青少年抑郁的研究进展



青少年抑郁的研究进展

张晓席1)赛庆志2)王运良1)

1)解放军第148中心医院淄博2553002)71345部队医院淄博255000

【关键词】青少年；抑郁

青少年抑郁是一种常见的社会问题，也是青少年自杀的主要危险因素，位列该年龄段第二、三位死亡原因。抑郁也引起严重的社会和教育问题，导致吸烟、物质滥用和肥胖的比例增加，因此对该病的认识尤为重要。本文就青少年抑郁的相关研究进展作一综述。

1青少年抑郁的概述

抑郁是一组以情绪低落、思维迟缓和意志活动减退为主的症状。青少年抑郁的临床和诊断特点与成人抑郁相似，国际疾病分类(ICD-10)和美国精神疾病诊断和统计手册(DSM-Ⅳ)对儿童和青少年抑郁有一个例外，主要是烦躁而不是情绪低落为最核心症状[1]。由于青少年烦躁、情绪反应和波动性症状突出常容易漏诊，也可能表现躯体症状、饮食失调、焦虑、逃学、不做作业或行为问题而忽略抑郁的存在。青少年抑郁的某些方面也可以看作成年抑郁早期发作的从属形式，与后期生活中的复发息息相关。不同点在于青少年抑郁常有家族史，治疗反应和预后特点与成人相比存在差异。

2流行病学

儿童抑郁的患病率较低，多数研究报道<1%而无性别差异。青少年抑郁明显升高，对青春期后患病率增高有多种解释，由于青少年处于明显的生物和社会变化的特定发育期，青春期大脑与认知成熟，包括社会理解力和自我意识增强，应激水平尤其在女性增高[2]。青少年抑郁的每年发病率4%～5%，虽然某些研究提示低收入和中等收入国家青少年抑郁的发病比例较高，但缺乏明显证据，因为低、中收入国家青少年人口基数大于高收入国家。流行病学研究最明显的发现是青春期后女性抑郁的患病率显著增多，但对其机制还缺乏了解，可能与青少年女性体内激素改变有关，而与青春期后实足年龄无关。进一步研究发现单纯激素变化很少产生抑郁行为或神经体征，更可能是大脑对应激性伤害反应的敏感性增加所致。动物研究证实应激反应时前额叶皮层雌激素升高，因此青春期后抑郁的性别差异部分属于女性对应激的暴露增加，激素增多加重相关的应激敏感性所致。虽然女性抑郁多见，但男性抑郁对家庭和社会的影响更大[3]。某些研究的亚组分析发现，伴医学疾病的青少年抑郁的性别差异明显减弱。青少年抑郁能预测成年精神卫生疾病的范畴，如焦虑障碍、物质相关障碍和双相障碍、自杀行为、失业和躯体健康问题，因此，青少年抑郁常为慢性或复发性疾病的先兆，预示广泛的社会心理障碍和疾病。

3原因和发病机制

由于临床和发病原因不同，对青少年抑郁的发病机制还缺乏真正了解。与多数常见疾病一样，某些相互作用的危险因素以概率的方式增加抑郁的风险。单个危险因素的评估证实青少年抑郁症的独立危险因素相当困难，许多发病个体与家庭、社会危险因素及后来的不幸事件明显相关。

远端风险如遗传因素和早期不幸的生活事件可能直接或间接地促发抑郁，这些风险通过气质和性格属性如负性情绪、注意力下降、性格抑制和神经质发生作用，但对性格属性是属于危险因素，还是属于抑郁媒介或抑郁的结果还没有定论。远端因素与体内激素、个体发育的变化也能改变对应激的敏感性，这些危险因素反过来影响近端生物学的危险机制，如改变神经内分泌、大脑结构和功能等[4]。虽然还没有证实何种通路为致病原因，但针对早期和晚期不幸事件的干预和治疗，改变思维方式以及通过药物改变生物学通路可减少抑郁的核心症状。

