顽固性高血压之中西医研究进展

帅眉江，尹思源

泸州医学院(四川泸州 646000)



顽固性高血压之中西医研究进展

帅眉江，尹思源

泸州医学院(四川泸州 646000)

摘要：顽固性高血压(RH)因其高发病率、高致残率等特点，临床上越来越重视。本研究从现代医学和中医学两个不同角度出发，以RH的定义、病因以及治疗方法为切入点进行综述，通过现代医学和中医学对RH疗效的总结回顾，以期为中西医结合治疗顽固性高血压提供理论依据。

关键词：顽固性高血压；眩晕；中西医结合；联合治疗；眩晕

顽固性高血压(RH)亦称难治性高血压，是一种临床上常见心血管疾病。目前现代医学对RH的病因和治疗研究，通过正确使用利尿剂、优化联合用药等多种方式，已经取得一定成果和临床疗效，但由于RH病理机制十分复杂，单一治疗方法往往很难奏效，临床上仍然面临着降压难、靶器官损害严重等难题。随着中医药的发展，中医药在降压、改善临床症状及防止靶器官损害等方面逐渐显现出自身的优势。因此，在RH治疗时应考虑中西医结合的方法。本研究从现代医学和中医学两个角度出发，对RH的病因及治疗等方面进行综述。

1现代医学对RH研究进展

1．1RH定义及流行病学2003年美国联合国家委员会将RH定义为：经使用包括利尿剂在内的、足量且合理的3 种或以上抗高血压药物治疗，血压仍未能控制在140/90 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)以下目标值，对于患有糖尿病或肾脏疾病者未能降至130/80mmHg以下目标值，应诊断为RH，或称RH病[1]。考虑到RH的重要性日益增加，2008 年美国心脏学会对RH补充定义为用3 种不同作用机制的降压药物，血压仍在目标水平之上，或至少需要联合4 种或以上降压药物才能使血压达标者[2]，亦可诊断为RH。尽管RH有标准化的定义，但对于其发病率和流行率仍很难准确计算。美国健康与营养协会调查结果表明，在患有高血压的成年人中，RH病人占8．9%[3]。Ma等[4]通过在中国大陆148个城市中收集54 590例成年高血压病人，并对所有高血压病人进行治疗。治疗结果表明，中国RH与肥胖、较高血压和代谢综合征相关，中国RH的发生率为1．9%，尽管发病率低于之前报道，但值得注意的是中国RH的发病人群更趋于年轻化。

1．2RH的病因及危害性

1．2．1RH的病因RH病因复杂，在诊断为RH之前首先要排除假性RH，造成假性RH的主要原因包括血压测量方式不当，“白大衣高血压”等；而导致RH的几个常见原因如下：①遗传因素，相关研究表明顽固性高血压病人有一定的家族患病史，因此有学者推测RH可能与遗传有关。不过到目前为止，对于这方面的研究仍有待进一步深入。②不良生活习惯，如过量饮酒、大量吸烟、高盐摄入导致容量负荷增加、过度焦虑，慢性疼痛等。③病人依从性差，病人因药物耐受性不好、药物不良反应及药物种类多等原因，导致不按医嘱正确服药。医学上可用毒理学血清分析的方法来评估病人的依从性[5]。④其他药物作用，因服用非降压药物而干扰降压药物的疗效，如非甾体类抗炎药、肾上腺类固醇类、拟交感神经药物、口服避孕药、促红细胞生成素以及中药甘草、麻黄等。在以上因素排除后，应积极排查继发性高血压的可能性：RH中主要的继发性高血压种类包括：①肾实质性高血压；②肾血管性高血压；③睡眠呼吸暂停综合征；④原发性醛固酮增多症；⑤嗜铬细胞瘤。

