腹腔镜高位结扎与经腹股沟途径高位结扎治疗精索静脉曲张的临床疗效探讨

徐雪花，吕绍勋河南省项城市计划生育服务站，河南项城　466200

腹腔镜高位结扎与经腹股沟途径高位结扎治疗精索静脉曲张的临床疗效探讨

徐雪花，吕绍勋*
河南省项城市计划生育服务站，河南项城466200

[摘要]目的分析腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗静脉曲张的可行性、有效性以及较传统手术的优越性。方法回顾分析整群选取2010年10月—2013年12月期间，该院收治的患男性不育及确诊为精索静脉曲张的病人298例，按单纯随机抽样的方法分为两组，腹腔镜组病人158例，给予经腹腔镜下精索静脉高位结扎术；传统手术组病人140例给予传统的经腹股沟途径精索静脉高位结扎术，观察临床疗效，并分析对比两种方法的有效性及并发症发生状况。结果两组手术时间、术中出血量、住院时间差异有统计学意义（t值分别为16.56、125.92、9.78，P＜0.01）；术后有效性：腹腔镜组优于传统手术组，差异有统计学意义（χ2=6.75,P＜0.01）；精液参数比较：腹腔镜组优于传统手术组，差异有统计意义（χ2＝6.08，P＜0.01）；并发症发生率：传统组较腹腔镜组发生率高，差异有统计学意义（χ2＝9.98，P＜0.01）。结论腹腔镜下精索静脉曲张高位结扎术，较传统腹股沟入路手术具有手术时间短，治愈率高，术后恢复快，对机体创伤小，并发症少等优点，是一种安全可靠的手术方法，可作为治疗精索静脉曲张的首选方法。

[关键词]腹腔镜；精索静脉曲张；精索静脉曲张高位结扎术

精索静脉曲张多见于青壮年，是泌尿外科的一种常见病、多发病，发病率约10%~15%，主要临床表现为患侧阴囊有坠胀感、隐痛，步行或站立过久时加重，导致精索静脉血液淤滞，阴囊内温度升高，而影响睾丸的生精功能，造成男性不育。治疗精索静脉曲张有多种方法，整群选取该院自2010年10月—2013年12月对收治的298例精索静脉曲张病人，随机分组后给予腹腔镜和传统手术方法治疗，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

整群选取该院自2010年10月—2013年12月对收治的298例病人，256例单纯左侧精索静脉曲张，42例双侧精索静脉曲张，以男性不育症就诊157例，经精液常规检查，精液参数有不同程度的异常，按单纯随机抽样的方法，分为腹腔镜组和传统腹股沟径路组。腹腔镜组158例，年龄16～45岁，平均年龄27.5岁，病程6个月～20年，平均4.5年，单纯左侧精索静脉曲张138例，发生率87.34%，双侧精索静脉曲张22例，发生率13.92%,其中有89例合并有精液参数异常。传统股腹沟组140例,年龄14～46岁,平均年龄28.5岁,病程4个月～22年,平均5年；单纯左侧精索静脉曲张118例,发生率84.29%,双侧精索静脉曲张20例,发生率14.29%，其中有68例合并有精液参数异常。二组病例均确诊为中、重度。临床体检可触及患侧阴囊内迂曲或成团状的曲张静脉，平卧后减轻或消失，并有睾丸坠胀不适的症状。彩色多谱勒超声检查示均有血液返流，血管内径2.2～3.6 mm，平均2.8 mm。所有患者术前经CT、彩超等项目检查均排除继发性精索静脉曲张，二组病例一般情况差异无统计学意义。

1.2诊断标准

诊断精索静脉曲张主要依靠彩色多谱勒超声检查和临床症状，超声诊断标准：（1）平静呼吸时精索静脉最大内径≥1.8 mm，Valsalva试验精索静脉最大内径≥2.0 mm；（2）Valsalva试验阳性，即Valsalva试验时彩色多普勒测及返流信号且TR≥1s[1]。临床表现为男性不育症和阴囊坠胀不适、疼痛，临床按其曲张程度分为3度。重度：曲张静脉触诊视诊均较明显，如成团蚯蚓状。中度：外观正常，触诊可摸到曲张的静脉；轻度：Valsalva试验可触及，但触诊不明显；平卧位可完全消失，如不消失，则考虑为继发性精索静脉曲张。该组298例患者均确诊为中、重度，并排除继发病变。

1.3手术方法

①腹腔镜高位结扎组，患者术前常规禁食水，排空膀胱，部分患者术前留置导尿管，气管插管全麻，患者取20°仰卧位，头低脚高，常规消毒、铺巾后取脐下缘做约1 cm的弧形切口，布巾钳提拉切口，置入气腹针，建立C02人工气腹，压力至15 mmkg后拔出气腹针，穿入10 mmTrocar，置30°腹腔镜。于耻骨联合上缘与脐连线的中点和耻骨联合上缘与患侧髂前上棘内侧连线中点外侧2 cm处分别做切口，置入5 mm和10 mm的Trocar（如为双侧则于双侧麦氏点分别穿刺5 mm或10 mmTrocar）建立操作通道。助手牵拉患者睾丸，观查精索静脉的牵动状况。于内环上方找到精索静脉团，呈蓝黑色，沿精索血管表面在距内环口上方2～3 cm处剪开2～3 cm侧腹膜，游离出约2 cm的精索静脉血管，置入7号丝线或钛夹夹闭两端，分别于两端结扎精索内静脉，剪断中间的血管束，探查精索静脉有无遗漏及变异支，无异议后，手术结束。可给予侧腹膜间断缝合或者不处理，双侧病变时可同法处理对侧。检查无出血后，排出腹内CO2，撤除腹腔镜，进行各穿刺点缝合，外敷创可贴，术毕。

