围术期保温在经皮肾镜取石术中对脑氧代谢的影响

郭勇　关娇　戚岩　谷昆峰　宋铁鹰

围术期保温在经皮肾镜取石术中对脑氧代谢的影响

郭勇关娇戚岩谷昆峰宋铁鹰

【摘要】目的探讨围术期保温在经皮肾镜取石术中对脑氧代谢的影响。方法收集2014年2月至2014年9月择期行经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)患者40例，年龄30～50岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。随机分为观察组(保温组)和对照组(常温组)，每组20例。观察组男女比例为15/5，对照组男女比例为17/3。患者入室后手术室温度控制在24～26℃，对照组给予常规保温措施;观察组除常规保温措施以外给予保温毯，保温毯调节为38℃。分别记录患者入室体温(T1)、手术开始后30min(T2)、手术开始后60min(T3)、手术开始后90min(T4)、手术结束即刻(T5)时刻患者的体温(Temperature，Temp)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)。以及液体输注量，灌洗液量，测定T2、T3、T4时点脑动静脉血氧含量差、脑氧摄取率。结果血流动力学指标:与对照组比较，观察组患者在T1、T2时刻的HR、MAP差异无统计学意义(P＞0.05)，在T3、T4、T5时刻有统计学意义(P ＜0.05);脑氧代谢指标:与对照组相比，观察组脑动静脉血氧含量差、脑氧摄取率均增高，差异有统计学意义(P＜0.05)，且脑动静脉血氧含量差较脑氧摄取率增加幅度要小。结论术中采取保温措施能够改善经皮肾镜取石术低体温所致的脑缺氧状态。

关键词:保温毯，低体温，经皮肾镜取石术，脑氧代谢。 取石术;脑氧代谢;保温

【中图分类号】R 692.4

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2015)16－2439－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.16.011

收稿日期:(2015－01－21)

项目来源:河北省医学科学研究重点课题(编号: ZD20140119)

作者单位: 050011河北省石家庄市第一医院泌尿外科(郭勇)，麻醉科(戚岩、谷昆峰、宋铁鹰);河北医科大学(关娇)

通讯作者:宋铁鹰，050011河北省石家庄市第一医院麻醉外科;

E-mail: song84989@ aliyun.com

经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)［1］是一种针对肾结石以及输尿管上段结石而实施的手术方式，与传统的切开取石术相比，此种手术方式创伤小，术后恢复快，患者痛苦小，所以临床上得以广泛推广。但是对于复杂的手术、预计手术时间比较长的手术患者常难以忍受，主要是由于患者采取俯卧位，以及长时间大量灌洗液的使用导致的体温下降，部分灌洗液入血导致的水中毒，心脏负担加重，脑水肿等。本研究主要探讨围术期保温措施对实施经皮肾镜取石术患者的脑氧代谢的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2014年2月至201年9月择期行经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)患者40例。纳入标准:(1)符合经皮肾镜取石术的肾结石或者输尿管上段结石患者，单侧手术患者;(2)自愿加入本研究，签署知情同意书的患者;(3)手术时间在90～120min之间;(4)无腰硬联合麻醉的禁忌症，如严重的感染，休克患者、凝血功能障碍的患者;(5)年龄30～50岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，无严重的心脑血管疾病的患者;(6)术前无感染或感染已经纠正，体温正常的患者。将患者随机分为观察组(保温组)和对照组(常温组)，每组20例。观察组男女比例为15/5，对照组男女比例为17/3。2组患者的年龄、性别比、ASA分级差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2麻醉诱导患者入室后，监测基本生命体征SpO2、MAP及ECG，建立静脉通路及有创动脉血压监测。给予中心静脉穿刺向上置管，至颈静脉球部。输注乳酸林格氏液。开始实施麻醉，患者侧卧(根据手术部位选取左侧位或者右侧位)，蜷腿低头，常规消毒铺巾，双点穿刺，分别为T11～T12，L2～L3，置入硬膜外导管，深度3 cm，粘贴固定。T11～T12给予2%利多卡因3ml实验量，L2～L3给予重比重盐酸罗哌卡因注射液3ml(0.75%盐酸罗哌卡因注射液2ml+10%葡萄糖1ml)，平躺后，麻醉平面稳定控制在T6 或T8～S5，术中根据情况硬膜外给药2%利多卡因注射液维持平面。患者入室后手术室温度控制在24～26℃，对照组给予常规保温措施;观察组除常规保温措施以外给予保温毯，保温毯调节为38℃，连续。

