弹性髓内针微创内固定治疗锁骨中段骨折16例

刘永利 李少庆 陈东平

弹性髓内针微创内固定治疗锁骨中段骨折16例

刘永利 李少庆 陈东平

锁骨骨折占全身骨折的5%，锁骨中段骨折约占锁骨骨折总数的76%[1]。锁骨中段处于两个相反弧形凸起的交汇处，是锁骨力学的薄弱点，受外力作用时易发生骨折。近年来，人们对外观要求不断提高，选择手术治疗的患者日益增多。2011年5月至2014年3月，我院骨科采用钛制弹性髓内针微创治疗锁骨中段骨折16例，疗效满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 16例锁骨中段骨折患者中，男10例，女6例；年龄16～62岁，平均（36.2±5.7）岁；骨折锁骨左侧9例，右侧7例；致伤原因：车祸伤9例，摔伤5例，高处坠落伤2例；受伤至就诊时间为40min～4d。16例均为闭合中段骨折，其中横行骨折9例、斜行骨折5例和粉碎性骨折2例；按美国创伤骨科委员会骨折分型：简单型11例，楔型5例；受伤至手术时间为2h～7d，平均（2.5±1.2）d；术前疼痛按视觉模拟评分法（VAS）评分为5～7分，平均（6.53±0.83）分；手术时间为40～75 min，平均（47.3±9.6）min；术中C型臂X线机照射时间为5～27min，平均（10.2±6.3）min。

1.2 手术方法 采用全麻（9例）或颈丛神经阻滞麻醉（7例），麻醉成功后取仰卧位患侧肩胛区垫高，头端放置C型臂X线机，常规消毒、铺巾。在距胸锁关节约1cm处锁骨前正中作一约1cm长切口，切开皮肤，钝性分离软组织达锁骨，在锁骨前侧正中用尖锥开孔器斜向锁骨远端开孔，穿透前侧骨皮质并扩宽孔径。根据锁骨髓腔大小选择直径合适的弹性髓内针，用T形操作手柄顺行插入开孔处，凭手感不断来回旋转进入骨髓腔至骨折端；插入过程中，作多角度C型臂X线机透视，以防穿透骨皮质；骨折断端尽量闭合复位，如复位困难不必勉强，可在断端作一1cm小切口直视下复位；C型臂X线机透视确认复位满意后，旋转推进髓内针通过骨折断端至锁骨远端1 cm处，调整针头方向，剪除针尾，埋于皮下，止血，缝合切口。

1.3 术后处理 术后常规应用抗生素24h；患侧上肢悬吊制动，可进行抓握锻炼、肩部肌肉主动收缩锻炼，根据疼痛程度逐渐增加活动范围；3～4周后解除悬吊，骨折愈合前不负重活动。术后作常规X线检查。

2 结果

16例患者均获得随访，随访时间5～11个月，平均（7.1±2.3）个月。术后VAS评分3～5分，平均（3.23±0.79）分；术后3 d、1周和1个月常规X线检查，见骨折端对位、对线良好，髓内针无移位。16例患者骨折均愈合，愈合时间3～9个月，平均（4.5±2.1）个月。采用Constant-Murley肩关节评分系统评价疗效（90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，≤70分为差）[2]，本组患者中优11例、良4例、可1例。本组闭合复位14例，切开复位2例。术后1例出现针孔浅表感染，局部换药等处理后愈合；无弹性髓内针松动或断裂、神经损伤等并发症发生。