②经腹股沟途径高位结扎组，该组病例均采用连续硬膜外或者腰硬联合麻醉，取腹股沟斜切口，下端起自内环口，向上切口长约2～3 cm，逐层切开，显露精索，于内环处游离出曲张的静脉，游离时要细致，尽量不要损伤动脉。游离长约2～3 cm，于游离的两端分别结扎，中间切除一段，大约2.0 cm，以缩短精索，间断缝合提睾肌肌膜后，逐层缝合切口。

传统手术方法游离精索内静脉的技巧，首先找出有搏动的精索动脉和较硬的输精管，余下的血管均为精索内静脉可一并结扎。不要首先挤捏精索，否则将引起精索内动脉痉挛和精索内静脉空虚以致无法辩认，而误扎动脉[2]。

1.4评价标准

治愈：术后患者自觉症状消失，无睾丸萎缩及坏死并发症，阴囊内精索静脉曲张无复发，伴有不育症的患者精液参数明显改善，Valsalva试验阴性。有效：自觉症状明显改善，精液参数较前有所改善，无并发症发生，Valsalva试验阴性。无效：症状无改善，精液参数无变化，Valsalva试验阳性。

1.5统计方法

采用SPSS 3.0统计学软件处理数据，计数资料用率（%）表示，行检验，计量资料用平均数±标准差表示，进行t检验，P<0.01为差异有统计学意义。

2　结果

2.1疗效比较

腹腔镜组158例，手术均获得成功，手术时间20～40 min，平均(27.8±5.24) min；术中出血少，平均(2.3± 1.08)mL；术后2～4 d出院，平均住院(3.4±1.08) d。经腹股沟传统组140例，手术时间30～50 min，平均(38.2±5.56) min；术中出血约30～60 mL，平均(48.6±4.23)mL；术后住院5～8 d，平均住院(6.2±3.23)d，术后复发9例，2组比较有差异有统计学意义。见表1至表4。

表1　不同手术方法治疗精索静脉曲张手术时间比较[（±s），min]

表1　不同手术方法治疗精索静脉曲张手术时间比较[（±s），min]

腹腔镜组(n=158)传统手术(n=140)合计　298组别27.8±5.24 38.2±5.56时间16.56　<0.01 t值　P值

表2　不同手术方法治疗精索静脉曲张手术出血量比较[（±s），mL]

表2　不同手术方法治疗精索静脉曲张手术出血量比较[（±s），mL]

腹腔镜组(n=158)传统手术(n=140)合计　298组别2.3±1.08 48.6±4.23出血量125.92　<0.01 t值　P值

表3　不同手术方法治疗精索静脉曲张住院天数比较[（±s），d]

表3　不同手术方法治疗精索静脉曲张住院天数比较[（±s），d]

腹腔镜组(n=158)传统手术(n=140)合计　298组别3.4±1.08 6.2±3.23住院天数9.78　<0.01 t值　P值

表4　不同手术方法治疗精索静脉曲张疗效比较

2.2精液参数的改善

腹腔镜组术前有89例合并精液参数异常，术后85例精液参数有明显改善。传统组术前有68例合并精液参数异常，术后57例精液参数明显改善，2组比较差异有统计学意义（P＜0.01），见表5。

表5　不同手术方法治疗精索静脉曲张精液参数比较

2.3并发症发生情况

腹腔镜组有2例发生皮下气肿。传统组术后出现阴囊血肿5例，患侧睾丸变小6例，输精管损伤2例；并发症发生情况2组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）见表6。

表6　不同手术方法治疗精索静脉曲张并发症发生率比较

3　讨论

（1）男性精索静脉曲张多见于青壮年，是常见病，发病率约10%～15%，约80%～90%为左侧发病，15%～40%为不育男性[3]。该组病例左侧发生率86%（256/298）。其发病原因是由于左精索内静脉呈直角注入左肾静脉，左肾静脉从主动脉和肠系膜上动脉之间通过，而且左精索内静脉下段位于乙状结肠后面，容易受压导致血液回流受阻。引起不育主要是因为精索静脉持续扩张瘀血，使局部温度升高，C02蓄积在睾丸组织内，血内皮质醇、前列腺素、儿茶酚胺的浓度增加，影响睾丸的生精功能；双侧睾丸的静脉系统间有丰富的吻合支，因此也会影响到健侧的睾丸生精功能[4]，从而影响精液质量及精子的产生。所以，近年来主张各种类型的精索静脉曲张，不论症状轻重均为手术治疗指征，尤其是伴有精液异常或不育者[5]。该组患有不育症病人157例，手术后精液参数明显改善142例，总有效率90.45%。

