心电图与心脏超声联合检诊非心肌梗死异常Q波的临床意义

王媛媛，亓云玲，杭敏

·论著·

心电图与心脏超声联合检诊非心肌梗死异常Q波的临床意义

王媛媛1，亓云玲2，杭敏1

目的 评价心电图与心脏超声联合检诊非心肌梗死（心梗）异常Q波的临床意义，探讨非心肌梗死异常Q波常见病因，总结诊断经验。方法 于2013年7月至2015年6月在解放军九七医院住院部、门诊或体检中心，开展常规12导心电图检查，若见异常Q波时，行心脏超声检查，共检出非心肌梗死异常Q 波63例，其中男性39例，女性24例。结果 入院时，已明确诊断占38.1％，入院后明确诊断58.7％，未明确诊断3.2％；肺气肿24例，预激综合征7例，心肌炎7例，左心室增厚20例，扩张性心肌病1例，肥胖2例，原因不明2例；不同原因患者心电图异常Q波表现、伴随情况、变化情况以及超声心动图表现各不相同。结论 心电图与心脏超声联合检诊非心肌梗死异常Q波可基本明确诊断病因及各类早期不典型心脏病。

心电图；心脏超声；心肌梗死；异常Q波

心血管病是现代社会流行病、多发病，是高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、动脉粥样硬化等一系列疾病的统称。我国每年约300万人直接死于心血管病发作，早诊断、早干预、早治疗是改善心血管病患者预后的关键［1］。急性心肌梗死（AMI）是急诊科最常见的心血管急症之一，发病率高、死亡率高，已成为社区居民最常见的死亡病因之一［2］。心电图与心脏超声均为筛查、诊断心脏病的重要技术，操作简单、快速、无创。心电图中，P-R间期后，首先在向上的R波以前出现的一个明确向下的波，称为Q波，临床上，常以异常Q波作为诊断AMI的重要信号特征之一，但除AMI外，心肌病、肺动脉栓塞、肺气肿、预激综合征，甚至正常人都可能出现异常Q波，若疏忽大意，可造成误诊漏诊［3，4］。在心电图检出异常Q波后，联合心脏超声科进一步明确诊断，可有效避免误漏诊。既往2013年7月至2015年6月，我院共检出非心肌梗死异常Q波63例，联合心脏超声明确诊断，现报道如下。

1　资料与方法

1.1研究对象 本组63例患者，来自于2013年7月至2015年6月解放军九七医院门诊、体检中心以及住院部，其中男性39例，女性24例，年龄17～82岁，平均（65.3±8.2）岁。纳入标准［5］：①临床资料完整；②非陈旧性心肌梗死，入院时亦无心肌梗死临床表现；③均进行过心电图、心脏超声诊断。

1.2方法 采用前瞻性研究方法，患者在住院期间、门诊或体检中心，开展心电图检查，选用深圳理邦1200十二导同步心电图机，患者取平卧位，安静状态下记录常规12个导联心电图，或据常规心电图选择性加作右室、正后壁导联，走纸速度25 mm/s，标准电压10 mm/mV，在判断无心肌梗死病史、临床表现，且出现异常Q波时，纳入调查研究，征求对象意愿，立即进行心脏超声检查。

选用飞利浦IU22超声仪，探头频率2.5MHz，患者取左侧卧位，联合2DE、M型、D型、CDF综合检查。检查医师均为5年以上心内科工作经验，主治医师操作，1名心内科医师、1名超声科医师联合诊断。以七切面法扫描心前区胸骨旁与心尖区多部位、多切面扫查，注意观察各瓣膜变化、心肌改变情况，选择性测定室间隔厚度（IVS）、左室后壁厚度（LVPW）、左室舒张末期内径（LVEDD）、左房内径（LAD）、左房容积（LAV）、左房容积指数（LAVI）、左室舒张末期容积（LVEDV）、收缩末期容积（LVESV）、舒张期最大血流速度（E波）、E峰血流减速时间（DT）、舒张期晚期最大血流速度（A波）、A波持续时间、E/A、收缩期血流分值（S）、舒张早期血流峰值（D波）、肺动脉收缩压（PAS）等参数指标，动态观测，连测3次取均值。无明显异常者，据患者意愿、24 h留观情况（复发）、随访情况1周（复发），选择是否接受后续检测诊断，若患者同意，进行心电图、心脏超声复查。体检中心或门诊患者，按照常规路径诊断原发病，并给予相应的处理。

