小剂量七氟醚或笑气复合丙泊酚对宫腔镜术后恶心呕吐的影响

万静洁，李真，金宁，滕秀飞，张焕焕，朱俊超

（1.苏州大学附属第一医院麻醉科，江苏苏州215006；2.中国医科大学附属盛京医院麻醉科，沈阳110004）



小剂量七氟醚或笑气复合丙泊酚对宫腔镜术后恶心呕吐的影响

万静洁1，2，李真2，金宁2，滕秀飞2，张焕焕2，朱俊超2

（1.苏州大学附属第一医院麻醉科，江苏苏州215006；2.中国医科大学附属盛京医院麻醉科，沈阳110004）

摘要目的探讨七氟醚或笑气复合丙泊酚的全麻方案对宫腔镜术后恶心呕吐的影响。方法选取拟全麻下择期行宫腔镜手术的患者（人流除外）120例，年龄20～50岁，未绝经，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。随机分为单纯丙泊酚组（V组）、笑气复合丙泊酚组（M1组）、七氟醚复合丙泊酚组（M2组）及七氟醚复合笑气组（A组），观察4组患者术后恶心呕吐的发生率。结果V组、M1组及M2组术后恶心呕吐的发生率均低于A组，差异有统计学意义（P< 0.05），V组、M1组及M2组之间无统计学差异（P> 0.05）。结论单纯丙泊酚及小剂量七氟醚或笑气复合丙泊酚的全麻维持方案均能减少宫腔镜术后恶心呕吐的发生，且三者之间并无显著差异。

关键词全身麻醉；宫腔镜；术后恶心呕吐；笑气；丙泊酚；七氟醚

网络出版地址

网络出版时间：

Effectof Low Concentrationof Sevofluraneor Nitrous Oxide Combinedwith Propofolfor Postoperative Nauseaand Vomitingin Patients Underwent Hysteroscopic Surgery

WANJing⁃jie1，2，LIZhen2，JINNing2，TENGXiu⁃fei2，ZHANGHuan⁃huan2，ZHUJun⁃chao2

（1.Department of Anesthesiology，The First Hospital of Suzhou University，Suzhou 215006，China；2.Department of Anesthesiology，Shengjing Hospital，China Medi⁃cal University，Shenyang110004，China）

Abstract Objective Toexploreinfluenceofsmalldosesofinhaledanestheticscombinedwithpropofolonthepostoperativenauseaandvomiting，so as to provide a basis for clinical choice.Methods A total of 120 patients received elective anesthesia intended hysteroscopy（except abortion），aged 20 to 50 years old（not menopausal），ASA gradeⅠandⅡ，were selected and randomly divided into four groups，including group of propofol（group V），groupofnitrousoxidecombinedwithpropofol（group M1），groupofsevofluranecombinedwithpropofol（group M2）andgroupofsevo⁃fluranecombinedwithnitrousoxide（group A）.Results Patientsofgroup V，M1and M2showedlesspostoperativenauseaandvomitingthanthose in group A（P< 0.05），no significant difference was observed among group V，M1 and M2（P> 0.05）.Conclusion Application of only propofol and sevoflurane or nitrous oxide combined with propofol can reduce the incidence of postoperative nausea and vomiting，and there is no significant differencebetweenthem.

Keywords general anesthesia；hysteroscopy；postoperative nausea and vomiting；nitrous oxide；propofol；sevoflurane

术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomit⁃ing，PONV）是麻醉与手术后的常见并发症之一［1，2］。PONV可造成多种不良后果，因此，预防与治疗PONV成为麻醉医师日益关注的问题［3］。虽然随着麻醉药物和技术的改进，PONV的发生情况有所改善，但其发生率仍然很高［4］。导致PONV发生的相关因素较多，但比较明确的主要有患者、麻醉及手术3种因素［5］。目前的研究认为全麻是引起PONV的重要因素［6，7］。研究表明，丙泊酚具有明确的镇吐作用［8，9］，而吸入麻醉药及阿片类药物则能够增加PONV的风险［10～12］。虽然有1项循证研究［13］认为，无显著临床根据可证明曝光于笑气1 h会对PONV的发生产生影响，但是短期内使用吸入麻醉药或减少吸入麻醉药的浓度是否影响PONV的发生却并不是很清楚。宫腔镜手术时间短、创伤小，但是面临多种PONV的高危因素。本研究拟比较单纯丙泊酚、小剂量七氟醚或笑气复合丙泊酚以及七氟醚混合笑气的麻醉方案对宫腔镜PONV的影响，以评估短期内小剂量七氟醚或笑气的使用对PONV的影响，指导宫腔镜这类短小手术中麻醉方案的选择。