3.1家族和遗传风险抑郁病人的后代较健康人群后患代抑郁的风险增加3～5倍，可能受基因和非遗传因素的影响。虽然母体在围生期抑郁相当重要，但纵向研究发现，儿童抑郁与处于这一关键时期的母体无明显关系，临床研究提示母体抑郁对后代的影响是通过晚期暴露、持续的母体症状或相关不幸的社会生活事件引起，但对青少年抑郁的长期影响还不清楚[5]。双胞胎研究证实抑郁受部分遗传因素的影响，这种遗传倾向具有不同的方式和时间，家族和双胞胎研究提示焦虑和抑郁具有共同的遗传倾向，儿童焦虑较青少年抑郁发生早。某些研究者提示青少年抑郁与其他疾病的早期发作形式一样，代表一种明显的遗传属性，但缺乏相关证据。也有研究致力于发现单相抑郁敏感性增加的特殊基因，但迄今没有成功，可能由于单项抑郁的隐性表现与精神分裂症和双向情感障碍不同，其发病机制较我们了解的基因调控方式更加复杂，或者没有应用最佳的遗传研究方法。

3.2精神社会危险因素许多研究致力于抑郁与环境因素，如暴露于急性应激事件-人身伤害，丧亲之痛和慢性不幸事件-虐待、家庭不和谐、同行欺凌、贫困、躯体疾病等之间的关系，但这种暴露并非总是导致青少年发生抑郁，虽然这些较高的遗传风险似乎对应激物质有特殊易感性，但应激性生活事件与第1次发作抑郁有更强的相关性而不是抑郁的复发。认为女性受这些风险的影响更大，长期的严重应激对这种关系的影响更重要。某些创伤性生活事件如战争、迁徙、孤儿或HIV感染可能与精神疾病相关，尤其是伴有家族史或暴露于多重创伤着。虽然认为社会心理应激与抑郁的关系受多种混杂因素的影响，但研究认为上述风险与抑郁大发生具有因果作用[6]。

3.3基因-环境相互作用遗传因素不直接引起青少年发生抑郁，而是间接通过基因环境的相互作用，尤其增加对不幸事件的敏感性-基因-环境相互作用和增加暴露危险环境的可能性-基因-环境相关性导致抑郁。对双胞胎和家族史的研究发现，青少年-尤其女性抑郁有较高的遗传和家族风险，提示精神社会危险因素的敏感性增加，增强基因环境的相互作用[7]。基因变异可影响大脑功能，研究报道5羟色胺转运体基因(5-HTTLPR)变异可增加抑郁的风险，但这种影响仅在青少年受不良事件刺激时出现，表现女性多于男性。对这种基因变异影响恐惧或危险也有相关报道，尤其健康个体看到恐惧面容时杏仁核活性增加，但这种与抑郁和抑郁相关的脑机制变化不仅依赖于表型，且与年龄、性别、症状严重性有关。

3.4脑与神经内分泌机制遗传因素与精神应激为远端危险因素，通过改变近端的生物学机制来确定抑郁的风险，如激活潜在的神经回路和内分泌系统，发现成人和青少年抑郁有相似生物学特征。动物研究证实，幼鼠较成年大鼠脑组织更易受遗传和环境作用的影响，而且也发现脑回路改变。人类影像学研究也发现类似特点，神经回路和相关调节系统与成人和青少年抑郁有密切联系，在处于危险和奖励反应时激活这些回路，一是杏仁核与海马及前额叶皮层(PFC)腹侧面构成回路，与与下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)活性发生联系，抑郁病人该回路活性增加。另一回路是纹状体和PFC以及腹侧多巴胺系统的联系，严重抑郁或父母有抑郁的病人纹状体和PFC活性降低[8]。

