乳腔镜腋窝淋巴结清扫术的临床效果及预后分析

任洪伟

乳腔镜腋窝淋巴结清扫术的临床效果及预后分析

任洪伟

【摘要】目的观察探讨早期乳腺癌腔镜下腋窝淋巴结清扫术的临床效果及预后分析。方法对2013年12月至2014年12月期间收治的乳腺癌一期和二期均为女性的患者共计98例进行回顾性分析。按照随机数字表法将患者分为试验组41例和对照组57例。试验组采用乳腔镜腋窝淋巴结清扫术，对照组采用传统腋窝淋巴结清扫术，对比2组患者手术时间、淋巴结清扫枚数、术中出血量、术后引流量、并发症发生率和预后。结果试验组患者术中出血量、术后引流量分别为(38.51±6.9)ml，(183.15±36.31)ml，均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05);手术时间为(98.77±13.22)min，长于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，患者淋巴结清扫数量为(17.12±5.51)个，与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。试验组患者术后并发症发生情况低于传统对照组，差异有统计学意义(P＜0.05);经术后随访，2组复发转移率对比结果差异无统计学意义(P＞0.05);试验组切口相关不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论早期乳腺癌腔镜保乳术后行腔镜腋窝淋巴结清扫术能够较好的减轻患者疼痛，减小创口，减少手术并发症的同时可促进术后快速恢复。

【关键词】乳腔镜;乳腺癌;腋窝淋巴结清扫术;手术后并发症

【中图分类号】R 654.71

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2015)16－2466－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.16.021

收稿日期:(2015－02－27)

作者单位: 617067四川省攀枝花市中心医院普外科

乳腺恶性肿瘤是女性较为常见的疾病之一，目前，乳腺癌的发病率已经上升到女性恶性肿瘤的第一位。随着现代医学医疗技术的快速发展，对于早期乳腺癌患者的治疗，保乳手术已经成为了主要治疗方式，且手术的施术范围也越来越小［1］。腋窝淋巴结清扫术是原发肿瘤手术中极其重要的组成部分。近年来，伴随微创技术的广泛应用，乳腺腔镜腋窝淋巴结清扫术也越来越多的被应用于临床［2］。与传统的腋窝淋巴结清扫手术比较，乳腔镜腋窝淋巴结清扫术具有手术切口小、术后恢复时间短、外型美观、并发症少等优势。虽然现有的文献报道中，乳腔镜腋窝淋巴结清扫术并发症少，安全可行，但是，与传统手术相比乳腔镜术所需要的时间、施术空间以及手术安全等问题还存在加大争议［3］。为更进一步研究探讨腔镜腋窝淋巴结清扫术的临床应用，本研究对两组早期乳腺癌患者进行了回顾性分析，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料所有入选病例为我院自2013年12月至2014年12月期间收治的乳腺癌一期和二期均为女性的患者共计98例，按照随机数字表法将患者分为试验组41例和对照组57例。试验组患者年龄31～69岁，平均年龄(47.6±13.3)岁。对照组患者年龄29～73岁，平均年龄(45.9±15.1)岁。2组患者一般资料对比差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2纳入及排除标准入选病例的原发性肿瘤最大直径小于3 cm，或经过新辅助化疗后缩小至3 cm以下;同时不能有胸肌腱膜及皮肤沾连现象;肿瘤位置处于乳头乳晕2 cm之外区域;术前体检无淋巴结转移;入选患者具有强烈的保乳意愿;能够积极配合术后放化疗等综合治疗;无多象限或多中心病灶肿瘤病变;无腋窝手术及胸壁放疗史;患者积极配合签署知情同意书。排除全身重大脏器疾病及精神疾病患者［4］。

1.3手术方法2组患者全部进行保乳术，进行全乳腺切除。手术中，对肿瘤周围大于1 cm范围内的正常乳腺组织予以一并切除，同时，术中标记切缘以及冰冻切片检查，以确保切缘无残留的肿瘤。(1)试验组:乳腺腔镜下进行腋窝淋巴结清扫术，全麻状态下，向腋窝内多点分层注射脂肪溶解液，待20min后自乳头水平上方的腋中线切1个大约1mm的孔，插入负压抽吸器，对腋窝深部脂肪、皮下脂肪、胸小肌后方等部位的脂肪进行吸抽，从而制造出操作空间，随后在此孔中旋入10mm Tracor，并与皮肤固定，然后注入CO2气体，建立腋腔后，将气压控制在8～10mm Hg左右，从Tracor中置入乳腔镜，在腔镜的引导下，自背阔肌前缘和