1．2．2RH的危害性Daugherty等[3]通过回顾性队列研究结果发现，RH病人罹患心血管疾病的风险较高，因此为了改善这类人群的预后需要付出更多的努力。Munstner等[6]分析了基于14 684 位降压降脂治疗预防心力病发作试验参与者的数据，以确定RH与冠心病、中风、心脏衰竭、外周动脉疾病以及终末期肾脏疾病之间的关系，结果表明RH增加了心脑血管疾病和终末期肾脏疾病的风险。

1．3RH的治疗

1．3．1纠正不良生活习惯①控制体重：肥胖者应该积极减轻体重[控制体重指数(BMI)<24 kg/m2]；②限制饮酒：限制酒精的摄入(男性酒精摄入量不应超过20 g/d，女性不应超过15 g/d)；③戒烟；④限制钠盐摄入。Pimenta等[7]进行的随机对照试验表明，限制钠盐的摄入能分别降低收缩压和舒张压22．7 mmHg、9．15 mmHg，建议食盐量<6 g/d；⑤合理膳食，均衡营养，高纤维，低脂饮食；⑥规律的有氧运动[8]；⑦减轻精神压力，保持心理平衡。

1．3．2药物治疗尽管有很多可供选择的降压药物，但如何有效地选择降压药物以及降压药物如何使用，仍然是RH治疗的难题。对于RH病人而言，需要联合应用不同机制的多种药物以达到血压目标值。此外，药物治疗还应根据个体差异和耐受性，有针对性地选择合适的降压药物，以达到最佳的降压效果和减少不良反应的发生。对肾素活性高以及交感神经兴奋性亢进的病人，治疗的选择上应以肾素-血管紧张素系统(RAS)阻断剂[血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体抗素抗剂(ARB)]和β受体阻滞剂为主；对醛固酮增多症病人来说，除上述药物之外应加用螺内酯；对容量增高及循环RAS低下病人，则以钙拮抗剂和利尿剂治疗为主；而对于摄盐量大的病人，在严格限制盐摄入量的同时适当增加噻嗪类利尿剂的用量；针对肥胖病人的治疗，应增大RAS阻断剂的剂量[9]；以收缩压升高为主或老年病人应增加钙拮抗剂的用量。

一项回顾性研究结果显示[10]，ACEI和ARB是RH临床治疗中最常用的药物，占96．2%，其次为利尿剂，占93．2%，钙离子通道阻滞剂和β受体阻滞剂分别占83．6%和80．0%；最常用的药物组合为RAS阻断剂(ACEI或ARB)+CCB+利尿剂。通过三药联合方案治疗，血压仍不能达标时应加用螺内酯(25～50)mg/d (用药前需评估肾功能和潜在高血钾风险)[11]、β受体阻滞剂、α-β受体阻滞剂或α受体阻滞剂。血压仍不能控制在靶目标水平时，还可联合使用可乐定、甲基多巴等中枢神经抑制药物以达到降低血压的目的。

1．3．3非药物治疗近年来，介入性治疗发展日趋成熟，逐渐引起人们的关注。肾动脉交感神经射频消融术(renal denervation，RDN)作为介入性治疗中一种新的治疗方法，在治疗RH方面有着极大的优越性，有潜在的临床应用价值。2007年Krum等[12]在临床上尝试了应用RDN治疗RH，研究结果表明对RH病人行RDN，能持续的降压，同时未产生明显的并发症。该研究引发了医学界对RDN技术的深入探讨，此后大量研究人员展开了相关的临床试验。在第三期肾动脉射频消融全球实验项目中，采用了随机、对照、双盲的方法，结果发现RDN与假手术组相比，全因死亡、终末期肾脏疾病、栓塞事件及肾动脉或血管并发症等主要安全终点事件发生率无差异；在降压水平上两组比较亦无差异[13]。尽管此次试验中RDN在治疗上未达到有效性终点，但并不意味着RDN的终结，需要进行更大规模的多中心、大样本、随机对照试验来检测其有效性及安全性。

