妊娠合并主动脉夹层急诊麻醉：1例报道

ACase Reportof Emergency Anesthesiain Pregnancy Patient Associatedwith Aortic Dissection

于砾淳，肖甄男，龙波

（中国医科大学附属盛京医院麻醉科，沈阳110004）



妊娠合并主动脉夹层急诊麻醉：1例报道

ACase Reportof Emergency Anesthesiain Pregnancy Patient Associatedwith Aortic Dissection

于砾淳，肖甄男，龙波

（中国医科大学附属盛京医院麻醉科，沈阳110004）

摘要我们报道1例妊娠合并主动脉夹层及严重脊柱侧弯出现先兆子宫破裂的患者急诊手术的麻醉过程及术中抢救。采用全身麻醉，胎儿娩出后情况较好，产妇经过抢救送入ICU。

关键词全身麻醉；妊娠；主动脉夹层；急性左心衰

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妊娠合并主动脉夹层及严重脊柱侧弯患者病情多较为复杂且分娩过程凶险，对于同时诊断先兆子宫破裂须立即结束妊娠的患者，其麻醉国内外相关报道甚少。日前我院急诊收治1例这样的患者。由于患者病情紧急未请相关科室会诊，相关检查未完善，无法全面评估心肺功能，给麻醉带来一定的挑战。

1　临床资料

患者女，27岁，以停经近8月余、活动后呼吸困难1个月、加重2 d为主诉入院。入院查体：血压130/86 mmHg，心率88次/min。患者无既往高血压病史，无妊高症。2009年局麻下行剖宫产分娩一男婴。诊断：孕4，产1，妊娠33周+6，单胎，头位，先兆子宫破裂，一次剖宫产术后，主动脉夹层动脉瘤，急性心功能不全，肺动脉高压，先天性脊柱侧弯。拟全麻下行剖宫产术。

患者入室后无法平卧，取头高脚低斜坡卧位，面罩吸氧。血压185/115 mmHg，心率115次/min、血氧饱和度（blood oxygen saturation，SpO2）98%。清醒局麻下行左侧桡动脉穿刺有创血压监测并测量动脉血气：pH 7.46，二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）28 mmHg，氧分压（partial pressure of oxygen，PaO2）113 mmHg。备各种抢救药物。全麻诱导：静注异丙酚150 mg，顺式阿曲库铵5 mg，人工面罩通气，待患者意识消失后手术开始，并置入3号喉罩。麻醉维持：吸入七氟醚0.7%。手术开始3 min后娩出一活女婴，婴儿Apgar评分>8分，同时将3号喉罩改为7号气管导管。胎儿娩出约20s后直接动脉压迅速下降，最低降至65/30 mmHg左右，SpO2可降至80%左右，呼气末二氧化碳分压（positive end⁃expiratory carbon dioxide，ETCO2）迅速降低。立即给予去氧肾上腺素0.05 mg，并追加2次，共0.15 mg，未见好转。给予麻黄素20 mg，并测量血气：pH 7.38，PaCO235 mmHg，PaO268 mmHg，钾离子3.6 mmol/L。30s后血压有所好转，血压维持在90/60 mmHg左右，SpO295%。行中心静脉穿刺置管，测得中心静脉压11 cmH2O，考虑患者右心功能尚可。手术结束给予顺式阿曲库铵2 mg，舒芬太尼5 μg，血压86/50 mmHg，再次给予麻黄素10 mg，使血压维持在103/65 mmHg，心率110次/min。带管转送ICU。手术共计30 min，术中失血150 mL，子宫未破裂，给予胶体300 mL，晶体700 mL，尿量少。

送ICU途中给予吸氧，心电监护，备抢救药物，患者在途中曾有血压下降，最低至65/30 mmHg，心率升至130次/min左右，SpO2降至78%，立即给予麻黄素10 mg 2次（共20 mg），血压维持在100/60 mmHg，心率110次/min，SpO294%。患者入ICU后给予镇静，同步间歇指令通气模式，呼气末正压4 mmHg，未应用血管活性药物，血压维持在90/60 mmHg左右，心率80次/min。CT检查诊断为胸主动脉夹层（De BakeyⅠ型），破口起源于升主动脉根部，延伸至胸主动脉全程。双侧胸腔积液，心包积液，脊柱侧弯畸形（胸腰段）。在ICU治疗5 d后生命体征平稳，带管转院行进一步治疗。术后随访，患者行主动脉夹层手术治疗近1个月后，母婴情况均较好。

