后腹腔镜与开放性肾悬吊固定术治疗肾下垂术后效果观察与护理

朱庆环　郭丽晔

后腹腔镜与开放性肾悬吊固定术治疗肾下垂术后效果观察与护理

朱庆环郭丽晔

【摘要】目的分析比较后腹腔镜与开放性肾悬吊固定术治疗肾下垂术后各疗效指标及并发症情况，总结两种术式不同护理方法。方法回顾性分析2010年1月至2014年6月行肾悬吊固定术患者120例，其中后腹腔镜手术组65例，传统开放组55例。比较2组患者术后疗效及并发症情况。结果本组120例肾下垂患者术后5～30 d，全部治愈出院。腹腔镜组手术时间为(68.54±12.8)min，术中出血量为(38.8±10.2)ml。开放组手术时间为(70.34±11.9)min，术中出血量为(37.1±9.52)ml。2组手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。腹腔镜组止痛药应用次数、术后禁食时间、胃肠恢复时间、下床活动时间、术后住院时间均少于开放组，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。但后腹腔镜手术组有其特殊的并发症存在。随访6～12个月，2组均未见肾下垂复发病例。结论后腹腔镜肾悬吊固定术疗效显著;针对性围术期护理干预可以有效保障手术治疗质量，降低并发症发生率，促使患者早日康复。

【关键词】肾下垂;后腹腔镜;肾悬吊固定术;护理

【中图分类号】R 473.6

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2015)16－2547－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.16.052

收稿日期:(2015－02－12)

作者单位: 061001河北省沧州市中心医院(朱庆环);沧州市新华区建北社区卫生服务中心(郭丽晔)

肾脏活动度于站立位与平卧位时相差2～5 cm，若位置下移幅度＞两个椎体或5 cm时，称为肾下垂［1］。肾下垂在临床相对少见，该病好发于身体虚弱、消瘦者，男女患病比例为3∶10［2］。大部分肾下垂患者可无明显症状无需特殊处理，少数患者可有腰部酸痛、肾积水、血尿等症状影响工作和生活，需进行手术干预。1992年Urban等［3］完成了第一个腹腔镜肾固定术，取得良好效果。沧州市中心医院于2011年3月至2014年7月采用后腹腔镜肾悬吊术治疗肾下垂患者65例，与常规行开放手术治疗的患者进行比较，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本院收治的120例肾下垂患者，男26例，女94例;年龄28～46岁，平均(36.3±2.4)岁;其中右侧78例、左侧40例、双侧2例;术前行X线平片、B超、静脉肾盂造影检查，患肾下移幅度5.0～8.4 cm，平均(5.9±1.2)cm;体重指数16.5～22.3 kg/m2，平均(19.2±4.2)kg/m2;静脉肾盂造影示肾下垂Ⅱ度4例，肾下垂Ⅲ度Ⅱ例，肾下垂Ⅳ度2 例;12例伴随血尿，20例合并肾积水。入组标准:患者有腰部酸痛病史，伴有血尿、肾积水等表现，静脉肾盂造影检查符合肾下垂表现。排除标准:(1)无症状肾下垂患者;(2)对腹腔镜手术存在明显禁忌证;(3)不耐受全麻;(4)合并严重泌尿系感染或畸形。

1.2手术方法

1.2.1后腹腔镜组:全麻成功后，取健侧卧位，于髂嵴上腋中线两横指处切开1.5～2 cm皮肤及皮下组织，弯钳钝性分离肌肉及腰背筋膜至后腹腔，将腔隙扩大腹膜前移，自制水囊扩张腹膜后腔，引入10mm Trocar，连接气腹机，腹腔镜。在腋后线肋缘下、腋前线肋缘下、髂前上棘上2mm处放置10、5、5mm Trocar。分离肾脏和输尿管上段，伴明显肾神经痛者切除肾蒂周围神经丛。分离肾上方脂肪囊，扩大肾窝，用分离钳将肾脏推向正常位置，经腋前线上方放入针持。肾下极肾包膜和腰大肌做半荷包缝合，输尿管在缝线内侧，打结固定。将肾外侧及内侧将肾包膜与腰大肌和腹膜做系列缝合固定。关闭肾下极脂肪囊，肾周置引流管，缝合关闭伤口。

1.2.2开放组:本组肾下垂患者全部采用连硬外麻醉，传统开放性手术方式。

1.2.3观察指标:①术中观察指标:手术时间、术中出血量;②术后观察指标:止痛药应用次数、术后禁食时间、胃肠功能恢复时间、术后下床活动时间、术后住院天数、近远期并发症等。