1　材料与方法

1.1研究对象

选择2013年至2014年拟于中国医科大学附属盛京医院择期全麻下行宫腔镜手术患者120例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄20～50岁，未绝经，体重指数18～24 kg/m2。排除标准：严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能损害；中度以上贫血（血红蛋白<90 g/L）；高血压病史；酗酒史；吸烟史；PONV史；晕动史；胃肠功能紊乱；术前极度紧张。所有患者术前均禁食12 h以上，禁饮4 h以上。将患者随机分成全凭静脉组（V组）、静吸复合组1（M1组）、静吸复合组2（M2组）及吸入组（A组）4组，每组30例。麻醉均使用德国德尔格primus麻醉机。

1.2麻醉方法

入手术室后常规监测心电图、血压、脉搏、血氧饱和度。开放静脉通途，给予注射长托宁0.01 mg/kg，鉴于全凭静脉麻醉较吸入麻醉可能更易于造成术中知晓，给予V组咪达唑仑2 mg静脉注射。

麻醉诱导：静脉注射芬太尼2 μg/kg（同时面罩吸氧），继之给予顺苯磺阿曲库铵0.1 mg/kg，待患者眼皮下垂时静注依托咪酯0.3 mg/kg，给予面罩辅助通气，诱导后60s置入单管喉罩（置入后对位不良者排除本研究）。

麻醉维持：V组给予50%氧气和50%空气的混合气体，丙泊酚10 mg·kg-1·h-1静脉泵入，根据患者血压、心率调整用量（范围为4～12 mg·kg-1·h-1），维持患者血压、心率于基础血压的±30%以内。M1组给予67%笑气和33%氧气的混合气体，肺泡最小有效浓度（minimal alveolar concentration，MAC）维持于0.6，同时泵入丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1。M2组给予50%氧气和50%空气的混合气体，吸入1.5%七氟醚（MAC维持于0.6），同时泵入丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1。A组给予50%氧气和50%空气的混合气体，同时吸入七氟醚，MAC值维持在0.8～1.2。当丙泊酚用量减至4 mg·kg-1·h-1且血压、心率仍小于基础值的30%时，可给予患者麻黄素10 mg或阿托品0.3 mg静脉注射；若丙泊酚用量增至10 mg·kg-1·h-1，且血压、心率仍高于基础值的30%时，则追加芬太尼1 μg/kg。术中潮气量设定为7 mL/kg，频率12次/min，呼吸末CO2分压35～45 mmHg。静脉滴注乳酸林格液10 mL·kg-1·h-1［14，15］。术毕后停药，均给予纯氧10 L/min。4组患者均在呼之能睁眼，有指令动作且自主呼吸恢复时拔除喉罩。当麻醉时间超过90 min时排除于本研究。

1.3监测指标与观察时点

观察并记录苏醒后即刻、苏醒后6 h（早期PONV）、24 h（晚期PONV）内是否发生恶心呕吐，麻醉时间（从麻醉诱导至手术结束停用麻醉药物的时间），苏醒时间（从停用麻醉药物到拔除喉罩的时间），术中芬太尼的用量，术中使用麻黄素及阿托品的次数。同时，根据WHO评判标准对恶心呕吐的严重程度进行评级：Ⅰ级，无恶心、呕吐；Ⅱ级，轻微恶心，腹部不适，但无呕吐；Ⅲ级，呕吐明显，但无胃内容物呕出；Ⅳ级，严重呕吐，有胃液等内容物呕出，且非药物难以控制。

1.4统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，比较4组患者麻醉苏醒后是否发生恶心呕吐及级数、术中需要使用麻黄素及阿托品的次数和芬太尼的用量之间是否有统计学差异。计量资料以x±s表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料的比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1一般资料

4组患者的年龄、体重指数、麻醉时间、芬太尼用量均无统计学差异（P> 0.05），M1组及V组苏醒时间明显短于A组及M2组（P< 0.05），V组稍短于M1组（P< 0.05），见表1。

