T型分流术治疗缺血性阴茎异常勃起的体会（附9例报告及文献复习）

汤育新 谭正昱 周 骏 甘 宇 彭东毅 阳建福 王 勇中南大学湘雅三医院泌尿外科（长沙　410013）



T型分流术治疗缺血性阴茎异常勃起的体会（附9例报告及文献复习）

汤育新 谭正昱 周 骏 甘 宇 彭东毅 阳建福 王 勇*
中南大学湘雅三医院泌尿外科（长沙410013）

摘要目的探讨T型分流术治疗缺血性异常勃起的有效性。方法回顾性分析9例缺血性阴茎异常勃起患者的诊治，所有患者术前完善阴茎及盆腔MRI，保守治疗无效后，予以T型分流+肝素盐水冲洗术治疗。术中同时取海绵体或白膜组织行病检。结果通过术前MRI结合术中病检的方法，确诊肿瘤所致异常勃起患者2例，其中1例为会阴部神经内分泌癌侵犯阴茎海绵体，出院后3个月死亡；1例为阴茎上皮样癌，行阴茎部分切除术。除2例肿瘤患者外，7例患者均于术后24h内勃起消退。术后随访6～18个月，2例患者保留勃起功能，5例患者出现勃起功能障碍，1例死亡，1例失访。结论MRI对于阴茎异常勃起具有一定的临床价值，建议术前完善阴茎及盆腔MRI检查；T型术式简单并疗效理想，但对于肿瘤所致的阴茎异常勃起患者并不适用；术中对海绵体或白膜组织行病理活检，可发现偶发肿瘤，避免误诊。

关键词阴茎异常勃起；磁共振成像；肿瘤

阴茎异常勃起是泌尿外科急症之一，其中缺血性阴茎异常勃起约占95%。其病因复杂，处理较困难。2010年1月至2013年10月，我科共收治9例缺血性异常勃起的患者，对其诊疗过程和预后进行了回顾性分析。报告如下。

资料与方法

一、临床资料

9例患者年龄31～60岁，平均41岁。发病至就诊时间8h～10d，平均58.5h。所有患者均通过阴茎海绵体血气分析及彩色多普勒超声确诊为缺血性阴茎异常勃起，术前完善阴茎及盆腔MRI。9例患者中海绵体血管活性药物（罂粟碱）注射所致3例，肿瘤所致异常勃起2例，慢性肾功能不全患者2例，病因不明2例。

二、方法

9例患者在知情同意的前提下，均给予T型分流术+肝素盐水冲洗术治疗。方法：以尖刀片垂直戳切入阴茎头，至阴茎海绵体白膜，戳切深度约4～5cm，待阻力突减并流出黑色半胶状淤血后，将刀刃旋转90度，再一次切割白膜成“T”形，挤压阴茎，排出积血。在两侧阴茎根部向阴茎海绵体内刺入20G套管针，注入肝素生理盐水（1.25万u肝素：1 000 mL生理盐水），持续进行灌注冲洗。待切口流出清凉冲洗液后，用3-0可吸收线缝合阴茎头切口。术中常规在阴茎头切口处取海绵体或白膜组织行病检，若患者术前盆腔及阴茎MRI提示有异常病灶，则需同时取该病灶组织行病检。术后常规使用抗生素预防感染。

结　果

除2例肿瘤患者外，其余患者均于术后24h内勃起消失，手术效果明显。通过术前完善阴茎及盆腔MRI结合术中取阴茎海绵体组织病检的方法，确诊肿瘤所致异常勃起2例，1例为会阴部神经内分泌癌侵犯阴茎海绵体，术后阴茎异常勃起未消失，仍感阴茎疼痛。患者术后拒绝抗肿瘤治疗，签字出院，出院后3个月死亡；1例为阴茎上皮样癌，行T型分流术后异常勃起未消退，伴明显疼痛，病检证实肿瘤侵犯阴茎海绵体，术后3d行阴茎部分切除术。术后随访6～18个月，2例患者保留勃起功能，5例患者出现勃起功能障碍，会阴部神经内分泌癌患者于术后3个月死亡，1例失访。

讨　论

阴茎异常勃起最先由Tripe在1845年报道［1］，是指在与性刺激无关的情况下，阴茎持续勃起时间超过4小时，不能转入疲软状态，可分为缺血性、非缺血性和反复发作性三种类型。缺血性阴茎异常勃起约占其中的95%［2］，是由于各种病因导致静脉回流障碍，阴茎海绵体内血液淤滞，进而引起动脉供血中断，导致缺氧和酸中毒的出现。

