脑卒中后单侧空间忽略对患者运动功能恢复的影响

王永慧　杨广军　董磊

脑卒中后单侧空间忽略对患者运动功能恢复的影响

王永慧杨广军董磊

【摘要】目的探讨经颅磁刺激疗法对脑卒中后单侧空间忽略患者运动功能恢复的影响。方法选择脑卒中单侧空间忽略患者42例，随机分为治疗组和对照组，每组21例。治疗组采用重复经颅磁刺激治疗，对照组不进行经颅磁刺激治疗，其他处理均相同。分别在治疗前、后用半侧空间忽略评估表对2组患者进行评定，同时监测中重度异常率。结果治疗前，2组患者USN差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后，2组患者单侧空间忽略程度差异显著(P ＜0.05)。治疗组的重度异常率比治疗之前级大降低(P＜0.05)，对照组没有出现明显变化(P＞0.05)。结论采用经颅磁刺激治疗脑卒中单侧空间忽略病症具有比较好的疗效，有助于患者运动功能得到改善。

【关键词】脑卒中;单侧空间忽略;经颅磁刺激;运动功能

【中图分类号】R 743.3

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2015)16－2476－04

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.16.025

收稿日期:(2015－01－21)

作者单位: 066000河北省秦皇岛市海港医院

脑卒中分为两种类型:一种是由血栓或栓塞造成的缺血(缺乏血液供应)，称为缺血性脑卒中;一种是由出血所造成的，称为出血性脑卒中。脑卒中，希腊词义“暴力攻击”［1］。希波克拉底第一次形容这种突然瘫痪现象。Wepfer在他的《脑卒中》一文中有作者提出，死于脑卒中的人已有脑出血，指出了出血性脑卒中的原因［2］。Wepfer还确定了主脑动脉，椎动脉和颈总动脉，并提出脑卒中可能造成动脉堵塞，从而指出了缺血性脑卒中的原因［3］。脑卒中属于急性病症，可能造成永久性神经损害，如不能及时诊断和治疗可能造成并发症或死亡。脑卒中是全世界疾病致死病的第二大死因，占全球死因的10%［4］。单侧空间忽略(unilateral spatial neglect，USN)又称半侧空间忽略，是脑损伤后在感觉性输入和运动性输出的密切关系中产生的，患者不能注意到从对侧的视觉、听觉、触觉等刺激，是单侧脑损伤的常见功能丧失［5］。主要是患者在脑卒中以后，不能对对侧的空间刺激做出正确的反应，例如视觉、听觉、触觉等等，这是一种脑卒中后比较常见的功能障碍，严重影响患者的愈后和日常生活能力。单侧空间忽略一般是由于大脑右半球受损引起的，视空

间功能主要依赖大脑右半球，在注意、警觉、情感活动等方面右半球更占优势;左半球病损，神经心理学检测受较多的语言表达或严重的理解障碍影响，所以忽略症的发生率较低［6］。右半球损伤伴发单侧空间忽略的脑卒中患者，感觉运动受损程度较严重，认知障碍发生率较高，具体表现为患者住院时间长，住院期间以及出院1年内的随访中运动功能评分都比较低。对单侧空间忽略患者仅予以常规的康复治疗，疗效有限。在多年的实践研究之后发现，改善患者的忽略侧空间自主性、动向注意力等可以使患者运动功能得到很大的提高，特别是低频重复经颅磁刺激(rTMS)治疗对改善患者的单侧空间忽略症状有积极作用［7］。本研究主要探讨低频经颅磁刺激治疗对脑卒中伴发单侧空间忽略症状的患者的运动功能恢复的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料选择我院2012年1月至2012年12月收治的脑卒中单侧空间忽略患者42例，患者随机分为治疗组和对照组，每组21例。对照组:男15例，女6例;年龄53～79岁，平均年龄(57±10)岁;平均病程(120±15)d;缺血性卒中13例，出血性卒中8例。治疗组:男12例，女9例;年龄60～76岁，平均年龄(62±7)岁;平均病程(123±11)d;脑出血10例，脑梗死11例。2组患者年龄、性别比、病程等各方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1　2组一般资料比较　n =21

1.2入选与排除标准

1.2.1入选标准:①患者行CT或MRI检测，均被诊断为脑卒中。②患者病程在100 d以上。③全部患者经过单侧空间忽略量表判定，均属于半侧空间忽略。④患者体内没有植入金属物。⑤患者的病情起伏不大。⑥患者积极配合医生治疗。⑦签署知情同意书。

1.2.2排除标准:患者病情非常繁复，不稳定，有新的卒中出现;患者出现颅高压;患者有癫痫的病史;有心律失常的表现;在最近时间使用抗抑郁药或者其他镇静剂等;患者有孕在身;不能忍受磁刺激;有视力障碍或者视野存在缺损。