2　讨论

主动脉夹层系指各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，血流进入主动脉壁内，导致血管壁分层。主动脉夹层可使主动脉瓣环扩大导致主动脉瓣反流，使左室增大，左房增大，肺动脉压力增高，如射血分数正常心功能尚处于代偿期，一旦心脏负担加重就可能造成急性左心衰。该患者在胎儿娩出后循环极不稳定，考虑为以下几点原因：（1）孕32周～孕34周为孕妇循环血量的高峰，患者为孕33周，正是心脏负担最重时期，在胎儿娩出后子宫收缩时，大量血液返回心脏，同时下腔静脉压迫解除，使回心血量突然增多，加重心脏负担，对于本例原本就有心功能不全的患者使心衰更为严重，导致泵功能衰竭。有资料显示脑钠肽<100 pg/mL为排除急性心衰的切点［1］，入ICU测脑钠肽为2 606.6 pg/mL，且患者术后CT显示有双侧胸腔积液。（2）术后CT可见，腹主动脉增宽迂曲，胎儿娩出后，减轻对其压迫，使大量血液进入下肢及腹腔脏器，导致血压下降。

剖宫产患者出现急性左心衰可考虑给予强心及收缩血管药物，单纯应用升压药很可能使血压骤然升高，造成主动脉夹层破裂［2］。故近年来有学者提出，对于急性容量过多导致的泵衰竭在给予收缩血管药物保证外周灌注的同时，可给予舒张静脉血管药物，降低前负荷，减少心肌耗氧量，更有利于维持心肌供氧/需氧平衡，可应用多巴胺联合硝酸甘油静脉泵注，既可以强心收缩血管，又可以降低前负荷［3］，且对于此类患者不宜使血压骤然升高，如有条件可应用经食管超声心动图进行监测。

妊娠合并主动脉夹层的患者，如不进行夹层修补，麻醉方式多采用腰硬联合阻滞或单纯硬膜外阻滞［4］，但本例患者合并严重脊柱侧弯，故不做以上考虑。且该患者合并先兆子宫破裂，又为二次剖宫产，盆腔可能存在粘连，加之应避免因疼痛使血压过高造成主动脉夹层破裂，故不建议局麻［5］。对于剖宫产全麻诱导药物的选择，我们采用顺式阿曲库铵联合异丙酚，考虑到以下3点：（1）琥珀胆碱导致的肌颤及母体血压升高是主动脉夹层破裂的危险因素；（2）先天性脊柱侧弯患者是恶性高热的易感者；（3）顺式阿曲库铵为1 243.5 kDa，2013年肌肉松弛药合理应用的专家共识指出，肌肉松弛药的相对分子质量大于6×105即不易透过胎盘屏障，对胎儿影响小。因本例患者合并先兆子宫破裂急需立即终止妊娠，在给予肌松药后未达到插管条件即开始手术，故先置入3号喉罩建立人工气道进行麻醉维持［6］，待插管条件适宜后更换气管导管。但由于产妇胃排空差，且剖宫产胎儿娩出时需按压宫底，即使预先置入胃管也可能造成反流误吸，因而快速诱导插管十分必要，对于肌松药物的选择罗库溴铵更为理想。罗库溴铵是一种中时效、不良反应较少、胎盘转运率极低、起效最快的甾体类非去极化肌松药，有文献报道罗库溴铵可能是替代琥珀胆碱用于全麻剖宫产麻醉插管较理想的肌松药［7］。麻醉维持应采用较少影响血流动力学，代谢快易于控制的药物，七氟醚较之静脉麻醉药物对心血管的抑制作用小，可控性好。

参考文献：

［1］马明，宋鉴清，金国江，等.慢性心力衰竭患者血浆脑钠肽水平检测的临床意义［J］.中国医科大学学报，2013，42（5）：406-411.

［2］王明安，姜丽春.妊娠高血压综合征并急性左心衰的麻醉处理［J］.中国医药导报，2008，5（14）：170-171.

［3］盛卓人，王俊科.实用临床麻醉学［M］.4版.北京：科学出版社，2009：461-466.

［4］刘锋，刘凤珍，朱俊明，等.妊娠期急性Stanford A型主动脉夹层的诊断与治疗［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2013，20（6）：642-645.

［5］骆璇，徐鑫.妊娠合并紫绀型先天性心脏病行剖宫产术的围麻醉期管理［J］.江苏医药，2013，39（21）：2629-2630.

［6］周玲，潘建辉，柴小青.双管型喉罩在全麻剖宫产术中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2013，29（3）：244-246.

［7］Baraka AS，Sayyid SS，Assaf BA，et al.Thiopental⁃rocuronium ver⁃sus ketanmine⁃rocuronium for rapid⁃sequence intubation in parturi⁃ents undergoing ceasarean section［J］.Anesth Analg，1997，84（5）：1106-1107.

（编辑陈姜）

·短篇论著·

收稿日期：2015-07-13

通信作者：龙波，E-mail：longbo_27@163.com

作者简介：于砾淳（1989-），女，硕士研究生.

Doi：10.12007/j.issn.0258-4646.2016.01.020

中图分类号R614.2

文献标志码A

文章编号0258-4646（2016）01-0083-02