缺血性阴茎异常勃起的病因较复杂，30%～50%为特发性，找不到明确病因。任何影响阴茎血液动力学的因素均有可能引起异常勃起，常见的有：（1）药物 阴茎海绵体内药物注射最为常见，如罂粟碱、前列地尔等；其它如精神治疗药物、抗高血压药物、抗凝药物、高脂肪含量的全静脉营养药物。（2）血液系统疾病 镰状红细胞病、白血病等，其机制为血细胞增加等因素导致血液粘滞性增加，静脉血液淤滞，引起勃起。（3）神经系统疾病 如脊髓损伤、脑血管病和癫痫等。（4）恶性肿瘤 部分文献称之为“恶性异常勃起”［3］。其机制可能为肿瘤细胞浸润，海绵体血栓形成及盆腔内脏神经受损。Chaux曾报道一组阴茎肿瘤患者中有高达23.5%的患者（4/17例）出现异常勃起［4］。本组9例患者中有2例（22%）为肿瘤所致。

美国泌尿学会曾于2003年制定阴茎异常勃起的诊疗指南，但其同时指出，由于缺少大样本以及长期的临床随访资料等循证医学证据的支持，阴茎异常勃起的诊疗流程仍需不断完善［5］。

对于阴茎异常勃起患者的诊断，应首先进行全面的病史了解和体格检查，药物史、会阴部的外伤、区域淋巴结的情况、肿瘤病史应特别关注。实验室检查应包括全血细胞计数、血红蛋白电泳。如果怀疑患者有特殊药品服用史，应行尿常规和尿中毒物监测。阴茎海绵体血气分析和阴茎彩色多普勒是临床中用以鉴别缺血性和非缺血性阴茎异常勃起的重要检查手段。缺血性阴茎异常勃起的海绵体血气分析多表现为酸中毒、低含氧量，pH＜7.25，PO2＜30mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），PCO2＞60 mmHg，但有一点要注意，在阴茎异常勃起的早期，部分缺血性异常勃起的血气分析也可以表现为动脉血灌注。阴茎彩色多普勒检查无创伤，且准确度高，在临床中应用广泛，缺血性异常勃起患者阴茎海绵体内动脉血流明显降低甚至根本探不到血流。阴茎海绵体动脉造影为有创检查，临床应用较少。近年来，MRI在阴茎异常勃起中的应用研究逐渐开展，Kirkham等认为MRI对于阴茎异常勃起的诊断治疗具有重要价值［6］，主要体现在：（1）评估阴茎海绵体内血管瘘的情况；（2）评估海绵体组织内血栓情况以及平滑肌细胞梗死的程度；（3）发现有可能引起异常勃起的肿瘤病灶，其敏感度明显高于多普勒超声等检查。本组有1例患者，术前完善了MRI检查，及时发现了会阴部异常病灶，指导术中完善病检后诊断为神经内分泌瘤，避免了漏诊。MRI在阴茎异常勃起的诊断中，具有彩超等检查所不能代替的临床价值［7］。对于病因不明的阴茎异常勃起患者，以及高龄、有区域淋巴结肿大以及肿瘤病史的患者，建议术前应完善阴茎及盆腔MRI检查。

缺血性阴茎异常勃起是泌尿外科急症之一。持续勃起超过6 h，海绵体组织会发生缺氧和酸中毒，12～24h，血栓开始附着于内皮细胞上，48h开始出现海绵体平滑肌梗死和纤维化［8， 9］，所以及时合理的治疗对于预后十分关键。

缺血性阴茎异常勃起的治疗目的是尽快降低阴茎海绵体内压，恢复静脉回流通道。对于早期的缺血性异常勃起（12h内），可考虑综合性的保守治疗。一线治疗应选择海绵体内冲洗和抽出陈旧血液，建议应用新福林等选择性α1-肾上腺素受体激动剂，其通过阴茎海绵体血管收缩作用诱导阴茎疲软，与其它药物相比，发生心血管不良反应的风险低，可作为穿刺或灌注治疗的首选［10］。

若勃起时间超过24h，长时间的酸中毒会导致阴茎海绵体对肾上腺素类药物反应降低，保守治疗多容易失败，此时应考虑行分流手术治疗。分流手术的目的是建立阴茎海绵体与尿道海绵体、阴茎背深静脉或大隐静脉相通的血管瘘，使阴茎血液流入、流出通畅，从而缓解勃起。分流手术方式很多，可分为远端分流术和近端分流术两大类［11］。前者有Winter分流术、Ebbehoj分流术、T型分流术、AL-Ghorad分流术，后者包括阴茎海绵体-尿道海绵体分流术（Quackels）、阴茎海绵体-阴茎背静脉分流术（Barry）、阴茎海绵体-大隐静脉分流术（Grayhack）。研究显示几种常用术式的成功率：Winter 66%；Ebbehoj 73%；AL-Ghorad 74%；Quackels 77%；Grayhack 76%。近端分流术约有50%的患者术后出现勃起功能障碍，而远端分流术只有25%的病人出现勃起功能障碍［5］。两者手术成功率相似，但近端分流手术复杂，术后并发症的发生率要高，因此，术式的选择应遵循先远端分流后近端分流的原则［12］。

