动态监测乳酸水平在呼吸衰竭患者预后评估中的应用价值研究

潘坤　李鹏　张泽明

动态监测乳酸水平在呼吸衰竭患者预后评估中的应用价值研究

潘坤李鹏张泽明

【摘要】目的探讨动态监测乳酸水平在呼吸衰竭患者预后评估中的应用价值，提高临床对乳酸对呼吸衰竭患者预后判断水平的认识。方法收集2012年1月至2014年7月呼吸内科重症监护室(RICU)收治的呼吸衰竭患者98例，入院时进行急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分，并抽血测定血清乳酸水平。然后给予呼吸衰竭的正规治疗。治疗后12、24、36、48、72 h分别复测血清乳酸水平，同时计算相应的乳酸清除率。结果98例患者中，经治疗64例(65.3%)存活(预后良好组)，34例(34.7%)死亡(预后不良组)，2组患者治疗前血清乳酸水平间无差异(P＞0.05)，但预后良好组患者治疗后12、24、36、48、72 h血清乳酸水平均低于预后不良组(P＜0.05)，同时预后良好组患者治疗后12、24、36、48、72 h乳酸清除率均高于预后不良组(P＜0.05)。另外，预后良好组患者入院时APACHEⅡ评分低于预后不良组(21.3±6.4)分与(25.7±5.7)分(P＜0.05)。98例患者中，高乳酸清除率者68 例(76.4%)，低乳酸清除率者30例(23.6%)。高乳酸清除率组治疗后24、48、72 h病死率均低于低乳酸清除率组(P＜0.05)。另外，高乳酸清除率组入院时APACHEⅡ评分低于低乳酸清除率组(20.5±6.2)分与(24.3±7.1)分(P＜0.05)。结论呼吸衰竭预后良好者有较高的乳酸清除率，能尽快降低血清乳酸水平。故动态监测乳酸水平对于呼吸衰竭患者的预后有良好的评估作用。

【关键词】乳酸;呼吸衰竭;预后

【中图分类号】R 563.8

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2015)16－2448－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.16.014

收稿日期:(2015－02－03)

作者单位: 071000河北省保定市，河北大学附属医院呼吸内科(潘坤、张泽明);中国人民解放军第252医院，全军心血管中心(李鹏)

各种原因引起的肺通气障碍和/或换气功能障碍，都可导致静息状态下不能维持足够的气体交换，从而导致低氧血症伴或不伴高碳酸血症，即呼吸衰竭。目前评价危重病患者病情程度的指标有急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分，但是其评分过程比较复杂，使用起来不方便，故临床需要一个简便、实用的指标来评价呼吸衰竭患者的预后。患者的呼吸功能出现病理改变的情况下(如呼吸衰竭时)，由于不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，进而引起体内乳酸水平升高。另外，当体内葡萄糖无氧酵解速度加快或身体处于剧烈运动、脱水时，也可以诱发体内乳酸升高。体内乳酸若长期置之不理，造成体质酸化，可能引起严重的疾病。另外，由于呼吸衰竭患者体内氧含量降低，导致三羧酸循环中丙酮酸的氧化不充分，在无氧环境下丙酮酸还原成乳酸的酵解作用增强，导致乳酸与丙酮酸比值增高［1］，因此有研究认为可通过检测乳酸水平及其乳酸清除率来判断病情的严重程度［2，3］。鉴于此思路，本研究探讨了动态监测乳酸水平在呼吸衰竭患者预后评估中的应用价值。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2012年1月至2014年7月我院呼吸内科重症监护室(RICU)收治的呼吸衰竭患者98例，其中男63例，女35例;年龄23～92岁，平均(69.2±13.2)岁。Ⅰ型呼吸衰竭62例，Ⅱ型呼吸衰竭36例。基础疾病:慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者41例，重症肺炎患者32例，支气管哮喘急性发作患者16例，其他疾病患者9例。

1.2病例入选标准和排除标准入选标准:呼吸衰竭患者。诊断标准为:(1)患者在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压(PaO2)＜60mm Hg(1mm Hg =0.133 kPa)伴或不伴动脉血二氧化碳分压(PaCO2)＞50mm Hg;(2)动脉血乳酸＞1.5mmol/L。排除标准:(1)由心内解剖结构导致的分流异常或患者原发性心输出量降低等所导致的低氧血症;(2)先天性代谢疾病、恶性肿瘤、药物因素、糖尿病、肾衰竭及非肝脏疾病而导致的血乳酸水平身高者;(3)曾服用过引起血乳酸水平升高的药物。

1.3方法在患者入院后收集其临床资料，并在当日进行APACHEⅡ评分。入院后在未给予吸氧的情况下，每人抽取1ml动脉血(德国GEM Premier 3000自动分析仪)，采用电极法测定血清乳酸水平。然后参考呼吸衰竭的诊治指南进行正规化治疗，包括吸氧、解痉平喘、化痰、抗炎、补液、营养支持等治疗，必要时给

予机械通气。治疗后12、24、36、48、72 h分别复测血清乳酸水平，同时计算相应的乳酸清除率。如12 h乳酸清除率(%)=(初始血清乳酸水平-治疗12 h后血清乳酸水平)/初始血清乳酸水平×100%。

根据患者出院时是否存活，将本组患者分为预后良好组(存活)和预后不良组(死亡)，比较2组患者治疗前及治疗后12、24、36、48、72 h血清乳酸水平及乳酸清除率。另外，根据患者12 h乳酸清除率，将患者分为高乳酸清除率组(乳酸清除率≥10%)和低乳酸清除率组(乳酸清除率＜10%)，比较两组患者的预后及APACHEⅡ评分，探讨乳酸清除率与APACHEⅡ评分的关系。