2　结果

2.1基本情况 入院时，已明确诊断24例，均为肺气肿；入院后详细诊断37例，其中预激综合征7例，心肌炎7例，左心室增厚20例，扩张性心肌病1例，肥胖2例，原因不明2例。

2.2检查结果

2.2.1肺气肿 心电图特征，右胸导联见QR波形，Ⅱ导联出现QS波17例、Ⅲ导联22例、aVF导联16例。向下移动一个肋间隙再标记心电图，心电图V1、V2、V3导联恢复正常，判断为肺气肿所致Q波异常。心电图顺钟转位、电轴右偏，伴肺心病特征心电图改变。随访后，异常Q波消失。行超声心动图，表现为左室收缩功能异常2例、舒张功能不全6例、肺动脉高压24例，判断可能为肺心病前期。

2.2.2预激综合征 Ⅰ、aVL导联出现非心肌梗死型Q波，6例初诊为高侧壁心肌梗死，P-R间期缩短5例。超声心动图检查，未见明显异常。

2.2.3心肌炎 胸前导联Q波异常，伴ST段抬高4例，同时P波增宽、肢导低电压。超声心电图检查结果显示，均表现有不同程度左室收缩功能异常、舒张功能不全，1例有肺动脉高压。

2.2.4左室增厚 在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联表现有异常Q波，Q波深而不宽，同一导联T波直立16例，表现为Q波与T波向量不一致。动态监测13例，异常Q波会发生明显变化，8例消失，其余深浅变化不一，但均不伴有ST-T、R波改变，有心律失常表现。超声心动图检查，表现为LVM上升，MSA扩大，不同患者超声心电图表现存在较大差异。

2.2.5其它 肥胖2例、不明原因2例。肥胖患者表现为，II、III、aVF有异常Q波，吸气后屏气后消失。不明原因者，怀疑为心脏外伤（心肌梗死PCI或室壁瘤切除术后），表现为Q波变窄，随访2个月消失；1例无明显病史，表现为Q波较前加深增宽，随访消失。

3　讨论

Q波是一种心电图信号表现，异常Q波是诊断心肌梗死的重要表现，临床上常将异常Q波作为诊断AMI的关键证据，但在心电图检查过程中，常在非心肌梗死患者中发现异常Q波，这些患者来源十分广泛，除人为操作导致的异常Q波外，多数异常Q波是由病理原因引起的［6，7］。该研究采用前瞻性研究方法，在住院部、门诊以及体检中心以12导心电图进行筛选，结果显示各科室均存在异常Q波情况，入院时，已明确诊断占38.1％，多为病情相对较重者，如肺气肿、高血钾，入院后明确诊断58.7％，包括预激综合征、心肌炎、左心室增厚、心肌病等，还有2例无法明确病因，在体检中检查，随访后异常Q波消失。异常Q波的形成原因十分复杂，概括而言，主要为心脏疾病以及心脏外疾病直接或间接所致心肌损伤，最终导致Q波异常。心电图尽管操作简单、无创、廉价，但仍有一定的局限性，其信号复杂、特异性强、影响因素多，许多心电图体检报告显示普通人群心电图异常率约为50％，远高于心脏病患病率，提示致心电图异常的影响因素较多，异常Q波的形成并不能反映患者一定罹患心脏疾病，此时采用超声心动图全面评估心功能、解剖结构非常必要，有助于进一步明确诊断［8，9］。