1.3观察指标分别记录患者入室(T1)、手术开始后30min(T2)、手术开始后60min(T3)、手术开始后90min(T4)、手术结束即刻(T5)时刻患者的体温(temperature，Temp)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)。以及液体输注量，灌洗液量，测定T2、T3、T4时点脑动静脉血氧含量差、脑氧摄取率。测量T2、T3、T4三个时刻点的动脉血氧分压(alveolar oxygen partial pressure，PaO2)，颈内静

脉球血氧分压(jugular venous oxygen partial pressure，PjvO2)，动脉血氧饱和度(arterial oxygen saturation，SaO2)，动脉血红蛋白浓度(hemoglobin，Hb)，颈内静脉球血氧饱和度(jugular venous oxygen saturation，SjvO2)，颈内静脉球血红蛋白浓度(jugular venous hemoglobin，HjvO2)。

根据Fick公式计算，动脉内氧含量(oxygen content of artery，CaO2)= Hba×1.36×SaO2+ 0.0031× PaO2;静脉内氧含量(oxygen content of jugular bulb venous，CjvO2)= Hjvb×1.36×SjvO2×0.0031×PjvO2;动静脉血氧含量差(arterial venous oxygen conten difference，AV－DO2)= CaO2－CjvO2;脑氧摄取率(cerebral extraction rate of oxygen，CO2ER)=(CaO2－CjvO2)/ CaO2×100%。计算脑动静脉血氧含量差及脑氧摄取率。

1.4统计学分析应用SPSS 19.0统计软件，计量资料以±s表示，采用重复测量设计的方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1 2组患者年龄、体重、性别比以及手术时间差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1　2组患者年龄、体重、性别及手术时间比较

2.2 2组各时间点MAP、HR比较2组MAP、HR随着手术进行均有所增加，2组差异有统计学意义(P＜0.05)，观察组在T3、T4、T5均低于对照组。见表2。

表2　2组患者各时间点MAP、HR比较　n =20，±s

表2　2组患者各时间点MAP、HR比较　n =20，±s

注:与对照组比较，*P＜0.05

指标　　组别T1　T2　T3　T4　T5mAP(mm Hg)观察组　82.5±3.3* 77.4±4.1* 79.5±3.5* 81.8±5.2* 83.6±5.9*对照组　82.7±3.9　 78.2±3.8　 83.9±4.0　 90.3±4.7　 87.3±3.6 HR(次/min)观察组　70.3±5，6* 71.5±4.2* 70.2±3.9* 72.3±4.9* 72.8±3.3*对照组　71.1±4.5　 72.1±4.1　 75.6±2.7　 84.4±4.2　 89.7±3.7

2.3 2组患者各时间点体温比较2组患者体温随着手术进行体温逐渐降低，观察组下降幅度相对对照组小，2组差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3　2组患者各时间点体温比较　n =20，℃，±s

表3　2组患者各时间点体温比较　n =20，℃，±s

注:与对照组比较，*P＜0.05

组别T1　T2　T3　T4　T5观察组　36.4±1.0*　 36.0±0.7*　 35.7±0.85* 36.1±0.55*　 35.9±0.29*对照组　36.2±0.8　 35.9±1.1　 35.4±0.9　 35.1±0.43　 34.8±0.48

2.4 2组患者T2、T3、T4时间点脑动静脉血氧含量差及脑氧摄取率的比较对照组及观察组各时间点脑动静脉血氧含量差及脑氧摄取率逐渐降低，观察组幅度小于对照组，2组差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4　2组患者T2、T3、T4时间点动静脉血氧含量差、脑氧摄取率比较

3　讨论

尿石症为多种因素综合作用导致的结石症，临床上以肾结石最为多见。我国泌尿系统结石病发病率1%～5%，南方发病率较北方高，每年新发的病例有(150～200)/10万，其中25%的患者需要住院手术治疗［2］。传统的手术方式创伤大、恢复慢、术后住院时间长，给患者带来极大的痛苦，我们研究的经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)属于微创手术，术后恢复快，痛苦小，费用低［3］。PCNL首先是在1976年由Fernstrom和Johansson首先报道，直到1990年与超声定位［4］结合在一起，在临床上得以大力推广，超声定位的准确性为手术提供了一层安全的保障，这样降低了周围重要器官血管损伤的风险，减少了手术并发症的发生。但是术中仍然会有一些问题:术中低体温以及寒颤的发生率较高，主要机制为椎管内麻醉后患者体温调节能力下降。有研究表明，在实施腰硬联合麻醉的患者在手术进行到80min时［5］，患者体温达到最低。年龄因素的影响，加上液体的输注以及大量灌洗液的冲洗，带走了患者体内大量的热量，导致患者体温下降，甚至发生寒颤，常常难以耐受，导致手术中止;长时间的俯卧位，压迫心脏和肺脏，对于肥胖以及存在心肺疾病的患者而言也是一种挑战。这两个因素的综合作用不仅会引起患者的烦躁，甚至导致心血管疾病的发生，产生不良后果。