1.4统计学分析应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1预后良好组及预后不良组患者血清乳酸水平及乳酸清除率比较98例患者中，经治疗64例(65.3%)存活，34例(34.7%)死亡。2组患者治疗前血清乳酸水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后12、24、36、48、72 h预后良好组患者血清乳酸水平均低于预后不良组，差异有统计学意义(P＜0.05)。同时，预后良好组患者治疗后12、24、36、48、72 h乳酸清除率均高于预后不良组，差异亦有统计学意义(P＜0.05)。另外，预后良好组患者入院时APACHEⅡ评分为(21.3±6.4)分，与预后不良组的(25.7±5.7)分比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1、2。

表1　预后良好组和预后不良组患者动态监测血清乳酸水平比较mmol/L，x±s

表1　预后良好组和预后不良组患者动态监测血清乳酸水平比较mmol/L，x±s

组别　　治疗前　治疗后12 h治疗后24 h治疗后36 h治疗后48 h治疗后72 h预后良好组(n =64)6.8±2.2 3.9±1.6　 3.1±1.22　 2.8±1.44　 1.5±1.2　 1.5±1.0预后不良组(n =34)6.9±1.9　 6.2±1.4　 5.5±1.3　 4.7±1.1　 3.4±1.4　 3.0±1.6 P值　＞0.05　　＜0.05　　＜0.05　　＜0.05　　＜0.05　　＜0.05

表2　预后良好组和预后不良组患者动态乳酸清除率比较%，x±s

表2　预后良好组和预后不良组患者动态乳酸清除率比较%，x±s

组别　　治疗后12 h治疗后24 h治疗后36 h治疗后48 h　治疗后72 h预后良好组(n =64)42.6±12.2 54.2±10.3 59.1±15.1 76.5±17.3　 78.1±15.7预后不良组(n =34)10.6±6.5　 20.4±7.4　 32.8±14.7 50.1±15.1　 55.9±16.4 P值　＜0.05　　＜0.05　　＜0.05　　＜0.05　　＜0.05

2.2高乳酸清除率组和低乳酸清除率组治疗后不同时间病死率比较98例患者中，高乳酸清除率者68 例(76.4%)，低乳酸清除率者30例(23.6%)。高乳酸清除率组治疗后24、48、72 h病死率均低于低乳酸清除率组，差异有统计学意义(P＜0.05)。另外，高乳酸清除率组入院时APACHEⅡ评分为(20.5±6.2)分，低乳酸清除率组为(24.3±7.1)分，2组间差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3　高乳酸清除率组和低乳酸清除率组患者治疗后不同时间病死率比较　　例(%)

3　讨论

乳酸是机体无氧代糖酵解的代谢产物，主要由红细胞、横纹肌和脑组织产生，血液中的乳酸水平主要取决于肝脏及肾脏的合成速度和代谢率［4］。人体正常的乳酸水平为1.0～2.0mmol/L，高乳酸血症的诊断标准为≥2.0mmol/L，当体内乳酸含量超过4mmol/L时称为乳酸性酸中毒。大量研究表明，动脉血乳酸水平升高可以作为检测体内组织氧供不足的早期敏感指标［5］，因此，体内乳酸清除率可作为评估疾病严重程度和预后的参考指标之一。呼吸衰竭主要是由于肺通气和(或)换气功能严重障碍，导致机体不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳(CO2)潴留，从而导致血乳酸水平显著升高，甚至出现代谢性酸中毒，进一步导致体内代谢的功能紊乱。乳酸水平增高除了由于乳酸生成过多导致外，例如应激致高儿茶酚胺血症、组织氧供不足和(或)灌注不足、组织中毒性缺氧等，还可能由于乳酸清除率降低引起［6］。以往研究也显示，乳酸清除率能很好地评估慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的预后［6，7］。所以本研究结合乳酸水平和乳酸清除率来判断呼吸衰竭患者的预后。

本研究结果显示，预后良好组患者治疗前的乳酸水平与预后不良组患者比较无差异，但是治疗后12、24、36、48、72 h预后良好组患者血清乳酸水平均显著低于预后不良组;同时，预后良好组患者治疗后12、24、36、48、72 h乳酸清除率均显著高于对照组。两组患者治疗后乳酸水平均呈下降趋势，但是预后良好组患者血清乳酸水平在治疗后48h就已转为正常，而预后不良组患者在治疗72 h后血清乳酸水平扔高于正常者(3.0±1.6)mmol/L。说明预后良好组患者的乳酸清除率高，血乳酸水平恢复正常所需时间的长短，直接影响患者的生存率，即所需时间较短者其预后明显高于时间较长者。也表明动态监测患者的血清乳酸水平比单一定向监测血清乳酸值能够更有效地了解组织在氧合、疾病情况和患者预后方面的情况［8］。

另外，本研究还观察到预后良好组患者入院时APACHEⅡ评分显著低于预后不良组;高乳酸清除率组患者入院时APACHEⅡ评分低于低乳酸清除率组。

APACHEⅡ评分主要用于评估疾病的严重程度，预测死亡风险，有研究认为APACHEⅡ评分与院内病死率有关，随着APACHEⅡ评分的增高，患者的病死率升高，可以作为评估AECOPD患者病情及预后的指标9］。

综上所述，呼吸衰竭患者早期乳酸水平与预后密切相关，患者体内乳酸清除率越低，其病情越严重，预后越差。因此，治疗后动态监测呼吸衰竭患者血清乳酸水平，对于患者的预后具有重要的临床意义。另外，早期监测血乳酸水平并结合乳酸清除率更能预测疾病的严重程度和预后，且操作起来简单、有效，为呼吸衰竭的临床诊疗提供了借鉴。

参考文献

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