阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者并发勃起功能障碍的机制及治疗进展

花晨朝乔永杰蔡忠林李海元李明国吕海迪综述 周逢海审校. 兰州大学第二医院泌尿外科（兰州 7000）；. 兰州大学第二医院骨科；. 兰州军区兰州总医院泌尿外科中心



·综述·

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者并发勃起功能障碍的机制及治疗进展

花晨朝1乔永杰2蔡忠林1李海元1李明国1吕海迪3综述 周逢海3审校
1. 兰州大学第二医院泌尿外科（兰州 730030）；2. 兰州大学第二医院骨科；3. 兰州军区兰州总医院泌尿外科中心

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive leep apnea hypopnea syndrome， OSAHS）是指在每晚7h睡眠时间内呼吸暂停反复发作在30次以上，每次发作时间持续10s以上，或睡眠呼吸暂停/低通气指数（apnea/hypopnea index，AHI，即平均每小时睡眠中的呼吸暂停加上低通气的次数）大于等于5次/h。临床上主要表现为打鼾，并且鼾声不规律，患者自觉憋气，甚至反复被憋醒，常伴有夜尿增多、晨起头痛、头晕、口咽干燥，多数人还会出现白天嗜睡，记忆力下降，严重者会出现认知功能下降，行为异常。OSAHS是一种具有潜在危险性的临床常见病，国外数据表明人群发病率较高，成年男性为3%～7%，女性为2%～5%，而在某些人群中发生率甚至高达33%［1， 2］。初步调查，我国OSAHS的发病率为3%［3］。同时OSAHS也是一种系统性疾病，近年研究认为它是多种心脑血管疾病及代谢性疾病的独立危险因素，并能够增加上述疾病的病死率［4， 5］。

勃起功能障碍（erectile dysfunction， ED）是指阴茎持续或经常不能达到和（或）维持充分的勃起以获得满意的性生活［6］。近些年的大量研究已经明确勃起功能障碍是OSHAS最常见的并发症之一，国外报道OSAHS患者中ED的发病率可高达64%～69%［7-9］。OSAHS虽然与ED的发生密切相关，但是其两者之间的发生发展机制目前尚未完全清楚，相关的研究已经成为该领域的热点。本文就OSAHS与ED的关系及治疗做一综述，以期为临床相关研究提供理论依据。

一、OOSSAAHHSS患者并发EEDD的可能机制

（一）性激素水平

随着对男性性功能的大量研究，性激素水平的改变作为男性ED的重要发病因素已经受到众多学者的广泛关注［10］。下丘脑-垂体-性腺轴是对男性性功能影响最大的神经内分泌系统，微觉醒引发的睡眠片段化、间歇性低氧、高碳酸血症等都可以对上述系统造成不同程度的抑制及损伤，进而引发机体内环境的紊乱，使得性腺分泌的性激素（雌激素、孕激素、睾酮）出现异常，其中睾酮在调节男性性行为及性功能中发挥很强的生物活性，其分泌水平的降低是引起男性性功能障碍的重要原因［11］。睾酮对阴茎勃起组织具有重要的作用，睾酮不足将会导致勃起解剖、生理及生物化学基质受到损害［12］。蒋光锋等［13］对46例OSAHS患者及16例健康男性的血清睾酮进行对比，发现OSAHS患者体内睾酮水平明显低于健康男性体内睾酮水平，这与既往国内外类似研究结果相一致［14-16］。同时还发现血清睾酮水平与睡眠呼吸紊乱程度之间存在一定的相关性，即缺氧越严重，血清睾酮水平下降就越明显。徐锋等［17］研究发现OSAHS患者组体内性激素的水平明显低于健康对照组体内性激素水平，出现上述结果的原因可能与OSAHS导致的下丘脑垂体功能减弱有关。但也有研究报道，ED与体内性激素的水平无关，李国平等［18］通过对84例OSAHS患者和42例健康成年男性的血清性激素（催乳素、睾酮、雌二醇、黄体生成素、卵泡刺激素）进行对比观察，发现两组间血清性激素水平无显著差异（P＞0.05）。针对这方面的研究当前仍无一致观点，仍需进一步深入研究。

（二）缺氧与低氧血症

OSHAS患者由于在夜间反复出现呼吸暂停使得机体出现低氧血症、高碳酸血症及pH失代偿，刺激中枢及外周化学感受器，导致交感神经兴奋而副交感神经抑制，进而引起阴茎海绵体动脉及平滑肌的收缩，最终影响阴茎勃起［19］。OSAHS患者夜间间歇性缺氧易引起外周神经轴索及髓鞘病变，阻滞或延缓神经信号传导，致使患者阴茎海绵体反射反应时间明显延长，从而使得阴茎勃起功能发生障碍［20］。间歇性缺氧可以引起人体大脑皮质广泛损伤，引起球海绵体肌反射出现异常，同时也会造成诱发电位潜伏期延长及幅度下降，最终导致ED的发生［21］。Fanfulla等［22］通过对25名伴有ED的OSAHS患者进行球海绵体肌反射测试，发现OSAHS患者AHI增加及低氧血症可能是导致ED的关键因素，并且ED的严重程度与AHI及低氧血症的严重程度呈现正相关关系。