此外，颈动脉窦压力反射激活法、持续性正压通气、深部脑刺激、减慢呼吸治疗等都能对治疗RH起到一定的作用。

2RH之中医研究进展

虽然现代医学在RH的研究和治疗方面已经取得一定进展，但是治疗效果并不尽如人意，突出表现为两点：对血压的控制效果不佳，对靶器官的损害严重。本研究结合现代医学治疗中存在的不足，从中医的角度重新审视此病，辨证分型，从理、法、方、药角度出发，寻求RH的最佳治疗途径。

2．1RH的病因病机RH在传统中医学中虽无病名，但其应归为“眩晕”“头痛”，因其病症与“眩晕”“头痛”等病症相通。“眩晕”最早见于《黄帝内经》称之为“眩冒”，《内经》中有如下记载：“诸风掉眩，皆属于肝”“肾虚则头重高摇，髓海不足，则脑转耳鸣”，认为本病的发生主要与肝肾两脏有关。《千金方》中指出肝火厥逆导致头痛、眩晕，记载如下：“肝厥头痛，肝火厥逆，上亢头脑也”“痛必至巅顶，以肝之脉与督脉会于巅故也……肝厥头痛必多眩晕”。元代朱丹溪在《丹溪心法·头眩》中指出“无痰不眩，无火不晕”，旨在说明本病的发生与痰与火有密切关联。

随着我国中医学的发展，对RH的认识日益丰富。彭立等[14]认为热毒是RH的基本病机，并提出解毒泄热为其基本治法，取得了很好的临床疗效。任晓晨等[15]认为浊阴阻络是RH病的主要病机，提出“温通化浊、宣通利浊”的治疗方法，以古方二乌丸和柴苓汤为基础加减化裁，使络脉得通，浊阴得化，以达到温通络脉，宣利浊阴的治疗目的。宇文亚等[16]认为，风阳化生痰瘀是引发RH的病理因素，据此提出的痰瘀同治法具有重要的临床治疗意义。李红梅等[17]认为“络风内动”与RH的病机相关，祛风通络、解痉缓急可作为RH治疗的一个新思路，合理配用虫类药物可望获得更佳疗效。

RH的发生是各脏腑的气血阴阳失调所致，肝肾两亏，阳亢失度。病性多为虚实夹杂，虚者常为气血阴阳亏虚，实者则为风、火、痰、毒、瘀诸邪内生。

2．2RH的辨证分型目前RH的辨证分型主要参照《中药新药临床研究指导原则》[18]，分为四个证型：肝火亢盛证、阴虚阳亢证、痰湿壅盛证、阴阳两虚证。陈豪等[19]认为除了以上四种分型外，还可以分为瘀毒损络，络伤痰阻，脾虚痰阻，清阳不升；气滞血瘀，经脉不通；肾阴不足，肝阳上亢。郑琼莉等[20]通过对103 例明确诊断为RH的病人进行中医辨证分型，同时进行24 h 动态血压监测，结果发现RH多见于中老年病人，以痰湿壅盛型和阴虚阳亢型最为多见；在血压节律方面肝火亢盛型以反杓型为主，阴虚阳亢型为极度杓型为主，痰湿壅盛型和阴阳两虚型则为非杓型为主，且血压形态的发生率为非杓型>反杓型>极度杓型。

2．3RH的中药治疗RH的病因病机极为复杂，常规的单一治疗方法往往难以奏效，因此在治疗时应尽可能选择中西医联合用药。中药治疗RH具备三方面优势：一方面辅助平稳降压；一方面改善临床症状和生存质量，减少甚至消除高血压的危险因素；另一方面综合治疗全面保护靶器官不受损害，增加病人长期生存的机会。近年来，随着中药剂型研究的迅速发展，临床用药途径日益丰富，为临床用药提供了多种给药途径。