表1　患者一般情况的比较（x±s）Tab.1 Comparison of the general patient characteristics（x±s）

2.2阿托品及麻黄碱使用情况

A组使用阿托品患者1例，M1组3例，M2组2例，V组1例，各组间比较，差异均无统计学意义（P> 0.05）。各组患者中均未使用麻黄碱。

2.3早期PONV发生率

A组早期PONV（麻醉结束后6 h以内）发生率明显高于其他3组（P < 0.05），且需药物控制的严重PONV的发生率明显高于其他3组（P < 0.05）。V组、M1组及M2组之间PONV的发生率无统计学差异（P> 0.05）。见表2。

表2　早期PONV发生率的比较［n（%）］Tab.2 Comparison of early incidence of PONV［n（%）］

2.4晚期PONV及其他

V组患者中有1例出现晚期PONV，其他3组均未出现，差异无统计学意义（P> 0.05）。

V组患者中有2例术中出现明显的体动反应，追加30 mg丙泊酚后，体动反应消失。术后随访所有患者均未出现术中知晓。

3　讨论

研究［16～18］显示，丙泊酚能通过抑制胃动素的水平预防硬膜外麻醉下的牵拉反应，并具有抗5⁃HT3作用，从而减少PONV的发生。本研究结果显示，丙泊酚组、笑气复合丙泊酚组及七氟醚复合丙泊酚组的PONV发生率均小于七氟醚混合笑气组，提示丙泊酚可能具有预防PONV的作用，与其他研究结果一致。另外，丙泊酚组PONV发生率明显小于七氟醚混合组，而2组芬太尼用量和麻醉时间均无显著差异，提示七氟醚或笑气较丙泊酚更能增加PONV的发生率。有研究［11］认为，相比静脉麻醉药，卤族吸入麻醉药或笑气更能增加PONV的发生率，本研究结果与之相似。同时，笑气复合丙泊酚组、七氟醚复合丙泊酚组与单纯丙泊酚组比较，PONV的发生率也无显著差异，提示短期内少量吸入七氟醚或笑气并未增加PONV发生的风险。可能与手术时间短，笑气在闭合容积中蓄积较少，尚不足以引起肠道扩张及肠胀气有关。也有文献［13］报道笑气与PONV发生之间存在时间相关效应，而此效应可能是由于蛋氨酸和叶酸代谢出现紊乱所致。

本研究中，4组患者晚期PONV的发生率无明显差异，提示麻醉因素可能与晚期PONV的发生无明显关系。Apfel等［7］研究发现，吸入麻醉药可引起早期PONV，但与晚期PONV并无直接联系，且使用不同种类的吸入麻醉药所致PONV发生率无明显差异。1项循证研究［19］指出挥发性麻醉药物比笑气更易引起PONV。但在本研究中，笑气复合丙泊酚与七氟醚复合丙泊酚组的PONV发生率无显著差异，不能认为七氟醚比笑气更能引起PONV。

苏醒时间方面，七氟醚混合笑气组明显长于丙泊酚组，提示全凭静脉麻醉在苏醒时间的控制上优于吸入麻醉，可能与手术时间较短，丙泊酚蓄积量少有关。但值得注意的是，本研究选取的是短小手术，且患者为无肝肾功能障碍的中青年女性，丙泊酚的分布及消除不受影响，而在老年患者及肝肾功能障碍人群中，尚不能认为静脉麻醉在苏醒时间的控制上优于吸入麻醉。然而，M1组与V组的苏醒时间相似但短于M2组，原因可能是笑气具有更低的血/气分配系数，易于控制。

血流动力学方面，4组患者麻黄碱及阿托品的应用并无明显差异，提示4种麻醉方案对血流动力学的影响无明显差别。只有丙泊酚组有1例发生术后呼吸抑制。因此，可认为短小手术中4种全麻方案对呼吸循环的抑制无明显差异。

综上所述，使用肌松药后行呼吸管理的全身麻醉下行宫腔镜手术时，麻醉方案的选择与PONV的发生有显著关系，小剂量吸入七氟醚或笑气复合丙泊酚及单纯丙泊酚的方案均能减少PONV的发生。而静脉泵入丙泊酚复合67%笑气PONV发生率低且术后苏醒快，术中循环稳定，可以作为宫腔镜等短小手术的首选麻醉方案。

参考文献：

［1］吴新民，罗爱伦，田玉科，等.术后恶心呕吐防治专家意见（2012）［J］.临床麻醉学杂志，2012，28（4）：413-416.