4检查诊断

青少年抑郁是一连贯的过程，亚临床抑郁与抑郁障碍诊断的阈值不一致，预测未来抑郁的风险难度较大。青少年亚临床症状抑郁的纵向研究显示，成年后抑郁的风险增加，应关注临床症状的抑郁与原因，并针对发病个体进行早期介入、降低危险因素和改变生活方式进行预防。由于对青少年抑郁诊断不足，尤其对高危组需要意识到亚临床抑郁的可能性，WHO建议青少年抑郁的诊断性筛查，目标是针对高危人群，但对不同人群筛查的价值需认真评估。目前的健康问卷(PHQ-2)广泛用于成人和青少年抑郁初级保健筛查，另一包括25项调查问卷问卷(SDQ)用于注意缺陷的多动障碍和破坏性行为的额外筛查[9-10]。对评分高于截断值的个体，应进行全面的临床评估以对抑郁作出可靠的诊断。评估包括发病时间、症状严重性和相关损害。父母或监护人提供的信息非常重要，能增加诊断的可靠性和有效性。应对青少年的自杀风险进行评估，某些预警信号如学习能力下降、贪玩、与同学或家庭关系紧张以及社会行为退缩等能为诊断提供参考。

5鉴别诊断

ICD-10和DSM-Ⅳ分类系统的特点是具有明显抑郁和相关损害症状的病人，但对不符合重症抑郁诊断标准的调整障碍和情绪障碍病人则缺乏研究。调整障碍在应激后3个月内出现，存在时间短，中断应激原后6个月内消失。情绪障碍属于慢性抑郁类型，症状持续存1 a以上。虽然青少年双相情感障碍和精神分裂症较单项抑郁少见，但两者之间的鉴别至关重要，双相情感障碍和精神分裂症可在抑郁发生前、发生后或伴随抑郁出现，但不会发生重症抑郁。

2/3的青少年抑郁至少伴有一项精神障碍，有两项或两项以上占10%～15%。与非抑郁青少年相比，焦虑增加6～12倍，破坏性行为增加4～11倍，物质滥用增加3～6倍。近20%青少年抑郁符合焦虑症的诊断标准，终生的比例是50%～70%[11]。抑郁也伴有饮食失调、自闭症和注意力缺失多动症。伴多种症状严重抑郁的青少年较难治疗和预后不良，可能是多种疾病有共同危险因素，也可能是抑郁的危险或最终结果。在抑郁障碍病人伴其他精神障碍时，治疗抑郁的同时需要了解其他疾病的原因和干预措施。虽然对区别原发或继发性抑郁的价值还不清楚，但越来越多的证据证实医学疾病和抑郁之间的关系通常是双向性，需要个体化治疗。

6治疗

青少年抑郁的治疗有3个问题。首先，青少年和成人有不同的治疗选择。其次，由于不同国家的治疗指南存在差异，最佳治疗策略存有争议。如推荐对18岁以下病人应用抗抑郁药治疗主要根据共识而不是证据。第三，心理和医学治疗有短期疗效的证据，但缺乏长期治疗的益处、复发的比例以及非特异性干预治疗的有效证据。

目前认为最佳的心理治疗研究是认知行为治疗(CBT)和人际心理治疗(IPT)，但Meta分析发现是一种低限度的有效治疗。虽然一项大样本研究显示，CBT加抗抑郁药物对难治性抑郁症有益，但随机对照试验发现中度和严重抑郁青少年对CBT和安慰剂治疗有类似的反应，仅对轻度青少年抑郁有效[12]。某些研究提出IPT是有用的治疗，但多数国家没有足够的训练有素的治疗师开展这项治疗。与成人不同，三环类抗抑郁药对青少年抑郁不是有效治疗，Meta分析发现选择性5羟色胺再摄取抑制剂氟西汀似乎有效，但其他抗抑郁药物缺乏有效的证据。随机对照试验提示艾司西肽普兰用于青少年抑郁可能有效，即使这样，所有抗抑郁药物治疗青少年抑郁没有超过中等效果。对抗抑郁药物引起自杀的风险存有争议，一项Meta分析提示抗抑郁药物与自杀风险明显相关，25岁以下年轻人应用抗抑郁药物比老年人易发生自杀，而大样本Meta分析显示治疗的益处大于风险。需要提出的是氟西汀在某些病人可引起不安和轻躁狂。英国青少年抑郁研究发现CBT联合氟西汀无明显疗效，而美国研究报道CBT联合氟西汀治疗12周比单用氟西汀明显改善症状。也有报道氟西汀治疗无效者改用帕罗西汀或西肽普兰联合CBT治疗产生明显效果，但不推荐使用文拉法辛，因其可导致心血管不良反应[13]。