1.3治疗方法

1.3.1康复治疗:相同的是康复治疗师一对一的针对2组患者均进行康复治疗。治疗方案基于Baboth技术，具体由作业治疗师指导患者穿上下身衣服，用餐具进食，在床边、坐位与轮椅间转换等日常生活活动能力训练(ADL)，言语治疗师进行言语的指导和训练［8］。每天4小时左右，5次/周，4周为1个疗程［9］。治疗组在此基础上进行经颅磁刺激治疗。

1.3.2经颅磁刺激治疗:经颅磁刺激治疗采用武汉依瑞德CCY-I型磁刺激仪，线圈“8”字形，单个圆形直径90mm，间距76mm，峰值刺激强度3 T。在治疗过程中，患者始终保持坐位状态，线圈手柄向上。经颅磁刺激的位置是健侧大脑顶叶后部(EEG10-20标准的P3 点)，1 200脉冲·次－1·d－1，持续治疗14 d。治疗参数:根据经颅磁治疗仪的使用说明和以前的研究资料确定治疗强度为运动阈值的80%，刺激频率为1 Hz，刺激总脉冲数为1 200个。对治疗组患者进行运动阈值(MT)的测量:记录电极置于健侧上肢的拇短展肌肌腹处，记录运动诱发电位。10次连续刺激中，至少5次能引发对侧靶肌不少于50 μV的最小刺激强度为MT。

1.4评定方法2组在治疗前后行直线二等分试验、线段划消试验、字体抄写试验、画钟试验、平面图形临摹测验的评定。

1.4.1直线二等分试验测验［10］:制作五种长短的水平线段，而患者要根据自己的目测找到线段的中点位置。评定标准:找到的中点位置在线段一侧小于1/5的位置，得3分;找到的中点位置在线段一侧的1/5～1/3处，得2分;找到的中点位置为线段一侧的1/3～1/2处得1分;患者找到的中点位置就是线段的中心，范围在0.5mm之内，得0分。

1.4.2线段划消试验［11］:要求患者在分布于5张纸的40条线段全部勾画出来。评定标准:如果患者所得分为3分，测试纸一侧删除在1/3线段数以下。如果患者所得分为2分，测试纸一侧删除为1/3～2/3。如果所得分为1分，测试纸一侧删除在2/3以上。如果所得分为0，表示患者将全部线段都勾画了出来。

1.4.3字体抄写试验［12］:要求患者将分布于5张纸内的字母A全部勾画出来。评定标准:勾画出了1～6个字母，患者得3分;勾画出7～12个字母，得2分;勾画出13～19个字母得分为1分;勾画出所有的字母A者得0分。

1.4.4画钟试验［13］:在一个直径为6.5的圆形纸片中，要求患者准确填写12个钟点的位置，不会书写数字的可用短线表示。评分标准:将12个钟点全部写在了右侧得4分;将大部分的数字都填错了位置得3分;填写的数字间隔是平均的，但是位置不准确，或者放在了左边或右边得2分;数字位置大部分是准确的，只有一两个不准确得1分;如果全部数字的位置都准确得

0分。

1.4.5平面图形临摹试验［14］:要求患者将图形全部临摹出来。评定标准:如果患者所得分为3分，表示只是临摹出了一侧或者没有注意其他的一些图形;如果患者所得分为2分，图形可以基本辨别;如果患者所得分为1分，图形大体可以看清;如果患者所得分为0分，图形可以全部看清。

1.4.6判断标准:如果上述检测结果得分为0的患者就为正常。如果分数大于1，表示异常，1分表示轻度异常，2表示中度异常;如果分数大于3就表示为重度异常。一共五项检查，如果其中三项都表现异常，那么可以判定患者为单侧空间忽略病症。

1.5统计学分析应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1 2组治疗前各项得分情况治疗前，2组的直线二等分试验、线段划消试验、画钟试验、字体抄写试验、平面图形临摹评定差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2　2组治疗前各项得分情况　n =21，例

2.2 2组治疗后各项得分情况治疗后，治疗组比对照组在直线二等分试验、线段划消试验、画钟试验、字体抄写试验、平面图形临摹各测验的评分更低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3　2组治疗后患者各项评估情况　n =21，例

2.3 2组患者rtms中重度异常率比较治疗后，治疗组中重度异常率较治疗前降低(P＜0.05);对照组中重度异常率较治疗前差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4　2组患者rtms治疗前后中重度异常率　n =21，%

3　讨论

脑卒中，又称“中风”，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病，是指脑血管疾病的患者，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床表现为一次性或永久性脑功能障碍的症状和体征。为反映脑卒中后需治疗的急迫性，人们更多地以急性缺血性脑综合征(模仿心脏病发作和急性冠脉综合征)代替流行病学调查显示:脑卒中的危险因素包括高龄，高血压，有脑卒中病史、短暂性脑缺血发作(TIA)，糖尿病，胆固醇过高，抽烟，心室颤动等，其中高血压是脑卒中最主要的危险因素［15］。(1)老龄是脑卒中最重要的危险因素，脑卒中发病率从30岁开始成指数增加，95%的脑卒中发生在人45岁以上，有2/3的脑卒中发生在65岁以上。脑卒中患者死亡的风险也随着年龄而增长［16］。(2)遗传或生活方式类似是导致家庭成员脑卒中的一个因素。研究发现，首次缺血性脑脑卒中患者的假性血友病因子较高，脑卒中唯一显著的遗传因素是血型［17］。(3)与女性相比，男性患脑卒中的概率更高，但脑卒中死亡中60%为女性［4］。由于女性寿命更长，她们脑卒中时平均年龄较高，从而病死率高［7］。