［2］常菲菲，宋春雨.麻醉术后恶心呕吐的最新研究进展［J］.中国医师进修杂志，2013，36（3）：76-78.

［3］KeyesM.Management of postoperative nausea and vomiting in ambu⁃latory surgery：the big little problem［J］.Clin Plastic Surg，2013，40

（3）：447-452.

［4］Kovac AL.Prophylaxis of postoperative nausea and vomiting：contro⁃versies in the use of semtonin 5⁃hydmxytryptamine subtype 3 recep⁃tor antagonists［J］.J Clin Anesth，2006，18（4）：304-318.

［5］Michaela S，Françoise B，Laurence S.Difference in risk factors for postoperative nausea and vomiting［J］.Anesthesiology，2003，98（1）：46-52.

［6］杨定清，李国君，沈志耘.不同麻醉方式对乳腺癌改良根治术后恶心呕吐的影响［J］.临床麻醉学杂志，2012，28（1）：54-55.

［7］Apfel CC，Kranke P，Katz MH，et a1.Volatile anaesthetics maybe the main cause of early but not delayed postoperative vomiting：a randomized controlled trial of factorial design［J］.Br J Anaesth，2002，88（5）：659-668.

［8］夏明，谢军明，刘杨，等.亚麻醉剂量丙泊酚对术后恶心呕吐的作用研究［J］.现代生物医学进展，2010，19（10）：3682-3684.

［9］Coburn M，Kunitz O，Apfel C，et al.Incidence of postoperative nau⁃sea and emetic episodes after xenon anaesthesia compared with pro⁃pofol⁃based anaesthesia［J］.Br J Anaesth，2008，100（6）：787-791.

［10］Apfel C，Jukar⁃Rao S.Is palonosetron also effective for opioid⁃in⁃duced and post⁃discharge nausea and vomiting？［J］.Br J Anaesth，2012，108（3）：371-373.

［11］Apfel C.PONV：a problem of inhalational anaesthesia?［J］.J Clin Anesth，2005，19（3）：485-500.

［12］Roberts GW，Bekker TB，Carlsen HH.Postoperative nausea and vomiting are strongly influenced by postoperative opioid use in a dose⁃related manner［J］.Anesth Analg，2005，101（5）：1343-1348.

［13］Peyton PJ，Wu CY.Nitrous oxide⁃related postoperative nausea and vomiting depends on duration of exposure［J］.Anesthesiology，2014，120（5）：1137-1145.

［14］Moretti EW，Robertson KM，El⁃Moalem H，et al.Intraoperative col⁃loid administration reduces postoperative nausea and vomiting and improves postoperative outcomes compared with crystalloid admin⁃istration［J］.Anesth Analg，2003，96（2）：611-617.

［15］黄霓，肖颖.术中液体治疗量对100例妇科腔镜患者术后恶心呕吐的观察［J］.福建医药杂志，2005，27（2）：31-33.

［16］Gan T，Ginsberg B，Grant A，et al.Double⁃blinded，randomized comparison of ondansetron and intraoperative propofol to prevent postoperative nausea and vomiting［J］.Anesthesiology，1996，85（5）：1036-1042.

［17］兰海涛，陈传义，姚尚龙，等.丙泊酚对血浆胃动素的影响［J］.临床麻醉学杂志，2001，17（3）：143.

［18］Appadu B，Lambert B.Anaestetic agents with 5⁃HT3 receptors［J］.Aesth Analg，1994，79（7）：1191-1192.

［19］Apfel CC，Heidrich FM，Jukar⁃Rao S，et al.Evidence⁃based analy⁃sis of risk factors for postoperative nausea and vomiting［J］.Br J Anaesth，2012，109（5）：742-753.

（编辑王又冬）

·短篇论著·

·短篇论著·

收稿日期：2015-05-25

通信作者：朱俊超，E-mail：zhujunchao1@hotmail.com

作者简介：万静洁（1988-），女，医师，硕士研究生.

Doi：10.12007/j.issn.0258-4646.2016.01.018

中图分类号R614.2

文献标志码A

文章编号0258-4646（2016）01-0077-04