动态MRI对不同分娩方式并发肛提肌损伤的评价研究

陈少林　杨磊　王惠芳

动态MRI对不同分娩方式并发肛提肌损伤的评价研究

陈少林杨磊王惠芳

【摘要】目的 探讨动态MRI对妊娠女性肛提肌损伤的表现，评价不同分娩方式与肛提肌损伤的相关性。方法 应用动态MRI对不同分娩方式的114名初产妇进行盆底扫描，观察肛提肌的损伤情况，并测量静息状态及最大用力状态下肛提肌各测量指标值，比较不同分娩方式产后肛提肌损伤的差异情况。结果 MRI可以清晰显示肛提肌损伤的形态学表现，并能够清晰观察盆底膀胱、阴道、直肠等结构；静息状态及最大用力状态下，剖宫产与经阴道顺产者对肛提肌损伤程度差异无统计（P＞0.05）,经阴道低位产钳助产组静息状态和最大用力状态下肛提肌的损伤程度较剖宫产与经阴道顺产者重,差异有统计学意义（P ＜0.05）。结论 MRI可以清晰显示肛提肌的解剖形态，并可以准确的测量肛提肌各参数值；分娩会对肛提肌造成损伤，并且不同分娩方式对肛提肌损伤程度不同。

【关键词】动态MRI；分娩；肛提肌

女性盆底支持结构非常复杂，并且女性盆底功能障碍（pelvic floor dysfunction, PFD）是妊娠、产后常见的并发证[1]。盆底肛提肌是盆腔各器官的重要支撑结构，在分娩过程中的作用尤为重要，盆底肛提肌损伤是造成女性盆底功能障碍的重要因素之一，应用动态MRI扫描能够观察盆底器官的位置变化，对盆底功能障碍患者有一定的诊断价值。

1　资料与方法

1.1一般资料

收集我院2013年4月～2015年2月初产妇，产后3个月的妇女114名，年龄26～32岁，平均年龄28.9岁；其中37名剖宫产分娩，49名经阴道自然分娩，28名经阴道低位产钳助产分娩；均为单胎单次分娩，无引产及流产病史，无严重的内外科疾病及妊娠并发症。

1.2扫描方法

采用西门子公司的1.5T核磁共振成像仪，32通道体部相控阵线圈进行扫描。采用FSE序列T2WI扫描，扫描参数：TR 4570 ms，TE 15 ms，FOV 280×280 mm2,矩阵376×512，层厚4 mm，层距4 mm。分别在静息状态下及做大用力状态下扫描轴位、冠状位、矢状位。

1.3图像分析及测量

图像分析由2名从事MRI诊断工作15年以上的高年资医师共同完成，意见不一致时经讨论达成共识。在静息及用力状态图像分别测量肛提肌的相关参数：在轴位图像上于耻骨联合下缘水平分别测量肛提肌裂隙前后径（LH）、横径（Width）及面积（LHA）；在正中矢状面图像上测量H线即耻骨联合下缘至肛直肠连接处直肠后壁的距离；测量M线即取H线后端至耻骨尾骨线（Pubococcygeal line, PCL）线所引垂线距离；结果由专人进行核对和记录。

1.4统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件包完成数据处理统计分析；计量资料用（均数±标准差）（±s），组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用最小显著差异（Lest significant different, LSD）法，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1受试者一般情况

各组受试者的体重、年龄、身高、及产后时间差异无统计学意义，以上各因素对盆底肛提肌损伤程度无相关性（r=-0.30、-0.50、-0.50、-0.70，P均＞0.05），受试者一般情况见表1。

2.2不同分娩方式各组间肛提肌损伤比较

各组肛提肌损伤情况在剖宫产组与阴道顺产组中差异无统计学意义（P＞0.05）,产钳助产组与前两组相比肛提肌损伤情况差异有统计学意义（P＜0.05），各组肛提肌损伤程度比较见表2，肛提肌各测量值指标见图1。

2.3各组受试者在静息与最大用力状态肛提肌各测量值比较

剖宫产组、阴道顺产组、产钳助产组在最大用力状态下各肛提肌测量值较静息状态下均有所增大，并且差异有统计学意义（P ＜0.05）。剖宫产与阴道顺产组在静息与最大用力状态下肛提肌各测量值差异无统计学意义（P均＞0.05）。经产钳助产组较剖宫产和阴道顺产组在静息状态和最大用力状态下肛提肌各测量值均增大，且差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

3　讨论

女性盆底功能障碍性疾病（Pelvic Floor Dysfunction，PFD）是盆底支持结构损伤以及盆底脏器出现功能障碍，所造成一系列临床相关症状[2]。女性盆底功能障碍性疾病已成为是一种常见的临床疾病，未被患者及临床充分认识，其病因及发病机理复杂，根据国内外学者研究认为[3]可能与以下因素相关：生活习惯、妊娠及分娩、衰老、先天遗传、发育等。

在女性妊娠期间，由于其正常的生理变化，随着胎儿增大、增重，子宫形态增大以及妊娠期间内分泌激素的改变，盆腹腔压力增加，子宫向下移位，将会导致盆底组织处于长期受力状态，对盆底肌肉及韧带产生牵拉，势必会导致盆底肌肉的慢性损伤。在经阴道分娩过程中，由于产道的过度扩张也将有可能导致盆底肌肉的急慢性损伤。

图1　肛提肌各测量值指标

表1　受试者一般情况

表2　各组肛提肌损伤程度比较[例（%）]