临床上将人体的核心体温低于36℃定义为低体温，约有1/2的患者在手术过程中会出现低体温，更有部分患者会低于35℃。术中低体温的发生与多种因素有关，各种因素综合作用导致了体温降低。主要因素有心理因素:许多患者自知道手术开始就处于应激状态，本身对手术的恐惧，以及各种临床操作如胃管，尿管的置入，都会无形中给患者带来压力，再加上术前的禁食水，容量不足，微循环灌注不足，都会成为术中低体温的促发因素;年龄因素:老年人及儿童相对青年人来说，更容易发生术中低体温。老年人，新陈代谢减慢，适应周围环境变化的能力降低。而儿童相对来说，体温调节功能不够完善，尤其是新生儿，对外界环境温度变化不够敏感［6］;手术室的温度:手术室的层流净化温度一般控制在22～25℃，湿度控制在50%～

60%［7］，相对于人体36.5～37.2℃(口腔温度)来说，属于低温，人体的各种散热方式如辐射散热，对流散热等都会导致体温降低，而术中发生的低温多为浅低温(34.2℃)［8］;低于体温的液体输注以及大量灌洗液的使用:大量灌洗液的冲洗带走了体内大量的热量，使人体的核心温度下降迅速，有研究表明50%进行手术治疗的患者，核心体温低于36℃，再加上冲洗液的使用，体温下降会更加明显;麻醉的原因:进行腰硬联合麻醉的患者，阻滞平面以下会有交感神经的阻滞导致皮肤血管的扩张，调节能力下降，导致热量散失。

低体温对人体的损害表现在诸多方面:对循环的影响，主要是由于患者低体温后，会通过寒颤产生大量的热量，全身都处于应激状态，儿茶酚胺类物质释放，导致血压升高［9］。另有研究表明，低体温是导致低钾的原因之一，低钾会影响到心脏的传导系统，发生各种心律失常，如室性早搏、房性心动过速、心室颤动等［10］;对中枢神经系统的影响:有研究表明，体温每下降1℃，脑血流量减少6%～7%，体温下降后会使患者出现定向力障碍、反应迟钝、意识障碍等，再加上经皮肾镜取石术大量灌洗液的吸收，导致脑水肿的发生，增加了中枢神经系统的损害;除此之外，低体温能够对凝血功能产生抑制作用，导致术中术后出血量增加，同时抑制免疫功能，增加术后感染的风险，Kurz等研究表明，择期肠切除手术患者在术中发生低体温者较未发生低体温的患者，术后感染的发生率增加3倍，住院时间相对延长20%左右［11］。

有研究表明，老年患者在进行手术治疗时，容易出现术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)［12，13］，即指术前没有精神异常的患者，在术后出现人格、认知功能、及社交能力的损害。而其危险因素就包括年龄、手术方式、手术时间、麻醉药物、麻醉方式、是否合并脑血管疾病以及术中的低体温，术中低体温与POCD的发生有非常密切的相关性。POCD不仅会增加患者的住院时间，而且部分研究表明其发生率与术后死亡率增加有一定关系［14］。目前，对于POCD的发生机制仍然不是很清楚，部分对脑梗塞患者出现的认知功能障碍的研究显示其发生可能与炎性因子TNFα、P53、TGFβ以及IL2/6水平的升高有关［15］。

本研究从血流动力学上分析，观察组患者血压、心率相对平稳，尤其在手术超过一个小时以后，效果更加显著。在体温的比较中，手术开始60min，热量散失与产生仍处于基本平衡状态，在90min时能够测量出体温开始有明显差异。所以，对于时间较长的来说，保温是非常重要的。本研究中在T2、T3、T4 3个时间点，观察组脑氧摄取率及脑动静脉血氧含量差均高于对照组，且脑动静脉血氧含量差较脑氧摄取率增加幅度要小。可能原因是实施保温措施后，大脑供血增加，血流量丰富，脑细胞虽然代谢活跃能量代谢旺盛，但是脑血流量的增加足以满足其要求。

综上所述，在经皮肾镜取石术中采取保温措施，不但能够使患者生命体征平稳更加能够改善低体温所致的脑缺氧状态。

参考文献

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