上部胸大肌外缘各切孔5mm，旋人5mm螺纹trocar，随后置入分离钳以及剪刀对纤维间隔分离并剪断，清除附着在其间隔上的淋巴结及脂肪，血管神经显露后，清扫Ⅰ、Ⅱ组淋巴结以及其周围组织［5］。(2)对照组:采用传统常规的腋窝淋巴结清扫方法，清扫范围与试验组相同。

1.4观察指标观察2组患者的出血量、淋巴结的清扫数量、手术时间、术后引流量、并发症以及预后情况(与切口相关不良反应发生率、复发转移率)给予客观的对比分析。

1.5统计学分析应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1 2组乳腺癌患者治疗情况对比试验组患者术中出血量、术后引流量均少于传统对照组;手术时间长于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05);2组治疗后淋巴结清扫数量对比差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1　2组乳腺癌患者治疗情况对比　±s

表1　2组乳腺癌患者治疗情况对比　±s

组别　　术中出血量(ml)术后引流量(ml)手术时间(min)淋巴结清扫数量(个)试验组(n =41)　 38.51±6.9 183.15±36.31 98.77±13.22 17.12±5.51对照组(n =57)　 78.33±10.8 371.7±42.5 69.06±12.13 16.86±5.96 t值7.462　11.331　　－5.674　1.255 P值0.021　0.000　0.035　0.146

2.2 2组患者手术后并发症比较试验组患者术后只发生上肢疼痛1例，而对照组发生上肢水肿3例，上肢疼痛4例，皮肤感觉障碍3例，试验组总并发症例数明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2　2组术后并发症发生情况比较　例(%)

2.3 2组患者预后情况对比分析通过对不同治疗方法的术后随访，平均随访(25.33±12.11)个月，2组复发转移率对比差异无统计学意义(P＞0.05);试验组的切口相关不良反应发生率显著低于对照组，对比结果有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3　2组乳腺癌患者预后情况对比分析　例(%)

3　讨论

目前，乳腺癌的发病率已经成为女性恶性肿瘤发病率的首位，同时，随着现代医学的快速发展，传统的乳腺癌根治手术已经不能适应现代女性的心理需求，由于乳房的缺失严重影响了现代女性患者的身心健康，在心理及生理上的双重压力下，使得术后恢复受到了极大的影响［6］。保乳手术即可以让乳房保持较好的外形，也能够得到良好的治疗效果，不过，由于术后腋窝淋巴结转移以及肿瘤局部复发对于预后的影响较大。另外，传统乳腺癌根治术形成的手术切口长，瘢痕较大，且腋窝淋巴结清扫术后容易出现上肢水肿、麻木、疼痛等并发症［7］。

近年来，随着腔镜技术的快速发展，关于乳腺腔镜腋窝淋巴结清扫术的报道也开始逐渐增加态势。乳腔镜腋窝淋巴结清扫手术的开展，大大提升了外科手术治疗乳腺癌的技术含量，突出体现了手术创新的特点［8］。只要按照手术规范进行操作，实施乳腺腔镜腋窝淋巴结清扫术，在保证肿瘤完全切除以及手术安全可靠的前提下，其特殊的可视手术视野，能够实现腋窝解剖结构的清晰暴露，最大限度减少了常规腋窝淋巴清扫手术后所产生的一些并发症的发生以及功能性损害;由于腋窝处仅有三个小的trocar穿刺孔，从而使得患者在手术后恢复较快，最终达到了手术微创、功能相对健全和外形美观等三重效果。在乳腺癌外科治疗当中，真正体现了人文与科学的有机结合，被医学界认为是近年来乳腺微创外科的重要发展［9，10］。截至目前，我国开展乳腺腔镜腋窝淋巴结清扫术的时间还相对较短，很多技术手段及施术方式还有待于完善，施术空间以及手术安全等问题还存在较大争议。