（2）精索静脉曲张的手术适应症是：①重度精索静脉曲张；②精索静脉曲张伴有不育；③轻中度精索静脉曲张伴精液质量异常或伴有坠胀、疼痛等症状或睾丸缩小、质地变软；④双侧精索静脉曲张。该组2 98例病人，均经临床诊断为中、重度精索静脉曲张，符合上述诊断标准，均为手术适应症。

（3）精索静脉曲张的手术方法为传统的经腹股沟路径，经腹膜后路径以及近年来临床应用较为广泛的腹腔镜手术方法。由于腹腔镜放大功能，容易区分淋巴管和精索动静脉，适合保留淋巴管和睾丸动脉的精索静脉结扎术[6]。在腹腔镜手术和传统手术时医生通常喜欢进行集束结扎，是因为两者疗效相当，而集束结扎术操作简单，手术时间短，并能有效防止漏扎[7]。但有学者认为：精索内动脉，提睾肌动脉及输精管动脉，3者间存在非常丰富的吻合支，认为即使误扎了睾丸动脉，其他分支仍可以代偿[8]。但国外文献[9]报导偶见睾丸动脉损伤，出现睾丸萎缩现象。该组158例病人采用腹腔镜精索静脉高位结扎术，另一组140例病人采用传统的经腹股沟路径高位结扎术。通过随访观察，腹腔镜组有效率100%（158/ 158），并发症发生率1.27%（2/158），合并不育病人精液参数改善率95.50%（85/89）；而传统手术组有效率93.57% （131/140），并发症发生率9.3%（13/140），合并不育病人精液参数改善率83.82（57/68）。2组手术效果、精液参数改善情况及并发症发生情况差异有统计学意义(P＜0.01)。该组病例研究结果与艾星等[10]报道的结果（手术时间：（37.75±4.72）min；术中出血/mL：5；术后住院时间/天：3；手术有效率100%；并发症发生率95%）相比较结果基本一致，这充分证明腹腔镜下精索静脉高位结扎术是治疗精索静脉曲张疗效明显，机体损伤小，安全可靠的最佳手术方法。

（4）腹腔镜精索静脉高位结扎术有很多优点：①通过电视摄像系统精索动静脉被放大，视野清晰，容易分离到位，避免漏扎；②因在内环口以上结扎，避免了对输精管和经后腹膜途径引起的血管损伤；③术中不需分离提睾肌，避免损伤提睾肌动脉、输精管动脉等供应睾丸的血管，利于术后侧支循环的建立；④可同时对双侧精索静脉曲张进行手术，无需另外切口，减少损失；⑤手术操作简便，机体损伤轻，住院时间短，康复快，并发症发生率低[11]。

综上所述，腹腔镜下精索静脉高位结扎术是一种安全可靠的手术方法，操作简便，并发症少，患者恢复快，治疗效果明确，可做为手术治疗精索静脉曲张首选治疗方法。

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Clinical Curative Effect of Laparoscopic High Ligation and High Ligation Through Inguinal Approach in Treating Varicocele

XU Xue-hua, LV Shao-xun*
Xiangcheng Family Planning Service Station, Xiangcheng, He'nan Province, 466200 China

[Abstract]Objective To analyze the feasibility and validity of laparoscopic high ligation in the treatment of varicocele and its superiority over traditional surgery. Methods A retrospectively analysis was done on 298 male patients with varicoceleinduced infertility who were admitted and confirmed in this hospital between October 2010 and December 2013. They were randomized to underwent laparoscopic high ligation (the laparoscopic group, n=158) and conventional high ligation through inguinal approach (the conventional group, n=140). The clinical efficacy was observed, and the validity and complications were compared between the two procedures. Results There were statistically significant differences in operative duration, intraoperative blood loss, length of hospital stay between the two groups, t=16.56, 125.92, 9.78 respectively, P<0.01. In terms of validity, the laparoscopic group was higher than the conventional group, and the difference was statistically significant (χ2=6.75, P<0.01); in terms of semen parameters, the laparoscopic group was superior to the conventional group, and the difference was statistically significant (χ2=6.08, P<0.01); in terms of complication rates, the conventional group was higher than the laparoscopic group, and the difference was statistically significant (χ2=9.98, P<0.01). Conclusion Compared with conventional high ligation through inguinal approach, laparoscopic high ligation in the treatment of varicocele has the advantages of shorter operative duration, , fewer complications, high cure rate, quicker recovery, , small trauma. This safe and reliable operation method can be used as the preferred one.

[Key words]Laparoscope; Varicocele; High ligation for varicocele

收稿日期：（2015-07-29）

[通讯作者]吕绍勋（1964.4-），男，河南项城人，医学学士，外科主任医师，研究方向：泌尿外科及生殖医学。

[作者简介]徐雪花（1970.10-），女，河南项城人，本科，主治医师，研究方向：泌尿外科。

[文章编号]1674-0742（2015）10（b）－0088-04

[文献标识码]A

[中图分类号]R66