痛性糖尿病周围神经病变合并严重尿潴留1例报道

戎鑫仁，段丹波，王　彦



痛性糖尿病周围神经病变合并严重尿潴留1例报道

戎鑫仁1，段丹波2，王彦3

痛性糖尿病周围神经病变；1型糖尿病；尿潴留

严重糖尿病神经病变的治疗是临床难点。本病例为一年轻的男性1型糖尿病病人，因痛性糖尿病周围神经病变致睡眠障碍，同时因运动神经受损致双下肢肌力减退不能行走，因自主神经病变致尿潴留欲行膀胱造瘘术，病人有抑郁情绪，生活质量严重下降。经过3年多的持续治疗，病人上述临床表现逆转，生活恢复正常。

1　资　料

病人，男性，26岁。主因“发现血糖升高4年，渐进性全身刺痛、双下肢麻木无力、排尿困难半年，加重半月”于2012年8月就诊山西医科大学第一医院。病人4年前因“三多一少”于外院测空腹血糖20 mmol/L，行相关检查后诊断为1型糖尿病，当时无手足麻木、视物模糊等症状，予以胰岛素治疗至今。平素胰岛素日总量约30 U，偶测空腹血糖9 mmol/L，餐后2 h血糖13 mmol/L。2年前出现双下肢麻木，有踩棉花感，未重视。半年前偶有全身蚁走感、针刺感，渐进性加重，、并出现腰骶部以下麻木，双下肢无力及不能行走，阳痿，排尿困难，尿流变细，尿不尽，夜间尿失禁，近半个月全身疼痛加重，夜间为著，睡眠差，饮食尚可，大便失禁，因排尿不能就诊多家医院后欲行膀胱造瘘术，现因血糖控制差入我科治疗。病人10年前曾诊断为再生障碍性贫血，6年前已治愈。吸烟史5年，每日半包至1包，不酗酒。家族中无特殊病史记载。入院查体：体重指数(BMI)17.7 kg/m2，轮椅推入，精神差，抑郁状态。双下肢温度觉减弱，膝腱反射未引出，肌力3级。双下肢无水肿，双足背动脉搏动好。入院查空腹血糖15.85 mmol/L，空腹C肽0.303 nmol/L，糖化血红蛋白13.1%；泌尿系统彩超示：双肾盂积水、尿潴留(膀胱残余尿量450 mL)、膀胱炎性改变、前列腺无异常；双下肢肌电图及体感诱发电位均提示神经脱髓鞘及轴索损害(运动、感觉神经均受累)。入院后系统地排查了其他可能病因所致的周围神经损伤后考虑痛性糖尿病周围神经病变(远端对称性多发性神经和自主神经受累)，经查病人无其他糖尿病并发症和合并症。遂予以胰岛素泵控制血糖，总量43 U/d，并给予硫辛酸注射液600 mg/d、甲钴胺注射液1 mg/d、前列地尔注射液20 μg/d静脉输注，度洛西汀胶囊60 mg/d口服，1周后加服溴比斯的明片90 mg/d增强膀胱排尿动力，并要求其下腹热敷按摩及二次排尿，同时给予戒烟、心理辅导等。经治疗病人痛感减轻，抑郁情绪和睡眠状态有改善，2周后排尿困难有好转，膀胱残余尿量从450 mL降至140 mL，夜间尿失禁减少，遂出院。考虑病人年轻，血管条件好，有治愈的可能，因此出院前与病人及其家属达成共识，暂缓行膀胱造瘘术，坚定继续治疗。院外继续上述治疗，原静脉制剂者改口服制剂常规量。出院后3个月复查膀胱残余尿260 mL，全身疼痛和蚁走感间断加重。病人和家属欲放弃治疗，经反复沟通鼓励，治疗持续，并增加溴比斯的明片至180 mg/d，加服加巴喷丁胶囊900 mg/d止痛。治疗前2年每年间断3次静脉用药，后改为每年2次，每次均为半个月。治疗早期阶段，因病情反复病人有3次心理排斥治疗，均通过有效沟通，使治疗持续至今。经治疗血糖控制良好，治疗近1年时，全身痛感基本消失，加巴喷丁胶囊减量至停药，双下肢麻木平面由原腰骶部降至小腿下1/3处，能够独立行走3 h左右；治疗2年时，病人情绪好，全身感觉无明显不适，停用度洛西汀胶囊，膀胱残余尿量多次复查为阴性，溴比斯的明片渐减量至停药，同期于我院男科开始改善性功能相关治疗，双下肢麻木平面降至踝部以下，能够独立行走近10 h，大小便失禁消失。最近1次随访时间为2016年4月底，病人双下肢麻木完全消失，全身感觉无异常，能够正常行走、工作，BMI 21.7 kg/m2，性功能有改善。