2．3．1中药片剂张国平等[21]通过对RH病人使用灵芝片3个月以上，与安慰剂组相比，加服灵芝后高血压病人血液流变性明显改善，且血压、血糖有非常显著的降低，长期服用灵芝对高血压伴糖尿病或伴高黏血症的病人尤为合适，对预防或减轻高血压的并发症亦十分有益。因此，RH病人宜长期服用灵芝片。

2．3．2中药丸剂鲁永菊等[22]使用复方丹参滴丸治疗RH，分别在治疗前和治疗8周后测量血压、血脂及心率值等指标，研究结果表明，复方丹参滴丸短期内可显著降低RH病人的收缩压、舒张压，与治疗前及治疗后安慰剂组比较差异均有统计学意义；同时可以降低TG、TC、LDL-C的水平，并且有较全面的调节血脂异常的作用，研究结果对RH治疗有一定指导意义。王尚昆等[23]使用麝香保心丸联合西药治疗RH病人8周，结果发现麝香保心丸能有效调节血脂、保护血管内皮，对抑制动脉硬化也有一定益处，同时它还能与西药产生良好的协同作用，进一步提高降压效果。这一研究成果表明，采用中西医结合的方法治疗RH可以获得满意的疗效。

2．3．3中药汤剂程善延等[24]对RH病人使用降压效灵煎(菊花、天麻、钩藤、黄芩等)联合西药治疗，观察降压效灵煎治疗RH的临床疗效，观察结果发现，治疗总有效率达到90%，说明中药汤剂具有降压及降脂的作用。胡梅[25]使用血府逐瘀汤联合西药治疗老年RH病人，统计结果显示治疗有效率达到95%。血府逐瘀汤联合西药治疗老年RH能从根本上控制病人血压，中西医结合达到标本兼治的效果，显著地改善病人临床症状。

2．3．4中药注射液张勤等[26]纳入63例老年RH病人，随机分为天麻素治疗组和常规治疗组，天麻素治疗组在常规治疗的基础上给予天麻素注射液，常规治疗组采用常规降压药物治疗，为期4周，观察病人治疗前后血压的变化，比较血浆内皮素和一氧化氮含量的变化；观察结果显示，天麻素治疗组在治疗后收缩压和脉压均明显下降，舒张压变化不明显。提示天麻素注射液联合西药治疗，可以有效降低RH病人的血压，其中降低收缩压的疗效尤其显著，所以较适用于老年RH病人。

2．4其他疗法体针、穴位埋线、针灸治疗、药物外敷等极具中医特色的疗法，在治疗RH方面疗效显著。田元生等[27]发挥中医非药物特色疗法，将外治法(穴位埋线、耳压、敷脐)联合西药治疗RH，结果发现降压疗效总有效率为70%，而西药组为43．3%，外治组为40%； 王树国等[28]对106例RH病人实施辨证分型，使用主穴加配穴针灸治疗，总有效率为89．6%，各证型比较差异无统计学意义，说明针灸治疗各型RH效果较显著。习贤宝等[29]使用吴茱萸粉醋外敷涌泉穴合穴位按摩法治疗RH，与西药组相比，治疗组有效率为95%，西药组为10%，两组疗效比较差异明显。

3小结

现代医学在RH的治疗方面以降压药物的联合使用为主，以保持良好的生活习惯为辅，取得了一定的治疗效果。随着传统中医学在RH治疗和研究方面的长足发展，目前临床上已证实多种中药制剂单用或联合西药疗效显著，这就指导我们在今后的治疗过程中，可以考虑采用中西结合的方法，在平稳降压的同时，减小靶器官损害，从而提高治疗效果。中西医联合治疗RH仍处于探索阶段，还需要开展大量深入的基础研究及临床试验来论证疗效。

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(本文编辑王雅洁)

(收稿日期：2015-04-22)

中图分类号：R544R255

文献标识码：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．05．015

文章编号：1672-1349(2016)05-0499-04

通讯作者：尹思源，E-mail：ysy1597@Sina．126．com