骨髓捐献激励机制的伦理学思考——以美国新近判例为视角

文/孙也龙



骨髓捐献激励机制的伦理学思考——以美国新近判例为视角

文/孙也龙

作者单位/上海复旦大学法学院伊利诺伊大学香槟分校法学院

美国的新近判例将有助于该国建立骨髓捐献激励机制。我国有必要建立骨髓捐献激励机制，且其能够得到伦理辩护。在外周血干细胞单采技术背景下，应当更加强调捐献行为的外观，借献血激励机制实现对骨髓捐献的激励，并广泛宣传骨髓捐献的技术背景。

关键词外周血干细胞 单采技术 骨髓捐献激励机制 医学伦理学 美国新近判例

美国Flynn案简介

美国的一家非营利性组织“更多骨髓捐献者”计划运行一个试验项目，即给予捐献骨髓的个人价值3000美元的非现金激励。该项目的动机是鼓励更多的捐献者捐献骨髓细胞。但是美国国会于1984年通过的《国家器官移植法》规定，“任何人在明知的情况下为获得有价值的对价而获取、接受或以其它方式流转人体器官并用于移植”的行为皆为不法，“器官”包括了骨髓，以及“任何器官的子部分”。这就意味着上述激励项目的实施将可能违反现有法律。于是，“更多骨髓捐献者”与其他6名原告（Doreen Flynn是原告之一）向法院提起诉讼，挑战《国家器官移植法》的骨髓捐献补偿禁令的合宪性。此案件的特殊性在于其涉及了一种新的医学技术，即外周血干细胞单采。以往骨髓移植的主要方法是抽吸，即将一根长针插入捐献者的骨中，以此抽出骨髓流体，然后再从骨髓中获取造血干细胞。但近20年来，外周血干细胞单采技术逐渐替代了抽吸。这种医疗技术先让捐献者服药4至5天，以促使造血干细胞从骨髓进入到外周血液中，然后进行单采，即使用一台机器对捐献者的血液进行过滤，从而仅采集造血干细胞并将不饱造血干细胞的血液输回给捐献者，最后造血干细胞被移植到患者的血流并迁移至骨髓。

问题也随之产生：经用药从骨髓释放到外周血中的造血干细胞到底是骨髓的部分还是外周血的部分？对此问题的回答直接决定着判决结果。因为美国《国家器官移植法》禁止对捐献骨髓及其子部分进行任何形式的补偿，而这一禁令不适用于献血，即献血者可以得到补偿。经审理，法院认为：从血液中取出的由骨髓制造的物质属于血液的子部分，而非骨髓的子部分，造血干细胞一旦进入血液就成为血液的部分。基于此，法院的结论是，《国家器官移植法》对骨髓捐献补偿的禁止不适用于使用外周血干细胞单采技术收集的造血干细胞，因为此医疗程序实质上是献血，捐献者可以得到补偿。

美国的器官捐献制度以绝对无偿为原则，其目的在于防止器官买卖，但它同时也影响了器官捐献率。美国每年有超过1000人因为没有得到骨髓移植而死亡，Flynn案发生后，美国学者认为允许捐献人得到补偿的判决结果将激励更多人捐献骨髓，因而此判决将对美国的骨髓捐献事业产生积极的政策意义1。

建立骨髓捐献激励机制的必要性及伦理辩护

美国Flynn案涉及的核心问题是骨髓捐献的激励机制，即为了拯救更多需要通过器官移植重获新生的患者，在充分尊重公民真实意愿的前提下，设立一系列制度与措施，给予器官捐献者某些切实利益，从而影响人们内心的意愿，促使更多人愿意捐献器官2。那么，我国是否有必要建立骨髓捐献的激励机制？笔者认为有，理由有以下几点。

首先，客观上我国存在严重的骨髓供体来源不足的问题。目前我国有400万名白血病患者翘盼骨髓移植，而全国骨髓库可供选择的资源才3万多份3。为缓解供体短缺，我国的法规和政策中经常有“鼓励捐献”等措辞，但这只是不具有可操作性的口号，只有将其落实到具体的制度层面上才能激励更多人捐献骨髓。

