研究生