高血压脑出血合并横纹肌溶解5例临床分析

柴东河，曾庆银，杜　娟，张　丽

(1.邓州市人民医院 神经内科,河南 邓州474150；2.吉林大学第一医院 神经内科·神经科学中心)



高血压脑出血合并横纹肌溶解5例临床分析

柴东河1，曾庆银1，杜娟1，张丽2*

(1.邓州市人民医院 神经内科,河南 邓州474150；2.吉林大学第一医院 神经内科·神经科学中心)

高血压脑出血是神经科常见的脑血管病急症之一，患者多病情危重，发病率、致残率及死亡率较高，横纹肌溶解综合征在临床上也比较常见，发病因素多见于创伤、剧烈运动、药物等。但脑出血同时合并横纹肌溶解不但发病率低，且神经科医生往往对于横纹肌溶解症缺乏足够的经验，加之其易导致电解质紊乱、急性肾功能衰竭等恶劣后果，治疗效果往往不甚理想。本文回顾我院神经内科2012年-2015年出现的5例脑出血合并横纹肌溶解综合征，报告如下。

1　临床资料

1.1一般资料男4例，女1例，年龄43-71岁，平均57.8岁。5例均为单纯高血压性脑出血，其中3例脑出血后有间断抽搐史，1例脑出血前有过量饮酒史，1例无明显导致横纹肌溶解诱因，5例均排除明显创伤或挤压伤、过度运动或劳累、以及血管畸形、血液病等易致横纹肌溶解的诱因。

1.2临床表现5例患者均在入院后行头部CT检查明确为脑出血，其中基底节区出血3例，丘脑1例，皮层出血1例，其中1例出血破入脑室，所有患者出血量约在20-35ml之间，患者入院收缩压均>180mmHg,最高者达240mmHg，患者入院后均存在不同程度的肢体活动障碍，5例入院时GCS评分均为14-15分之间，3例不同程度躁动或嗜睡，患者均出现意识状态进行性加重，并于1天到3天不等出现尿色逐渐加深甚至少尿等。

1.3实验室检查5例患者入院后均多次行心电图等检查排除急性心肌梗死可能，5例均于入院后2天左右血液学检查出现高肌酸激酶(CK)(峰值均>20 000U/L，最高1例峰值达74 210U/L)、高肌酸激酶同工酶(CK-MB)(峰值均>500U/L)，高肌红蛋白(峰值均>500ng/ml)，均伴不同程度的乳酸脱氢酶升高及电解质紊乱，尿检均可检出不同程度的蛋白尿。4例经系统治疗后尿素氮、肌酐等指标未出现明显异常，1例出现少尿及尿素氮、肌酐进行性升高，最终出现肾衰竭。

1.4治疗方法及结果5例均按脑出血常规行内科系统保守治疗，在出现尿色加深时即考虑横纹肌溶解可能，立即系统行血液及尿相关检查，在明确横纹肌溶解后即请相关科室会诊、给予适量补液、利尿、碱化尿液等对症处理，定时检血气分析及离子并纠正电解质紊乱，1例出现急性肾衰竭后转入ICU科行血液滤过等系统治疗。最终4例患者病情好转出院，1例(转入ICU科)家属放弃死亡。

2　讨论

脑出血是出血性脑卒中中最常见的一个亚型，在所有脑卒中中发病率约为10-15%[1]，最常见的病因是高血压合并细、小动脉硬化，因其病程短、发病急，死亡率极高，PoonMT等报道1年死亡率约在50%，5年存活率在30%左右[2]，因其疾病特殊性，急性期内往往嘱其绝对卧床，如果护理不到位易造成肌肉受压致横纹肌溶解。横纹肌溶解症是由各种原因引起的骨骼肌细胞损伤，细胞内容物如肌红蛋白、肌酸激酶、醛缩酶、乳酸脱氢酶、各种电解质等释放入血，引起严重的代谢紊乱、急性肾衰竭甚至弥散性血管内凝血等[3]。引起横纹肌溶解症的病因有很多，在神经科较常见的有颅脑原发病后癫痫发作、频发的躁动及长时间卧床休息引起的肌肉长时间强直阵挛、受压引起，另有创伤(最常见)、药物(多见于他汀类药物等[4])、电解质紊乱(低K+、低磷等)以及饮酒、感染、过量的运动等[5]。上述5例中有3例入院前后抽搐发作史，1例入院前有过量饮酒史，考虑癫痫发作、脑出血后的躁动、酒精以及脑出血后长时间卧床不除外肌肉受压引起了横纹肌溶解。横纹肌溶解后果严重，致残、致死率高，一旦发现患者诉肌肉酸痛、尿色加深或尿少等异常表现，应立即并多次检血肌红蛋白、CK、CK-MB等敏感指标以除外横纹肌溶解，CK大于正常值10倍合并肌红蛋白尿且除外心肌梗死对横纹肌溶解有诊断价值[6]。一旦发现横纹肌溶解，应停用肾毒性药物，除脑出血常规治疗外，可适量给予补液、利尿等对症治疗，建议控制尿量至少300ml/h以上，补液宜选择生理盐水，可以用碳酸氢盐来纠正酸中毒并碱化尿液[7,8]。上述治疗同时密切监测电解质，及时纠正电解质紊乱，因电解质紊乱不但会导致心跳骤停等严重后果，还会加重横纹肌溶解。同时应密切监控患者状态的变化，尤其是老年患者，大量的补液也可能导致充血性心力衰竭等不良后果。对于已经出现的难治性肾衰竭或电解质紊乱，应及时行血液净化疗法，持续的肾脏替代疗法对横纹肌溶解的治疗起非常关键的作用，能保护肾脏功能、减少并发症、改善预后，值得一提的是，CK或肌红蛋白的高低并不能作为肾脏替代治疗的依据，而应依据肾功能损害的状态，及是否有危及生命的并发症如高钾血症、高钙血症、无尿等[9]。

综上，横纹肌溶解综合征在神经科发病率低，合并脑出血等危急重症时更易忽视，尤其个别患者无发病明显诱因，神经科医生应加强对横纹肌溶解的警惕性、认识和了解，密切警惕长期服用降脂药物、癫痫、躁动及长期卧床等患者发生横纹肌溶解的可能，早期发现可疑患者并及时给予适当处理是预防和挽救患者生命、降低致残致死率的关键。

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1007-4287(2016)08-1371-02

2015-06-16)