7预防

预防青少年抑郁相关的残疾，延缓疾病发展至关重要。降低可修饰危险、保护高危儿童、摆脱困境的预防策略，都能减少青少年抑郁的发生。解决社会不平等的政策至关重要，但能否降低青少年抑郁的比例还缺乏有效证据。某些国家引入产前和学前儿童发展项目，目的是减少早期逆境，改善高危家庭教育。这种方法在青少年认知能力和反社会行为方面有积极效果，但在预防青少年抑郁方面缺乏研究。用于儿童和父母抑郁的具体预防策略包括相关教育和CBT训练，针对抑郁病人的后代、抑郁症状不明显的青少年以及以前发生抑郁的青少年。研究显示患抑郁青少年经CBT治疗1 a后与未治疗者相比明显降低抑郁的复发率，但对父母有抑郁的青少年预防效果不明显，提示父母抑郁的有效治疗对青少年抑郁非常重要[14]。对低、中等收入国家青少年抑郁研究较少，干预措施如训练思维模式和提高解决冲突及抗干扰能力能减少抑郁的发生，其他方式如改善教育环境、心理治疗等对暴露于高危创伤风险的青少年尤其有帮助。

8参考文献

[1]Thapar A，Collishaw S，Potter R，et al.Managing and preventing depression in adolescents[J].BMJ，2010，340：209-218.

[2]Blakemore SJ.The social brain in adolescence[J].Nat Rev Neorosci，2008，9(4)：267-277.

[3]van Noorden MS，Giltay EJ，den Hollander ME，et al.Gender differences in clinical characteristics in a naturalistic sample of depressive outpatients：the leiden routine outcome monitoring study[J].J Affect Disord，2010，125(1/3)：116-123.

[4]Garber J.Depression in children and adolescents：linking risk research and prevention[J].Am J Prev Med，2006，31(6 suppl 1)：s104-125.

[5]Rice F，Harold GT，Boivin J，et al.The links between prenatal stress and off spring development and psychopathology：disentangling environmental and inherited influence[J].Psychol Med，2010，40(2)：335-345.

[6]Shyn SI，Kraft JB.Novel loci for major depression identified by genome-wide association study of sequenced treatment alternatives to relieve depression and meta-analysis of three stuies[J].Mol Psychiatry，2011，16(2)：202-215.

[7]Uher R，McGuffin P.The moderation by the serotonin transporter gene of environmental adversity in the etiology of depression[J].Mol Psychiatry，2010，15(1)：18-22.

[8]Forbes EE，Hariri AR，Martin SL，et al.Altered striatal activation predicting real-world positive affect in adolescent major depression disoeder[J].Am J Psychiatry，2009，166(1)：64-73.

[9]Kroenke K，Spitzer RL，Williams JB.The patient health questionnaire-2：validity of a two-item depression screener[J].Med Care，2003，41(11)：1 284-1 292.

[10]Richardson LP，Rockhill C，Russo JE，et al.Evaluation of the PHO-2 as a brief screen for detecting major depression among adolescents[J].Pediatrics，2010，125(5)：1 097-1 103.

[11]Young JF，Mufson L，Davies M，et al.Impact of comorbid anxiety in an effectivess study of interpersonal psychotherapy for depressed adolescents[J].J Am Acad Child Adolescs Psychiaty，2006，45(8)：904-912.

[12]Klein JB，Jacobs RH，Reinecke MA，et al.Cognitive-behavioral therapy for adolescent depression：a meta-analytic investigation of changes in effective-size estimates[J].J Am Acad Child Adolescs Psychiaty，2007，46(11)：1 403-1 413.

[13]Emslie GJ，Ventura d，Korotzer A，et al.Escitalopram in the treatment of adolescent depression：a randomized placebo-controlled multisite trail[J].J Am Acad Child Adolescs Psychiaty，2009，48(7)：721-729.

[14]Calear AL，Christensen H.Systematic review of school based prevention and early intervention programs for depression[J].J Adolesc，2010，33(3)：429-438.

(收稿2015-10-13)

【中图分类号】R749.4+1

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)02-0126-03