2　讨　论

糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，其患病率为10%～96%[1]。由于糖尿病神经病变的病因和发病机制尚未阐明，因此其防治仍是临床的难点，目前无任何一类神经病变有特异性治疗方法。糖尿病周围神经病变可累及感觉神经、运动神经和自主神经等，其发生与糖代谢紊乱、氧化应激、神经营养因子缺乏、血管损伤等有关。糖尿病周围神经病变发生较隐匿，约50%的病人无症状，有超过30%的病人可表现疼痛[2]。痛性糖尿病周围神经病变是以神经病理性疼痛为突出表现的周围神经病，通常是指痛性感觉周围神经病或痛性感觉运动周围神经病。

痛性糖尿病周围神经病变治疗包括病因治疗和对症治疗。病因治疗有控制血糖、神经修复、抗氧化应激、改善微循环、改善代谢和神经营养等。而对症治疗则因病理性神经痛严重影响病人的睡眠和生活质量，容易产生抑郁甚至自杀倾向，因此成为其治疗的重要环节。本病例治疗过程很好地贯彻了上述思想，在对因治疗上除了胰岛素控制血糖，最大限度减少血糖波动外，使用了最基本的一线药物包括硫辛酸、甲钴胺，并予以前列地尔改善微循环。在对症治疗上首选去甲肾上腺素再摄取抑制剂度洛西汀以提高疼痛的阈值，治疗初期效果好，但3个月左右时病情反复，遂联合使用了抗惊厥药加巴喷丁，两药联合使用均予以小剂量，联合用药近1年病人的耐受性较好。

在针对痛性糖尿病周围神经病变的对症治疗上，美国和欧洲相应学术团体均给出了用药指导，推荐用药为三环类抗抑郁剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂以及抗惊厥药，但均需用药个体化。美国神经病学学会推荐普瑞巴林作为痛性糖尿病周围神经病变的一线治疗药物[3]。而一项Meta分析比较了度洛西汀、普瑞巴林、加巴喷丁等多种止痛药物的疗效，结果表明加巴喷丁最有效[4]。目前尚缺乏镇痛药物治疗糖尿病痛性周围神经病的头对头比较研究，尚无法确定哪种药物疗效更佳。本病例选择了度洛西汀和加巴喷丁与既往用药经验有关，效果确切，安全性较好。我国2012年发布的《痛性周围神经病的诊断和治疗共识》中参考了欧洲神经病学会的推荐，建议药物治疗应遵循个体化原则，根据病人的合并症及药物副反应选择合适的一线用药，一般采用单药治疗，从最小剂量开始，每3 d～7 d逐渐增加1个剂量单位，逐渐增加剂量到满意疗效，判断的指标为：疼痛显著缓解(缓解>50%)；可以忍受的不良反应(根据病人的判断而非医生的判断)；病人的活动和社会功能改善[5]。

总结对本病例病人的治疗体会：①糖尿病周围神经病变的神经损伤多伴有节段性脱髓鞘和轴突变性，其神经修复是漫长的过程，期间会表现病情的反复，因此容易摧毁医患的意志，本病例治疗成功的关键点还在于医者的坚持和良好的沟通；②在修复神经功能的基础上，溴比斯的明片联合相应非药物治疗措施对尿潴留有可靠的疗效；③有神经性膀胱的病人常合并性功能障碍，建议综合评价和治疗以提高病人生活质量。

对于糖尿病神经病变，尤其是严重和复杂的神经病变，无论是认识其病因和发病机制，还是有效防治目前仍任重而道远。

[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南[J].中华糖尿病杂志，2014(7)：447-498.

[2]Abbott CA，Malik RA，van Ross ER，et al.Prevalence and characteristics of painful diabetic neuropathy in a large community-based diabetic population in the U.K[J].Diabetes Care，2011，34(10)：2220-2224.

[3]Bril V，England J，Franklin GM，et al.Evidence-based guideline：Treatment of painful diabetic neuropathy：report ofthe American Academy of Neurology，the American Association of Neuromuscular and Eleetrodiagnostic Medicine，and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation[J].Neurology，2011，76(20)：1758-1765.

[4]Rudroju N，Bansal D，Hota D，et al.Comparative efficacy andsafety of six antidepressants and anticonvulsants in painful diabetic neuropathy：a network meta-analysis[J].Pain Physician，2013，16(6)：E705-E714.

[5]中华医学会神经病学分会肌电图与临床神经电生理学组.痛性周围神经病的诊断与治疗共识[J].中华神经科杂志，2012，45(11)：824-827.

(本文编辑郭怀印)

王彦，E-mail：wyroad@126.com

R587.1R259

Bdoi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．14．043

1672-1349(2016)14-1688-02

2016-02-18)

作者简单位：1.山西医科大学第一临床医学院(太原 030001)；2.山西省中西医结合医院；3.山西医科大学第一医院