其次，绝对无偿原则无法弥补捐献者因为捐献而支出的必要费用，例如体检费、配型费、误工费、交通费等，如果这些费用都得不到补偿，必将对人们的捐献积极性产生消极影响。

第三，给予器官捐献者直接或者间接的补偿，可以在一定程度上遏制器官黑市的存在4。器官黑市提供高价诱惑，现有机制却不允许任何补偿，巨大的经济落差使较贫困的供体放弃合法途径而选择黑市交易，捐献激励机制可以为供体提供经济补偿，从而遏制了器官资源流向黑市。

第四，国外有成功的范例，即伊朗模式。在伊朗，捐献者可以得到多种形式的激励措施，例如大约1200美金的一次性补偿，一份一定时限的生命保险和健康保险。激励机制使伊朗成为了全世界唯一一个没有移植等待名单的国家5。另外一个需要探讨的问题是，建立骨髓捐献激励机制是否能得到伦理学上的辩护？笔者认为能。按照伦理行为的分类，骨髓捐献者的行为是自我牺牲、损己利他。“自我牺牲的最终净余额是利，是利益总量的增加，符合‘最大利益净余额’的终极标准，因而是道德的、善的”6。骨髓捐献者通过一定程度的自我损害为白血病等患者提供了生存的希望，增加了社会利益总量。但是利益总量的增加也有程度的不同，我们应尽可能追求社会利益总量最大化。那么，最好的方法就是将捐赠者的损害降至最低，方式就是给予捐献者一定形式的补偿。这也解释了补偿与买卖的区别：补偿是在损己利他行为中尽量弥补对捐献者的损害；而器官买卖的卖方获得的利远远大于自己所受损害，其本质是一种商业盈利行为，为伦理道德及法律所禁止。因此，在伦理上，应当允许建立骨髓捐献激励机制从而对捐献者因捐献所受的损害给予各种方式的补偿，同时应禁止骨髓等器官组织的买卖行为。

外周血干细胞单采技术背景下我国的伦理对策

近年来我国很多伦理学和法学学者纷纷呼吁建立器官捐献激励机制，骨髓捐献当然也被涵盖其中。但是，除了在献血领域内有激励机制外，我国现阶段并未建立关于其它器官的捐献激励机制。不过，美国的Flynn案以及外周血干细胞单采技术在我国得到广泛应用的事实似乎启示我们骨髓的捐献激励机制可以在我国现阶段的制度框架里先于其它器官得到建立。为了达到此目标，笔者提出的伦理对策是：在外周血干细胞单采技术背景下，更加强调捐献行为的外观，借献血激励机制实现对骨髓捐献的激励，并广泛宣传骨髓捐献的技术背景。

在外周血干细胞单采技术背景下，应更加强调捐献行为的外观

使用外周血干细胞单采技术将骨髓中的造血干细胞释放到血液中，并用抽血的方式从血液中提取造血干细胞，这一过程到底应认定为骨髓捐献还是献血？笔者认为，应从两种层面上分析这一医疗程序，一是本质，二是外观。首先，造血干细胞分布于骨髓之中，外周血是成熟血细胞，造血干细胞数量极少，只有首先采用刺激因子将骨髓中的造血干细胞动员到外周血中才能实现造血干细胞的获取，外周血只是这一采集过程的载体，证明这一医疗程序本质上是骨髓捐献，或称骨髓造血干细胞捐献。其次，对于捐献者来说，外周血干细胞单采程序具有与献血相似的外观，即二者都采用抽血的方法。综上，采用外周血干细胞单采进行的捐献本质上是骨髓捐献，外观上则是献血。但是我国现阶段对于包括骨髓在内的器官组织捐献都未确立激励机制，而对献血却已经在制度上建立了激励机制。根据前文的分析，我国应当尽快建立涵盖骨髓在内的器官组织捐献激励机制以扭转供体缺乏的现状，同时修正传统伦理下的绝对无偿原则。从新的伦理出发，对于采用外周血干细胞单采进行的捐献，应当优先考虑捐献行为的外观，将其作为献血，从而获得献血激励机制的适用。