单侧空间忽略是一种神经功能障碍的综合病症，是脑卒中常见、高发后遗症之一，一般发生在人的右侧大脑。右侧大脑主要支配人的注意力，发病的原因在于半球与半球之间不断竞争，导致出现失衡现象。在人的大脑半球受损之后，患病的半球不能对监测半球进行抑制，对对侧空间或刺激不能做出正确定向或反应，从而使大脑半球出现病理特征。单侧空间忽略属空间信息处理功能障碍综合征中的一种，在日常生活中患者可表现为视觉、听觉、体象、阅读、运动维持障碍等症状，严重影响了患者的日常生活能力和生活质量［18］。临床治疗脑卒中后单侧空间忽略的目的是提高患者运动功能，改善患者预后、转归［19］。

本次试验发现:(1)在治疗之前，2组患者单侧空间忽略程度方面差异无统计学意义(P＞0.05);与对照组相比较，治疗组经过经颅磁刺激疗之后，单侧空间忽略差异显著，有明显改善，经颅磁刺激能够有效缓解单侧空间忽略症状。(2)治疗组的重度异常率比治疗之前大大降低，运动功能有明显改善，对照组则没有出现明显变化。这与其他关于经颅磁刺激治疗对单侧空间忽略作用的研究结果相一致。本研究说明了连续的经颅磁刺激治疗产生了累积效应，这种累积效应对脑卒中患者单侧空间忽略症状的改善有积极作用。

单侧空间忽略恢复对运动功能康复的影响意义重大。临床工作中发现:单侧空间忽略不仅损害脑卒中患者的感觉、运动和日常生活能力，还损害患者的认知能力、心理活动等，是影响康复效果、愈后的重要因素。通常情况下，患有单侧空间忽略的患者不能使自己的注意力集中在患肢上，他们会忽视患肢的使用，因此，在康复的时候非常困难。这可能是患者的疾病缺失感引起的，患有单侧空间忽略的患者的注意定向和空间定位的组合紊乱，本体感觉、平衡功能差，自我意识差，使得对大脑病损灶对侧身体的刺激难以作出反应。患者认知能力、沟通能力均减退，不能积极配合康复治疗。通过单纯感觉输入、Bobath技术很难诱发患肢主动运动。综上所述，单侧空间忽略一定会影响康复进程、愈后，以及康复过程中和康复后的生活质量［20］。胡洁等［21］研究结果显示:患者单侧空间忽略症状的改善程度与经颅磁刺激治疗的次数成正相关，伴随经颅磁刺激治疗次数的增加，患者的单侧空间忽略程度会逐渐降低;而没有经过经颅磁刺激治疗的单纯康复治疗的患者的评定测验结果与时间不存在相关关系。其他研究结果均证明:大部分伴有单侧空间忽略症状的患者经过经颅磁刺激治疗都能够得到改善，感觉运动能力、生活自理能力较治疗前也有好转，USN恢复对患者各项能力的康复有促进作用［22］。本研究也证实了经颅磁治疗可以改善脑卒中患者的单侧空间忽略和运动功能的恢复。

非侵入性重复经颅磁刺激可以产生一种感应电流，对大脑皮质兴奋作用产生巨大影响，低频率的重复经颅磁刺激可以抑制大脑兴奋。Koch等［23］通过低频的重复经颅磁刺激的方法对患者的顶叶进行刺激，会出现视觉空间忽略现象，他们认为:在视觉空间注意网络中，左右两个半球是在不断相互竞争的。与此同时，在对侧的顶叶进行刺激有助于这一现象的改善。本研究从脑卒中患者切入，这是较其他研究新颖之处。Hilgetag等［24］在研究后发现，重复经颅磁刺激可以对视觉空间注意进行加工，大脑在接受刺激后，单侧的注意加工更强烈。依据这一研究和临床工作中的发现立题研究经颅磁刺激治疗对脑卒中患者的USN症状能否有改善。本研究的劣势:目前的研究还处于初级阶段，研究还不够深入，一些问题仍在研究中尚待解决。比如经颅磁刺激的位置的脑成像位置，具体脑部是怎样工作互相影响的。在研究的过程中患者的心理状态对康复结果的影响、被试的人数少、疗程短、对于出院后的康复情况这些都是在接下来我们的研究中的重点。

经颅磁刺激治疗能抑制健侧大脑皮质的过度兴奋，促进恢复双侧半球之间兴奋性的平衡，改善患者的忽略症状，有助于患者运动功能得到改善，rTMS治疗脑卒中单侧空间忽略病症具有比较好的疗效。

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