睾丸原发性类癌病例分析并文献复习

吴 钉 李国灏

武汉中心医院，武汉中心医院泌尿外科（武汉 430014）



睾丸原发性类癌病例分析并文献复习

吴 钉 李国灏*

武汉中心医院，武汉中心医院泌尿外科（武汉 430014）

摘要目的 探讨睾丸原发性类癌的发生机制、组织来源、临床病理特点和鉴别诊断。方法 对1例术前经穿刺活检诊断为右侧睾丸类癌患者，行患侧睾丸根治性切除术。标本送病理检查。结果 术中发现右侧精索、输精管、睾丸、附睾鞘膜光滑，与周围组织无粘连浸润，术后纵行剖开标本见肿物呈实性，大小为3.5cm×3.0cm×1.8cm，切开肿瘤内含黄色断面。右侧睾丸大小约4.5cm×5.0cm×5.5cm，内有一灰白色占位，大小约3.5cm×3.0cm×1.8cm。结论 睾丸原发性类癌是一种罕见的睾丸肿瘤，其组织起源有争议。该肿瘤应与精原细胞瘤、转移性类癌、支持细胞瘤及粒层细胞瘤等睾丸肿瘤常见病理类型相鉴别。

关键词睾丸肿瘤； 类癌瘤； 综述

doi∶10.3969/j.issn.1008-0848.2016.02.009

睾丸原发性类癌是一种罕见、低度恶性的神经内分泌肿瘤（AUPD），可发于各个年龄段， 以30～50岁多见。睾丸类癌于1954年由Simon首次报道，有文献报道［1］睾丸类癌占睾丸肿瘤的0.23%。原发性睾丸类癌应注意与类癌好发部位如阑尾、肠道肿瘤原发灶转移至睾丸相鉴别。2015年本院收治1例睾丸原发性类癌患者。针对病例结合国内外文献，对此病理类型睾丸肿瘤的临床特点、诊断与鉴别诊断、组织来源、治疗和预后等有关问题进行讨论，报告如下。

资料与方法

一、临床资料

男性患者， 41 岁。因发现右侧睾丸增大2年，进行性增大2个月，于2015 年11 月23 日入院。患者于2年前无意中发现右侧睾丸增大，质地变硬，无伴睾丸疼痛不适，无恶心、呕吐；无畏寒、发热，无盗汗、潮热，无明显心悸。一直未就诊，近2个月来，右侧睾丸进行性增大，并伴右侧阴囊内肿胀不适，体质量无明显下降。到当地医院阴囊彩超检查发现右侧睾丸体积增大，形态欠规整，内可见范围约3.5cm×2.7cm实性肿物回声，体检：阴囊右侧较左侧明显增大且下坠，右侧睾丸较正常稍大，大小约4.5 cm×5.0 cm×5.5 cm，质地硬如乒乓球，表面尚光滑，无明显触压痛，透光试验阴性。右侧睾丸、附睾未触及明显异常。腹股沟区未触及包块。我院予以超声定位下穿刺活检术，穿刺病检结果为右侧睾丸小圆细胞肿瘤鉴别困难，进一步行免疫组化检查诊断为右侧睾丸类癌，免疫组织化学染色结果为：D2-40（-），CD117（-），Vimentin（-），PLAP（-），Syn（+），CgA（+），CD56（+）CK18（+），CK7（-），CK（+），AFP（-），HCG（-），临床诊断为右侧睾丸类癌。

二、方法

患者取平卧位，在硬膜外麻醉下行右侧睾丸肿瘤根治性切除术，右腹股沟切口，从外环口提拉出右侧睾丸，并予以医用手套包裹避免术中种植转移，后将右侧精索游离至内环口，输精管单独结扎，精索血管分两束缝扎。横断精索取下标本逐层关闭切口血管肿物在白膜之内， 与附睾精索界限尚清晰。睾丸较正常略大，肿物位于睾丸内。

结　 果

大体病理∶ 右侧睾丸大小约4.5 cm×5.0 cm×5.5 cm，其连接右侧精索及输精管约10cm。睾丸内部可见大小3. 5 cm×3. 0cm×1.8cm肿瘤， 呈椭圆形， 界限尚清晰；肿瘤切面灰黄色，质中，无囊腔、钙化和出血坏死，肿瘤未侵犯附睾。镜下观∶ 肿瘤细胞大小形态一致，类圆形， 细胞异型性不大，核分裂像罕见；精索断端未见肿瘤。免疫组化染色：D2-40（-），CD117（-），Vimentin（-），PLAP（-），Syn（+），CgA（+），CD56（+）CK18（+），CK7（-），CK（+），AFP（-），HCG（-）。病理诊断为右侧睾丸类癌。术后患者恢复良好， 未出现任何并发症。患者术前查肝胆彩超、胸部CT及腹膜后MRI均未发现转移征象。