乳腺腔镜下腋窝淋巴结切除术一般是先进行腋窝淋巴结切除，随后再进行患侧乳房切除或进行保乳手术。乳腺腔镜下腋窝淋巴结切除术，是通过向患处注入脂肪溶解剂，然后进行抽吸脂肪组织等处理，可以把腋窝处的血管、淋巴结和淋巴管、神经等结构从脂肪组织中完全分离出来［11］。同时，辅以乳腔内窥镜的放大作用，使得上述结构在手术过程中充分显露，更加有利于保留住重要的血管、淋巴管以及神经，能够更加彻底的清扫腋窝淋巴结，最大限度的避免了手术对血管、神经和淋巴管的损伤，极大的降低了术后出血、淋巴漏、血清肿、患侧上肢淋巴水肿、运动障碍和感觉异常等并发症的出现，明显缩短了术后恢复时间［12，13］。

由于乳腺腔镜手术采用的是微创切口，能够达到让患者较为满意的美观效果，使得患者的术后精神状态以及心理上得到极大的安慰，从而有利于手术后的

恢复以及后续的治疗配合。Boughey等［14］研究得出，乳腺腔镜手术是安全、有效的，同时，乳腺腔镜技术还具有创伤小、外形美观、术后相关并发症少、术后恢复快等优点，再结合放化疗的后续治疗，能够显著提高患者术后的生活质量。姜军［15］进行的806例乳腔镜手术随访时间超过5年的临床研究统计显示，乳腔镜手术后的生存率大大高于常规组(99% vs 97.4%)、局部复发率也低于常规组(1.0% vs 3.1%)、积液、皮瓣坏死等近期并发症明显减少(2.2% vs 4.8%)、淋巴水肿、无功能障碍等严重并发症发生(0 vs 1.8%)、心理康复和美容效果都显著优于常规手术组。另外，大宗病例中期随访5年以上的前瞻性研究还发现，术后远处转移也有较为明显的减少。

本文通过对比研究显示，乳腺腔镜腋窝淋巴结清扫术对比传统腋窝淋巴结清扫术优势较为明显，虽然手术时间相对于传统手术明显延长，但全麻状态下的手术，并不会给患者带来额外的痛苦，且术后恢复状况也没有太大差异。乳腺腔镜腋窝淋巴结清扫术中的出血量，及术后引流量均明显少于传统手术，同时，术后并发症也低于传统手术，另外，与切口相关不良反应发生率也显著低于传统手术。

虽然乳腺腔镜腋窝淋巴结清扫术的优点已被国内外大量临床资料所证明，但是，由于乳腺腔镜腋窝淋巴结清扫术手术操作空间相对较小、解剖的层次比较复杂，所以，要求手术医师不但要熟悉腔镜下腋窝的解剖结构，而且，必须具有非常熟练的腔镜手术技术。诚然，乳腺腔镜腋窝淋巴结清扫术的手术难度较大，同时对于手术技术的要求高，使得医师的学习曲线相对较长，但是，在不断探索中乳腺腔镜腋窝淋巴结清扫技术已经逐渐成熟，并形成了标准化，目前在世界多个医院得以开展，而且呈现出快速的发展趋势，其良好的治疗前景及具有较大临床潜力，已经成为新的治疗乳腺癌的手术治疗方式。

综上所述，乳腺腔镜腋窝淋巴结清扫术，总体上是一种术中转开放手术率较低且并发症少的手术方法，能够较好的减轻患者疼痛，减小创口，减少手术并发症的同时可促进术后快速恢复。另外，乳腺腔镜腋窝淋巴结清扫术，只是在腋窝处形成三个相对较小的瘢痕，极大的保留了原肢体功能，且达到了外观美观的作用，能够较好的使得患者满意，值得临床推广应用。

参考文献

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3贺青卿，曹磊.乳腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术的研究现状.国际外科学杂志，2012，39: 209-212.

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11刘峰.乳腺癌腔镜下腋窝前哨淋巴结活检术的可行性研究.中国实用医刊，2014，41:52-54.

12朱江，康骅，海涛，等.腔镜腋窝淋巴结清扫与传统腋窝淋巴结清扫对保乳手术美容效果影响的比较.中国微创外科杂志，2014，14: 498-502.

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15姜军.乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫术的争论与实践.中华普通外科学文献(电子版)，2009，3:456-457.