3 讨论

弹性髓内针微创治疗锁骨中段骨折有如下优点：（1）钛合金弹性髓内针材质优良，具有抗弯、抗扭强度大，柔顺性好的特点；针头圆弧形弯头设计可使髓内针顺利穿过骨折端，并且到达骨折远端后与锁骨肩峰端锚合，阻止髓内针在髓腔内滑动退出，控制骨折旋转移位。（2）弹性髓内针在非预弯的情况下进入锁骨髓腔后，可随锁骨“S”形螺旋状骨髓腔发生弹性形变且与锁骨形状一致，依据Peter等[3]弹性稳定性髓内针理论，即利用钛合金良好弹性恢复力，将作用于骨的力通过髓腔的3个接触点（穿入点、骨折点、髓内针头部）与髓腔接触点转换成推力和压力，形成3点稳定性，使骨折造成的横向移位或成角畸形随此力矩恢复并纠正进而稳定复位，能有效抵抗骨折处压力、张力、弯曲力，利用3点弹性固定支撑原理维持骨折复位位置。弹性髓内针进入“S”形螺旋状锁骨髓腔，可与髓腔内壁形成多个支撑点，多点弹性固定能有效支撑、维持骨折复位位置。（3）髓内针在髓腔内固定为中心固定，无钢板应力遮挡，对锁骨正常生物力学干扰小；符合材料力学、生物力学原理，符合“BO”原则[4]。（4）钛制弹性髓内针弹性好，随上肢早期活动，骨折端微动，产生持续应力刺激，使成骨细胞持续增殖，促使骨痂形成，加速骨折愈合。传统的普通克氏针用于锁骨骨折的髓内固定，有潜在松动、滑移的倾向，易引起退针而失去有效固定；上肢外展和上举时易致骨折断端成角移位和旋转移位[5]。（5）本手术方法不剥离骨折周围软组织，可防止感染或损伤重要血管、神经；不损伤骨膜和骨膜内血管系统，保护骨折周围血运，可促进骨折愈合。（6）内固定物取出简单，局麻即可。（7）手术损伤小，创口瘢痕小，外观恢复好。（8）并发症较少，本组患者仅1例出现针孔浅表感染，无断针、松动及神经损伤等并发症发生。

手术注意事项如下：（1）手术适应证包括锁骨中段横行、斜行以及不严重的粉碎性骨折，而有血管、神经损伤的骨折，开放性骨折，锁骨内外端骨折等不适用本法。（2）操作轻柔。钻孔开始时不要用力，以防滑脱而造成血管、神经等损伤；进针时弯头向下，来回旋转推进，遇到阻力大时调整弯头方向，切不可锤击进入，以免穿破或劈裂骨皮质。（3）进针过程中要多角度（前后位、向头端、尾端分别转动40°）反复透视，确保针在腔内。（4）应依据锁骨髓腔大小选择髓内针规格，髓内针太细强度不够，太粗进针困难。Slongo[6]建议其直径为锁骨髓内直径的1/3～2/5，一般应用直径2.0～2.5mm的髓内针[7]。（5）骨折断端闭合复位穿针困难时不可强求，可在骨折端作一小切口，直视下复位穿针。此法对于不严重的粉碎性骨折尤为适合，还可顺势固定粉碎骨块；本组有2例患者骨折端作小切口，直视下复位。（6）髓内针头远端距锁骨远端约1cm，大致与喙突外缘水平相等较为合适，不能穿透骨皮质，以防固定失败。（7）对于新手来说，髓内腔较为难找，复位较难，易穿破骨皮质，因此需引起重视。

综上所述，弹性髓内针微创内固定治疗锁骨中段骨折具有固定可靠、损伤小、骨折愈合快、功能恢复满意、外观优良、并发症少和费用低等优点，可在基层医院推广。

[1] 王亦璁,姜保国．骨与关节损伤[M]．5版．北京:人民卫生出版社,2012: 717．

[2] Constant C R,Murley A H．A clinical method of functional assessment of the shoulder[J]．Clin Orthop Relat Res,1987(214):160-164．

[3] Peter Paul Schmittenbecher,Hans-Georg Dietz．Elastic stable intramedullary nailing of femoral shaft fractures in children[J]．Orthopacdics and Traumatology,1995(4):201-210．

[4] 张伟,陈庆玉．钛制弹性随内针在成人锁骨中段骨折中的应用[J]．中医正骨,2012,25(4):276．

[5] 曾伟坤,庞瑞明．微创弹性髓内钉手术治疗锁骨骨折的疗效观察[J]．吉林医学,2014,35(17):3794．

[6] Slongo T F．Complications and failures of the ESIN technique[J]．Injury,2005,36(Suppl 1):78-85．

[7] 吴树华,李云龙,朱东波,等．钛制弹性髓内钉微刨治疗锁骨骨折临床疗效分析[J]．临床医学,2012,11(11):80．

2015-02-16）

（本文编辑：陈丹）

314502 桐乡市第四人民医院骨科

刘永利，E-mail：liuyongli963@163.com