表3　不同分娩方式初产妇肛提肌各测量值比较

由于肛提肌位置深藏，即使有盆底肌损伤的初产妇，但没有相应的临床症状或症状不明显，将很容易被临床忽视。因此需要影像学的检查来对肛提肌的损伤进行评估和观察。由于MRI在盆底软组织的分辨率高，并且可以清晰的显示肛提肌各组成部分和盆底器官的三维解剖关系。本研究应用动态MRI扫描，在静息状态下主要显示肛提肌的解剖学形态，在最大用力状态下观察肛提肌的收缩功能。本研究结果显示在初产妇肛提肌的损伤中尤其是耻骨直肠肌和髂尾肌损伤较为多见，研究结果与国外学者相一致[4]。MRI多表现为单侧或双侧肌纤维部分缺损、断裂及部分的肌纤维受损萎缩。在剖宫产及阴道顺产产后3个月肛提肌损伤没有明显差异。由于剖宫产者因避免了分娩过程直接对盆底肛提肌及筋膜支持结构组织的破坏，使盆底支持结构在一定程度上受到保护，保持了肛提肌裂孔的完整性。但是本研究仍有7例受试者有轻度的肛提肌损伤，其受损伤的主要因素是妊娠期间，随着胎儿的生长，腹盆腔内压增高，盆底肌肉受到的压力不断增加，所导致肛提肌的慢性损伤。在经阴道顺产无产伤受试者中，虽然分娩过程中肛提肌极度扩张，变形，但盆底的完整性尚存，产后盆底组织是可以得到一定程度恢复。由于妊娠是女性自然的生理过程，肛提肌的损伤，不同于机械性损伤所导致的病理改变，其可在产后的一定时期恢复，产后3个月的产妇，身体的基本机能基本均可恢复到妊娠前状态。本研究114名所有受试者均在产后3个月进行成检查，所以剖宫产组与阴道顺产组肛提肌损伤情况无统计学意义,与国外学者研究结果相符[5]，两组没有明确差异，符合相关理论。但是在阴道产钳助产组中肛提肌的损伤程度较剖宫产和阴道顺产组有差异（P＜0.05）。其主要原因是在采取低位产钳助产术的过程中，产钳直接在阴道内进行操作，对于软产道尤其是对阴道的损伤非常大，可以对阴道周围的软组织及筋膜造成损伤，甚至可以破坏盆底结构的完整性。在会阴损伤的瘢痕修复过程中可以导致肛提肌的纤维化，从而减弱了肛提肌的伸缩性能，对肛提肌裂孔造成严重的影响，本研究所得结果与以上理论相符合。国内外学者研究表明阴道分娩所造成的盆底神经、肌肉的潜在损害可持续很多年，随着年龄的增长，在一定程度上可以导致PFD的发生，分娩后肛提肌功能的损伤在远期PFD发病中的作用还不明确，今后我们将对这些受试者进一步随访检测，更深一步的探讨妊娠及分娩对肛提肌损伤所致的盆底功能障碍性疾病的认识。

综上所述，动态MRI可以清晰显示盆底肛提肌形态学及功能伸缩性能，可以对妊娠及不同分娩方式所致肛提肌损伤进行评估。

参考文献

[1] Falkert A，Willmann A，Endress E，et al. Three-dimensional ultrasound of pelvic floor：Is there a correlation with delivery mode and persisting floor disorders 18-24 months after first delivery？[J]. Ultrasound Obster Gynecol，2013，41(2)：204-209.

[2] Corton MM. Anatomy of pelvic floor dysfunction[J]. Obstet Gynecol Clin North Am，2009，36(3)：401-419.

[3] Thorp JM Jr，Norton PA，Wall LL， et al. Urinary incontinence in pregnancyand the puerperium：a prospective study[J]. Am J Obstet Gynecol，1999（181）：266-273.

[4] Dietz HP，Bernardo MJ，KirbyA，et al. Minima criteria for the diagnosis of avulsion of the Puborectalis muscle by tomograpahic ultrasound[J]. Int Urogynecol J，2011，22(6)：699-704.

[5] DeLancey JO，Kearney R，Chou Q，et al. The appearance of levator ani muscle abnormalities in magnetic resonance images after vaginal delivery[J]. Obstet Gynecol，2003（101）：46-53.

作者单位：014010 包钢集团第三职工医院放射科

Evaluation of Dynamic MRI in Different Mode of Delivery Concurrent With Anal Levator Muscle Injury

CHEN Shaolin YANG Lei WANG Huifang, Radiology Department of the Third Worker Hospital in Baotou Steel Group, Baotou 014010, China

[Abstract]Objective Discussion pregnant women levator ani muscle injury MRI performance, delivery and evaluation of the levator ani muscle injury relevance. Methods Applications artery MRI different mode ofbook=44,ebook=333delivery 114 early maternal pelvic scan, observe the damage of the levator ani muscle and measure resting state and the largest state of the levator ani muscle force of each measure value, compare different mode of delivery postpartum levator discrepancy muscle injury. Results MRI can clearly show the morphological features of the levator ani muscle injury and pelvic floor can clearly observe the bladder, vagina, rectum and other structures, resting and maximum force status, spontaneous vaginal delivery after cesarean section and the middle class to the extent of levator ani muscle injury no statistical difference (P>0.05), low vaginal forceps delivery group resting injury forced the state and the largest state of the levator ani muscle after spontaneous vaginal delivery than cesarean section and heavy producers significantly (P<0.05). Conclusion MRI can clearly show the anatomy of the levator ani muscle, and can accurately measure each parameter value of the levator ani muscle, delivery will levator ani muscle damage, and different delivery methods on different levels of the levator ani muscle injury.

[Key words]Dynamic MRI, Childbirth, Levator ani muscle

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.21.032

【文章编号】1674-9308（2015）21-0043-03

【文献标识码】B

【中图分类号】R445.2