1.4统计学分析应用SPSS 10.0统计软件，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1术中情况比较本组120例肾下垂患者术后5～30 d，全部治愈出院。腹腔镜组手术时间为(68.54±12.8)min，术中出血量为(38.8±10.2)ml。开放组手术时间为(70.34±11.9)min，术中出血量为(37.1±9.52)ml。腹腔镜组手术时间略低于开放组，术中出血量高于开放组，但2组差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 2组肾下垂患者术后观察指标比较腹腔镜组止痛药应用次数、术后禁食时间、胃肠恢复时间、下床活动时间、术后住院时间均少于开放组，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1　2组术后观察指标比较x±s

表1　2组术后观察指标比较x±s

注:与腹腔镜组比较，*P＜0.05

组别　　止痛药应用(次)　　术后禁食时间(h)　　胃肠恢复时间(h)　　下床活动时间(h)　　术后住院时间(d)腹腔镜组(n =65)　1.18±0.55　6.82±1.82　12.50±3.35　39.12±8.85　8.5±1.5开放组(n =55)　2.68±0.57*　40.62±3.38*　38.34±4.15*　334.25±9.84*　18.5±10.5*

2.3 2组患者术后并发症情况统计腹腔镜手术患者术后出血量＞120ml者6例，静脉输入止血药物后出血好转;术后出现肩部皮下气肿8例，于术后1～3 d自行吸收;诉轻微颈肩痛12例，2～4 d诉疼痛自行好转;肺部感染、咳嗽、咳痰4例，经对症治疗后均痊愈出院。开放手术患者术后出血量＞120ml者6例，切口感染愈合困难1例，皮下脂肪液化1例，肺部感染、咳嗽、咳痰5例，术后下肢深静脉血栓患者1例，Ⅰ°压疮5例，Ⅱ°压疮1例，所有并发症对症治疗后均治愈。术后随访6～12个月未见继发出血出血、肾下垂复发等。以上统计表明，后腹腔镜组、开放组术后可有同种并发症，也有其特殊性质并发症种类出现。随访6～12月，2组均未见肾下垂复发病例。

3　护理

3.1术前护理

3.1.1心理护理:腹腔镜手术是一种先进治疗方法，且行腹腔镜肾下垂手术者较罕见，患者对于腹腔镜手术知之甚少，患者对于手术安全性、有效性存在质疑及紧张情绪。因此，两组患者术前均针对性施行耐心细致心理护理。向患者及其家属解释肾下垂病因、临床表现、常见治疗方法及预后;介绍腹腔镜手术特点;介绍手术医生的资历和技术水平。多与患者沟通交流，尽己所能解答患者问题，消除患者紧张情绪。

3.1.2术前准备:患者进行各项术前常规检查，并对患者影响手术的因素如血糖、血压、电解质紊乱等进行调节，满足手术需要。术前晚口服复方聚乙电解质散清理肠道。嘱患者术前0∶00以后禁食，2∶00以后禁水，因部分患者需要全麻，故术前需告诫患者戒烟2周，积极治疗呼吸道疾病，避免受凉，防止住院期间出现上呼吸道感染，术前指导患者进行有效咳嗽排痰［4］。

3.2术后护理

3.2.1常规护理:2组患者术后均进行生命体征的监测(血压、呼吸、脉搏、体温、血氧饱和度等相关指标)，对有异常表现者及时进行处置。后腹腔镜组肾下垂患者术中采用全麻，麻醉未醒时，术后给予平卧位头偏向一侧，防止呕吐物引起窒息。开放手术组术中给予硬膜外麻醉，术后6 h给予去枕平卧位，防止术后头疼。腹腔镜组因医生技术精湛，缝合技术到位。

3.2.2体位护理:术后卧床24 h左右即可床上活动，如无活动性出血2～3 d可逐渐下床活动。本组无开放组患者采用连硬外麻醉，给予去枕平卧6小时后改

平卧位，为防止手术固定的肾脏位置下移，通常将床尾垫高15°～20°角，患者处于头低脚高位平卧于床上2周。故开放组患者术后压疮预防及皮肤管理是护理重点。腹腔镜手术组患者由于术后卧床时间短，大大缩短术后住院天数。本两组患者远期疗效相仿，未见肾下垂手术失败病例。

3.2.3引流管护理:2组患者术后均常规留置肾周引流管及尿管。肾周引流管的作用为引流术中术后渗血及淋巴液，护士对引流液的颜色、性状和引流量进行观察，注意有无新鲜血液。护士通过观察引流管中引流液性质、颜色、量等指标观察有无新鲜出血。根据引流液情况一般于术后1～3 d可拔除肾周引流管。留置尿管一般于术后3～5 d拔除。保持引流通畅，防止受压、扭曲、脱落。2%碘伏棉球擦洗尿道口，2次/d。