一般认为Q波的形成与其心脏除极向量的变化相关［10］，非心肌梗死Q波异常主要原因如下。

心肌病是非心肌梗死Q波异常最常见病因之一，其又可分为原发性扩张性心肌病、肥厚性心肌病、限制性心肌病等，本组63例患者中心肌病约占12.70％。原发性扩张性心肌病因心肌扩张所致多区域坏死、纤维化扩张，使部分心电活动消失引起Q波异常。研究中，心肌炎伴ST段抬高4例也证实了这一点，原发性扩张性心肌病同样可致心肌缺血。心电图诊断原发性扩张性心肌病难以明确病因，误漏诊率较高，超声心电图检查同时检查结合IVS、LVPW、LVEDD等指标可直观的评价心脏扩张情况、心功能改变情况，进而诊断疾病。

肥厚心脏病是引起Q波异常最常见病因，具体机制尚不清楚，可能与室间隔肥厚所致初始QRS向量增大、肥厚性心脏病激动正常顺序改变有关，肥厚性心脏病误漏诊率较高，目前尚无系统性的诊断肥厚性心脏病标准，常以超声心动图进行心脏解剖结构评估诊断，而早期肥厚性心脏病并无特异性心电图表现，许多肥厚性心脏病患者可无临床表现［10，11］。张景智等［12］报道了1例左心室心尖局部心肌致密化不全伴心电图异常Q波，心电图诊断见窦性心律、左心室肥大、高侧壁异常Q波、前间壁及前壁异常QS波、非特异性心室内传导障碍，但无法明确诊断，后行心脏超声，结果诊断为先天性心脏病，表现为主动脉瓣2叶畸形、主动脉关闭不全，随着病程的延长导致左心室心尖局部心肌致密化不全，超声心动图弥补了心电图在心脏结构改变诊断上的不足［13］。

预激综合征是因房室传导异常导致的临床症状，诊断多依赖于心电图及临床表现，多无器质性心脏病，超声心电图可用于鉴别诊断，研究中7例预激综合征超声心动图检查未见明显异常。

心外疾病如电解质紊乱、肺栓塞、肺气肿、急性胰腺炎等也是Q波异常的常见病因。其中高钾血症常表现为一过性异常Q波，口服或静脉补钾后消失。超声心动图检查可表现阳性，常检查出轻度瓣膜反流，少见其它异常，心脏常无原发性器质性病变。肺栓塞常表现为一过性，心电图均表现为窦性心动过速、非特异性ST-T段改变、不同程度左束支阻滞，右胸导联T波倒置，心电轴左偏或右偏，肺性P波，超声心动图显示表现有不同程度心功能减退，右室增大、肺动脉高压。肺部疾病可致循环功能紊乱，慢性肺部疾病患者多发展至肺源性心脏病、肺动脉高压，患者心脏负荷增大，长病程者左心室心肌逐渐肥厚、扩大，或出现横膈下降、心脏顺钟向转位，最终导致心室第一除极向量方向、大小异常Q波改变。肺栓塞可致急性右心室扩大、心脏顺钟向转位，导致正常室间隔除极产生异常Q波。熊琴梅等［5］报道了1例原发性肝癌并发肺栓塞异常Q波，其认为心电图在肺栓塞高危患者监护中有较高的应用价值，可作为肺栓塞筛查诊断及术后疗效评价方法［14］。有报道称，约20％的肺栓塞患者心电图可出现典型的S1Q3T3的改变［15］。本次研究中5例患者均表现有非特异性ST-T段改变、窦性心动过速、不同程度左束支阻滞。急性胰腺炎所致Q波异常尚不清除，可能与循环紊乱有关，往往是暂时性的，随着病情好转消失。

综上所述：心电图与心脏超声联合检诊非心肌梗死异常Q波可基本明确诊断是否为先天或后天心脏器质性疾病所致，心脏超声在肥厚性心脏病、肺动脉高压相关疾病鉴别诊断中拥有一定的优势，可弥补心电图诊断之不足。

［1］ 中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心血管病预防指南［J］. 中华心血管病杂志，2011，39（1）：3-21.

［2］ 代菁. 退休人员健康体检心电图分析［J］. 中国卫生工程学，2015，14（1）：47-8.