讨　 论

一、来源及发病率

组织来源于原始肠道黏膜Kulchitsky细胞的肿瘤为类癌，这得到大部分学者认可， 其主要发生于胃肠道，尤其常见于阑尾， 这种Kulchitsky细胞广泛分布于身体的各个组织，因而类癌可以发生在任何组织及器官， 但在睾丸仍非常罕见。睾丸原发性类癌多为单纯性类癌， 引起睾丸类癌的细胞类型尚不能确定， 其中约20%的病例合并畸胎瘤成分［ 1， 2， 3］因而有作者认为畸胎瘤是睾丸类癌的组织起源，他们认为睾丸类癌合并畸胎瘤的病例中发现类癌成分与畸胎瘤中肠道或呼吸道成分关系密切，而且在睾丸组织中从未检测到传统认为类癌的组织来源细胞—嗜银细胞， 但Abbosh等［4］采用免疫组化和荧光原位杂交分析4例伴有成熟畸胎瘤的类癌肿瘤后认为，睾丸类癌可能来自睾丸生殖细胞，近年来有学者将睾丸生殖细胞肿瘤， 包括精原细胞瘤和非精原细胞瘤（包括畸胎瘤）进行细胞遗传学及染色体倍数分析发现多条X 染色体位于肿瘤细胞核内［5］，而且Kato等［6］通过睾丸类癌细胞荧光素原位杂交检测发现其与正常细胞一样， 肿瘤细胞核中有1条X染色体和1条Y 染色体。这些证据更倾向于睾丸的生殖细胞是睾丸原发性类癌的组织来源。睾丸肿瘤中约0.23%为睾丸原发性类癌，其中约四分之一伴有畸胎瘤成分，目前国内报道不超过15例。

二、临床特征

通常类癌患者病史较长，进展缓慢，无明显全身症状，偶然发现一侧睾丸明显较对侧增大为大多数患者首发主诉，极少数患者肿物存在数年，但无明显变化，本例患者就是这种情况。各个年龄段均有发病情况， 平均46岁，左右侧在发病率中无明显差异。仅少数患者出现类癌综合征，约占总病人数10%。类癌细胞通过合成，分泌5羟色胺、组织胺等生物活性胺和肽类物质作用于身体的不同器官引起哮喘、心脏损害、皮肤潮红、腹泻等症状，统称为类癌综合征。本例患者经详细询问病史，无类癌综合征等相关症状。文献也支持睾丸类癌中类癌综合征发生率低的判断［7， 8］。

由于睾丸类癌生长缓慢，肿物长时间不能明显触及，这导致早期诊断睾丸原发性类癌相当困难， 即使部分患者早期出现类癌综合征，多以内科疾病进行治疗， 发现时肿物已能明显触及。类癌的诊断缺乏临床影像学特异表现，临床上行睾丸彩超其声影与其他类型肿瘤无明显差异。近年来，在超声定位下行睾丸穿刺活检被广泛应用，这极大地提高了术前确诊率，但普通病检仍难与小圆细胞肿瘤等相关肿瘤相鉴别，需进一步行免疫组化检查发现不同种类的激素标记物，如Syn、CgA、CD56、CK18和CK等加以确诊，本例即如此。睾丸类癌分为原发性类癌和转移性类癌，这两种类癌的鉴别很重要，原发性类癌多单发于一侧睾丸，肿块单一，形态较 规整，胸部CT及肝胆彩超为术前排除性检查，必要时加做肠镜排除肠道肿瘤，病理上畸胎瘤成分仅出现在原发性类癌，这是两者最重要的鉴别点。转移性类癌睾丸外有原发肿瘤，累及睾丸双侧较原发性睾丸类癌多见，有周围淋巴管/血管浸润，呈多灶状分布。原发性睾丸类癌通常AFP、癌胚抗原（CEA）和hCG 等指标均为阴性，这与非精原细胞瘤的睾丸癌鉴别可能有意义。

三、病理与组织学特征

原发性睾丸类癌的病理学特点：大体上肿瘤直径0. 5～11.0cm，为与周围组织无明显粘连的椭圆形肿块，肿瘤切面通常呈灰黄色，质地硬度较正常睾丸明显增大。癌细胞形态各异，呈柱状、圆形或多角形，胞界不清；胞质嗜伊红颗粒状；核染色质点彩状，核圆形，单一，罕见有明显核分裂象。癌细胞可见菊形团样结构及腺管样结构，呈岛状、梁状排列，电镜下可见纤维组织位于各个癌巢间相间隔。免疫表型：Syn、CgA、CD56、CgA和NSE等神经分化的标志物在癌细胞内弥漫性表达。而AFP、HCG和CEA均阴性，本例患者免疫组化结果符合上述表达特征。同时存在原发性睾丸类癌与畸胎瘤的情况可在约20%睾丸类癌标本中看到。本例未发现Wang等［9］通过研究29例睾丸类癌患者病理资料， 得出类癌患者若伴有成熟畸胎瘤成分的往往呈良性临床过程， 预后良好。该结论尚有争议，需进一步研究观察。