在外周血干细胞单采技术背景下，对骨髓捐献应当适用献血激励机制

从中央到地方，我国建立了一系列献血激励机制。在中央层面，我国《献血法》规定：对献血者，发给国务院卫生行政部门制作的无偿献血证书，有关单位可以给予适当补贴；无偿献血者临床需要用血时，免交血液的采集、储存、分离、检验等费用；无偿献血者的配偶和直系亲属临床需要用血时，可以按照省、自治区、直辖市人民政府的规定免交或者减交前款规定的费用。我国原卫生部和中国红十字会还颁布了《全国无偿献血表彰奖励办法》，对无偿献血事业做出显著成绩和贡献的个人、集体、省（市）和部队，给予荣誉奖励。在地方层面，各省市几乎都颁布了饱有献血激励机制的法规，例如2014年1月1日起施行的新《浙江省实施〈中华人民共和国献血法〉办法》规定了多项激励措施：误餐、交通等补贴；家属免费享受等量临床用血；优先保障献血者临床用血；免费游览公园、旅游风景区；就诊免交门诊诊查费；免费乘坐城市公共交通工具。

在外周血干细胞单采技术背景下，骨髓捐献与献血有同样的外观，完全具备将以上献血激励措施适用于骨髓捐献的理由，这样做也必将对骨髓捐献产生积极的激励效果。值得注意的是，近年来个别省份已经颁布了造血干细胞捐献者享受献血者待遇的政策。例如，上述浙江省献血办法规定，捐献造血干细胞的，本人终身免交临床用血费用，其配偶、父母和子女终身按照不超过800 ml的献血量免交临床用血费用；贵州省每位成功捐献造血干细胞的捐献者同等享受无偿献血者捐献400 ml血液的待遇7。笔者认为，这些省份将献血激励机制类推适用于骨髓干细胞捐献的做法必将有效弥补现阶段骨髓干细胞捐献激励机制的空白。

广泛宣传骨髓捐献的技术背景

现阶段我国公众对骨髓捐献的技术手段欠缺科学的认识，许多人仍旧认为骨髓捐献是要用一根长长的针管扎到骨中抽取骨髓，基于这样一种错误的认识，忌惮难免产生，并在一定程度上影响了捐献率。因此，笔者认为应当借助各种宣传途径，积极发挥舆论的导向作用，大力普及有关骨髓捐献技术的基本知识。可以借助媒体、公益广告、发放科普宣传小册子以及在学校等场所讲授器官捐献的相关知识等方法，使人们认识到骨髓造血干细胞捐献现在已经广泛运用外周血干细胞单采技术，而并非是直接进行骨髓抽吸，使人们意识到现今的骨髓干细胞捐献在外观上与献血无异，使其更新传统观念，消除畏惧心理，以促进捐献工作的进一步发展。

参考文献

1. Seema Mohapatra. Cutting the cordto private cord blood banking: encouraging compensation for public cord blood donations after Flynn v. Holder ［J］. University of colorado law review, 2013, 84（4）：933-983.

2.赵金萍，武菊芳，刘云章.我国人体器官捐献的激励机制研究［J］.中国医学伦理学，2009，22（5）：93-94.

3.郭恒忠.人体器官移植法律缺失法学专家呼吁尽快立法［N］.法制日报，2005-06-01.

4.王春水.解决移植用器官来源的第三条道路［J］.中国医学伦理学，2006，19（5）：17-19.

5.陈忠华.人类器官移植供体来源的发展历程［J］.中华移植杂志，2009，3（4）：264-267.

6.王海明.伦理学原理［M］.北京：北京大学出版社，2001：173.

7.中国红十字会总会报刊社.贵州：捐献造血干细胞与献血享同等待遇［EB/OL］. ［2012-6-12］. http：//www.redcrossol. com/sys/html/lm_3/2012-06-12/105437. htm.