［3］ 詹正学. 老年人异常Q波心电图改变发现及其临床意义［J］. 齐齐哈尔医学院学报，2013，34（16）：2385-6.

［4］ 马瑞华，罗琴. 左心室心尖局部心肌致密化不全伴心电图异常Q波［J］. 中华保健医学杂志，2013，15（1）：5-6.

［5］ 熊琴梅，周凡，胡金柱. 异常Q波与原发性肝癌并发肺栓塞1例［J］.临床心脑血管病杂志，2013，29（12）：959-61.

［6］ 杨银凤，许祥林，王慧. 预激综合征射频消融后一过性异常Q波［J］.临床心电学杂志，2014，23（6）：443-5.

［7］ 姚诚.非梗死型异常Q波83例心电图鉴别分析［J］. 中国医药导报，2010，7（12）：248-9.

［8］ 陈军，张磊，薛静，等. 全麻手术期间异常Q波的诊断与分析［J］. 山西医科大学学报，2014，45（3）：200-3.

［9］ 武云涛，陈艳梅，高迎春，等. 老年冠脉旁路移植术后心电图出现异常Q波的临床评价［J］. 心血管康复医学杂志，2011，20（4）：385-7.

［10］ 徐舒. 通过ST段和异常Q波的近期改变对急性心肌梗死治疗的评估［J］. 疑难病杂志，2012，11（6）：480-3.

［11］ 张景智，杨淑华，杨苏民，等. 冠状动脉旁路移植术前后心电图异常Q波变化分析［J］. 现代医学，2010，38（6）：651-3.

［12］ 朱朝燕，张瑜. 心电图与心脏彩超联合检诊异常Q波［J］. 中国医学工程，2015，23（4）：77-8.

［13］ Yang Xt，Yang Xq，Dai Xs. Assessment of myocardial infarction by magnetic resonance delayed enhancement imaging and comparison with ECG and UCG［J］. Journal Of China Clinic Medical Imaging，2011，22（5）：47-8.

［14］ 张寿妹. 心电图与心脏超声联合检诊非心梗异常Q波的临床价值研究［J］. 江西医药，2014，49（4）：326-7.

［15］王伟，刘玲，刘泽，等. 老年下壁异常q波患者头胸导联心电图表现及与冠状动脉病变的关系［J］. 中华老年医学杂志，2011，30（8）：676-7.

本文编辑：孙毅，姚雪莉

Clinical research about Electrocardiogram combined with Echocardiography in diagnosis of pathological Q wave in non-abnormal Q wave of no-myocardial infraction patients

WANG Yuan-yuan*， QI Yun-ling， HANG Min. *Special functions section， 97th People's Liberation Army Hospital， Xuzhou， Jiangsu， 221003， China.

WANG Yuan-yuan； Email：wangyuanyuan973@163.com

Objective To evaluate the clinical significance in diagnosis of non-myocardial infraction induced abnormal Q wave by Electrocardiogram （ECG） combined with Echocardiography； and investigate the common causes of the phenomenon. Methods ECG examination and echocardiography examination were conducted in all patients during Jul. 2013 to Jun. 2015. 63 patients with non-myocardial infraction induced abnormal Q were found， including 39 males and 24 females. Results 38.1％ were clearly diagnosed on admission， 58.7％ were clearly diagnosed after admission，and 3.2％ were not able to clearly diagnosed. There were 24 cases of emphysema， 7 cases of WPW syndrome， 7 cases of myocarditis， 20 cases of left ventricular thickening， 1case of dilated cardiomyopathy， 2 cases of obesity， and 2 cases of unclear diseases. The Q wave showed different forms dependent on the disease cause， the disease stage. Conclusion ECG combined with Echocardiography is an effective inspection method in diagnosis of atypical heart diseases with non-myocardial infraction induced abnormal Q.

Electrocardiogram； Echocardiography； Myocardial infraction； Abnormal Q wave

R540.41

A

1674-4055（2016）06-0736-03

1221003 徐州，中国人民解放军第九七医院特诊科；2277800 枣庄，山东枣庄矿业集团总医院心电图室

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.06.28