3.2.4疼痛及切口护理: 65例后腹腔镜组肾下垂患者腰部有3个1.5～2 cm小切口，我院泌尿外科采用医用组织粘合剂(瞬康胶)粘合切口，避免缝合，应用创口敷料包扎，不需要拆线处理，能有效缩短术后住院时间。传统开放肾区手术患者切口长约10～15 cm，术后伤口渗液较多，需要每日或隔日进行换药，术后疼痛明显，开放组55例患者术后均未应用镇痛泵，术后止痛药物应用(2.68±0.57)次。后腹腔镜组肾下垂65例患者未使用术后镇痛泵，恢复期间止痛药物应用较少。且开放手术组55例患者中术后出现脂肪液化及切口感染各1例。经过多次换药及紫外线理疗等治疗后切口部位方痊愈。术后随访1～12月显示，2组肾下垂患者均表示术后1月左右切口组织有牵吊感及痒感、麻木感，开放组切口周围组织麻木感时间更长。3.2.5饮食与活动:腹腔镜组患者禁食水时间为6～12 h，流食逐渐过渡到普食，不必每日大量静脉输入各种液体。术后早期活动且尽可能少应用止疼药物，此举也能加快胃肠功能恢复，使患者食欲增加，从而有效促进伤口愈合及基体康复［5］。开放性手术创伤较大，需长时间卧床减少肾脏回缩，故胃肠功能延迟恢复，开放组术后进食时间(40.62±3.38)h。长达2周的卧床使开放组患者术后易出现尿路感染、肺不张等，故开放组患者术前必须进行呼吸道准备、翻身、排痰等训练，术后早期床上活动及协助患者适度翻身，进行肢体按摩，也可应用压波治疗仪按摩双下肢，改善血液循环，预防血栓形成。

3.3后腹腔镜组术后并发症护理后腹腔镜术后并发症相对较少。术中进行穿刺、气腹、电灼、剥离等操作可对患者机体呼吸、循环、内分泌造成影响痰［6］。目前腹腔镜特殊并发症需引起高度重视。

3.3.1出血:腹腔镜术后继发出血，多数因为钛夹位置不佳、术中术后脱落，术中损伤血管所致。术后注意肾周引流管、尿管引流液颜色、性质、量的变化及切口敷料渗血情况。如发现出血倾向。轻者嘱患者患侧卧位，静脉输入止血药物。重者给予抗休克治疗，介入栓塞治疗等。本组术后未见出血病例。

3.3.2高碳酸血症:腔镜手术术中需要在腹膜后间隙灌注CO2气体，气腹扩大后腹腔，使术野清晰。术中CO2也可趁机进入微循环，从而导致酸中毒及高碳酸血症。术后遵医嘱给予低浓度O2吸入，促进多余CO2气体排出。如出现头疼、呼吸困难等酸中毒征象及时给予面罩吸氧及静脉输入碳酸氢钠等。本组无高碳酸血症发生，出现呼吸困难2例，对症治疗后好转。

3.3.3皮下气肿、肩部疼痛:气腹压力过高使CO2向皮下组织扩散出现皮下气肿，本组肩背部皮下气肿8例，均于术后1～3 d自行吸收。放射性肩部可疼痛可能是气腹刺激膈肌，至膈肌痉挛所致，此时给予患者头低位或患侧卧位，给予低流量吸氧后逐渐缓解。

近年随着微创外科学发展，腹腔镜肾固定术越来越多地应用于肾下垂患者。与开放性手术相比，腹腔镜肾固定术具有疗效确切、创伤小，并发症少等优点，可作为症状性肾下垂患者首选治疗方法之一。在临床工作中，护士不能因手术创伤小，护理相对简便，而忽视其围手术期护理。若术后护理不当，已固定的肾脏可能脱落至术前位置而导致手术失败。因此细致、准确护理是手术的成功至关重要。

参考文献

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2陈江英，张大宏.肾下垂的诊治进展.国际泌尿系统杂志，2007，27: 202-203.

3 Urban DA，Clayman RV，Kerb LK，et al.Laparoscopie nephropexyfor symptomatic nephroptosis: initial case rcpon.J Endouro L，1993，7: 27-30.

4杨少仅，廖旭嘉，苏树荚，等.后腹腔镜与传统肝癌切除术护理对照.护士进修杂志，2004，19:1124-1125.

5闫红丽，李倩，张金立，等.后腹腔镜与开放性肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻的术后效果观察与护理.护士进修杂志，2012，4: 699.

6韩建知，庄建元主编.实用腔内泌尿外科学.第1版.广州:广东科技出版社，2001.243.