四、治疗及预后

睾丸类癌的生物学行为属于低度恶性，这获得了大部分学者的认可，首选治疗为根治性手术切除患侧睾丸精索及输精管。肿瘤的大小、有无淋巴结和远处转移是选择手术方式的重要依据。对无明显侵犯睾丸浆膜者有良好的预后，取腹股沟切口时不可仅仅切除睾丸，应将睾丸精索及输精管游离至内环口一并切除。术中用医用手套将睾丸及肿瘤包裹，减少肿瘤局部复发的机会，避免术中操作造成肿瘤转移及种植［10］。睾丸原发性类癌组织高分化，核分裂像较少见，尤其是伴有畸胎瘤成分者，恶性程度更低，虽然术后仍有远处转移可能，但是否需短期内腹膜后淋巴结清扫尚存争议。有国外文献报道［11］根治性手术切除后密切随访是对睾丸类癌患者行之有效的办法，本报道中患者嘱其1个月复查胸片及肝胆彩超1次，3个月复查腹膜后MRI，密切随访。对伴有恶性畸胎瘤类癌或有淋巴结转移者，行腹膜后淋巴结清扫并联合放疗和/或化疗的治疗方案得到了多数专家认可［12］。类癌术后复发依然存在手术机会，经积极手术仍可获良好预后。

参 考 文 献

1Berdjis CC， Mostofi FK. Carcinoid tumors of the testis. J Urol 1977； 118（5）∶ 777-782

2Zavala-Pompa A， Ro JY， el-Naggar A， et al. Primary carcinoid tumor of testis. Immunohistochemical，ultrastructural， and DNA flow cytometric study of three cases with a review of the literature. Cancer 1993； 72（5）∶1726-1732

3Talerman A， Gratama S， Miranda S， et al. Primary carcinoid tumor of the testis∶ case report， ultrastructure and review of the literature. Cancer 1978； 42（6）∶ 2696-2706

4Abbosh PH， Zhang S， Maclennan GT， et al. Germ cell origin of testicular carcinoid tumors. Clin Cancer Res 2008； 14 （5）∶ 1393-1396

5de Jong B， Oosterhuis JW， Castedo SM， et al. Pathogenesis of adult testicular germ cell tumors. A cytogenetic model . Cancer Genet Cytogenet 1990； 48（2）∶143-167

6Kato N， Motoyama T， Kameda N， et al. Primary carcinoid tumor of the testis∶ immunohistochemical， ultrastructural and FISH analysis with review of the literature. Pathol Int 2003； 53（10）∶ 680-685

7Lubana SS， Singh N， Chan HC， et al. Primary neuroendocrine tumor （carcinoid tumor） of the testis∶a case report with review of literature. Am J Case Rep 2015； 16∶ 328-332

8耿红海， 赵学英， 刘学伟， 等. 睾丸原发性类癌并发部分类癌综合征一例报告. 中华泌尿外科杂志 2001； 22（12）∶738

9Wang WP， Guo C， Berney DM， et al. Primary carcinoid tumors of the testis∶ A clinic pathologic study of 29 cases. Am J Surg Pathol 2010； 34（4）∶ 519-524

10余明主， 胡翔南， 曾小明. 睾丸混合性类癌1例报告并文献复习. 东南国防医药 2009； 11（5）∶ 445-446

11Martínez Ballesteros C， Del Portillo Sánchez L， Sánchez

Yuste R， et al. Testicular car cinoid tumor associated with teratoma∶ with regard to a case. Actas Urol Esp 2008；32（4）∶ 458-460

12 Lu C， Zhang Z， Jiang Y， et al. Primary pure carcinoid tumors of the testis∶ Clinicopathological and immunophenotypical characteristics of 11 cases. Oncol Lett 2015； 9（5）∶ 2017-2022

（2015-12-07收稿）

中图分类号R 737.21

*通讯作者，E-mail∶ tengxiaoming@hotmail.com

Primary carcinoid tumor of testis： a case report and review of the literature

Wu Ding， Li Guohao*
Department of Urology， the Central Hospital of Wuhan， Wuhan 430014， China Corresponding author∶ Li Guohao， E-mail∶ tengxiaoming@hotmail.com

AbstractObjective To discuss the pathogenesis， clinical pathology， differential diagnosis and organize origin of primary carcinoid tumor of testis. Metthhooddss One patient diagnosed as carcinoid tumor of testis by puncture biopsy underwent radical testectomy. RessuullttssIt was found during operation that right deferent duct， testicle and epididymis vaginalis were smooth and had no adhesions with surrounding tissue. The mass was spilt and revealed tumor with 3.5cm×3.0cm×1.8 cm kernel， containing yellow cross-section， and there was a mass of 4.5cm × 5.0cm×5.5cm in the testicle. ConclusionnPrimary carcinoid tumor of testis is an exceptional testiculoma， and its histogenesis remains controversial. Diagnostically. It is necessary to distinguish it from other testiculoma such as sem inoma， metastatic carcinoid tumor， sertoli cell tumor and granulose cell tumor.

Key wordstesticular neoplasms； carcinoid tumor； review