本组9例患者，平均异常勃起时间达58.5h，其中两例肿瘤患者的勃起持续时间分别为8h和11h，保守治疗无效后，均给予T型分流术+肝素盐水冲洗术治疗。除两例肿瘤患者外，其余患者均于术后24h内勃起消退，治疗效果满意。我们认为：T型分流术+肝素盐水冲洗手术操作简单，并发症较少，疗效理想。但对于肿瘤所致的异常勃起患者，分流手术效果欠佳，不推荐使用。如前文所述，恶性肿瘤是阴茎异常勃起的重要病因，多起病隐匿，若病灶微小，更容易被忽略。为避免漏诊，我们在手术过程中常规在手术部位取阴茎海绵体或白膜组织行病检，结合术前MRI检查，共发现2例肿瘤所致异常勃起患者。其中1例患者的术前体查、彩超及阴茎MRI均未见异常病灶，正是通过术中的常规海绵体组织活检，确诊为阴茎上皮样癌，之后行阴茎部分切除术，避免了误诊，具有重要的临床意义。

参 考 文 献

1 Tripe J. Case of continued priapism. Lancet 1845； 2：1274-1276

2 Broderick GA， Kadioglu A， Bivalacqua TJ， et al. Priapism： pathogenesis， epidemiology， and management. J Sex Med 2010； 7（1 pt 2）： 476-500

3 Witters S， Cornelissen M， Vereecken RL. Malignant priapism. Eur Urol 1985； 11（6）： 431-432

4 Chaux A， Amin M， Cubilla AL， et al. Metastatic tumors to the penis： a report of 17 cases and review of the literature. Int J Surg Pathol 2011； 19（5）： 597-606

5 Montague DK， Jarow J， Broderick GA， et al. American Urological Association guideline on the management of priapism. J Urol 2003； 170（4 pt 1）： 1318-1324

6 Kirkham A. MR imaging of nonmalignant penile lesions. Radiographics 2008； 28（3）： 837-853

7 Singh AK， Gonzalez-Torrez P， Kaewlai R， et al. Imaging of penile neoplasm. Semin Ultrasound CT MR 2007；28（4）： 287-296

8 Burnett AL. Pathophysiology of priapism： dysregulatory erection physiology thesis. J Urol 2003； 170（1）： 26-34

9 Belyi LE. Priapism： current understanding. Urologiia 2010； （3）： 70-74

10 Bschleipfer T， Schwindl B， Klotz T. Priapism ： Current diagnostics and therapy. Urologe A 2015； 54（11）： 1631-1639

11 Burnett AL. Surgical Management of Ischemic Priapism. J Sex Med 2012； 9（1）： 114-120

12 Burnett AL， Sharlip ID. Standard operating procedures for priapism. J Sex Med 2013； 10（1）： 180-194

（2016-02-03收稿）

doi：10.3969/j.issn.1008-0848.2016.03.009

中图分类号R 698.1

*通讯作者，E-mail： adams4083@163.com

Our experience of T-shaped shunt for the treatment of ischemic priapism： 9 cases report and a review of literatures

Tang Yuxin， Tan Zhengyu， Zhou Jun， Gan Yu， Peng Dongyi， Yang Jianfu， Wang Yong*
Department of Urology， the Third Xiangya Hospital of Central South University， Changsha， 410013， China Corresponding author： Yong Wang ， E-mail： adams4083@163.com

AbstractObjective To explore the effi cacy of T-shaped shunt operation in the treatment of ischemic priapism. MetthhooddssClinical data of 9 patients with ischemic priapism were retrospectively analyzed. All patients received preopetative MRI examination. T-shaped shunt operation and heparin saline fl ushing were performed for the patients after failure of conservative therapy. A wedge biopsy of corpus cavernosum were done during the operation for pathological diagnosis. Resuullttss2 patients were diagnosed as malignant priapism by the method of the combination of MRI and pathological examination， one died of perineal neuroendocrine carcinoma and he refused to receive further treatment and died 3 months later； the other was caused by penile epithelioid sarcoma and then accepted partial resection of penis； Other 7 patients accepted the T-shaped shunt surgery， and had satisfactory outcome in 24 h. During 6-12 months follow-up， 2 cases preserved erectile function， 5 cases developed erectile dysfunction， 1 case died and 1 lost contact. ConclusionnMRI shows clinical value in the management of ischemic priapism. Although T-shaped shunt operation has some advantages such as simple operation， less complications and satisfactory effi cacy， it is still not suitable for treatment of tumor-caused ischemic priapism. A wedge biopsy of corpus cavernosum during operation is helpful to confi rm malignant priapism.

Key wordspriapism； magnetic resonance imaging； neoplasms