（三）血清一氧化氮（NO）及一氧化氮合酶（NOS）水平

NO是一种主要由血管内皮细胞合成的非肾上素能非胆碱能神经递质，它在调节神经传导及舒张血管等方面作用突出，尤其在维持阴茎膨胀状态及勃起功能方面起着重要作用［23］。其主要机制是0SAHS患者夜间出现的低氧血症、高碳酸血症以及睡眠结构紊乱会直接损伤血管内皮细胞，导致NO合成减少，从而引起平滑肌细胞内的鸟苷酸（GMP）转化为环鸟苷酸（cGMP）的量下降，细胞内cGMP浓度的下降会直接导致平滑肌收缩，使得阴茎内的血流减少，导致阴茎变软［24］。Hoyos等［25］认为血管内皮细胞受损而导致的NO释放减少是造成ED的根本原因之一。NOS是人体内合成NO的唯一限速酶，其分为诱导型及结构型，是调节NO合成过程的最重要环节。蒋光锋等［13］通过对46例OSAHS患者及16例健康男性的血清NO及NOS水平进行对比，发现OSAHS患者体内血清NO及NOS水平明显低于健康男性体内NO及NOS水平，并且与OSAHS的严重程度呈负相关，同时也认为OSAHS患者性功能障碍的出现可能与血清NO及NOS的水平下降有关。Perimenis等［26］通过对OSAHS患者行经鼻持续气道正压通气治疗后，发现患者血清NO及NOS水平明显升高，并认为OSAHS患者NO 及NOS水平下降是引起患者发生性功能障碍的重要原因。

二、OSAHS患者并发ED的治疗

（一）持续气道正压通气（CPAP）

CPAP的作用原理是通过维持持续的正压力来支持上气道，使已经塌陷的上呼吸道扩张，用以消除睡眠时的气道阻塞，它能够在根本上彻底阻断OSAHS患者睡眠呼吸暂停和改善患者夜间低氧血症［27］，不仅能减轻患者的临床症状，还可减少心血管系统、内分泌系统及神经系统并发症的出现［28-30］，是中、重度OSAHS患者的首选治疗方法［31］。Budweiser等［32］及Khafagy等［33］均通过研究发现CPAP能够改善OSAHS合并ED患者的勃起功能。徐健等［34］采用meta分析方法对CPAP治疗OSAS合并ED患者的勃起功能国际问卷5（IIEF-5）评分进行总结，结果显示：与治疗前相比，CPAP能够显著改善OSAS合并ED患者的IIEF-5评分。陈于荦等［35］发现，CPAP能明显改善OSAHS合并ED患者的勃起功能障碍，其可能的机制是经CPAP治疗后患者血管内皮功能障碍得到改善，血清NO、NOS水平升高，阴茎海绵体平滑肌及血管舒张，进而改善OSAHS患者的性功能［3］。

（二）口腔矫正器

口腔矫正器是临床上针对OSAHS患者另一种较为常用的治疗方法，被认为是治疗轻中度OSAHS患者的首选方法和不能耐受CPAP重度OSHAS患者的替代疗法［36］。口腔矫正器的作用原理是通过向前下方改变患者的下颌位置，来间接改变舌、软腭以及气道三者之间的相对位置关系，使得上气道扩大，同时向前下方移位的下颌可明显提高舌肌的肌张力，稳定扩大的上气道进而达到治疗的效果［37］。张涛等［38］通过口腔矫正器对OSAHS合并ED患者进行3个月的治疗之后，发现口腔矫正器治疗能够改善OSAHS合并ED患者的勃起功能，同时对重度患者的勃起功能改善更为明显。

（三）悬雍垂腭咽成形术（UPPP）

UPPP是目前国内外公认的最有效的手术方法之一，在临床上已经取得了较为广泛的应用。宁援援等［39］通过改良悬雍垂腭咽成形术进行进一步改良对38 例OSAHS患者行手术治疗，结果发现这一手术方式可以明显减少中-重度OSAHS患者的术后出血及水肿风险，并认为该手术方式值得在中-重度OSAHS患者中进行推广。同样李佳等［40］在UPPP基础上进一步改良缝合技术，发现该手术方式能够明显减轻患者的术后疼痛及中重度OSAHS患者的生活质量。

（四）改善生活方式

大量的资料证实，肥胖是导致OSAHS的重要危险因素之一［41-43］。Cuccia等［44］通过研究发现体质量指数（BMI）每提升一个标准差，可使得OSAS的危险率升高4倍。因此，通过饮食或体育锻炼进行减肥可以明显降低OSAHS及ED的发生率。同样，睡眠过程中的姿势也是非常重要的，将睡眠姿势由仰卧位转为侧卧位，可以改善OSAHS患者的睡眠呼吸紊乱，在提高睡眠质量的同时可延缓及阻止病情发展［45］。

（五）药物治疗

目前仍旧没有疗效可靠的治疗药物可供使用［46］，Qaseem等［47］通过对7个随机对照试验的数据进行整合，发现米氮平、丙酸氟替卡松、赛洛唑啉等药物治疗，均不优于CPAP治疗。

三、问题及展望

当前OSAHS已经成为一种较为常见的睡眠呼吸紊乱性疾病，在人群中的发生率很高，正严重危害着人们的身心健康。与此同时，ED也给众多男性带来了巨大的痛苦。但是，由OSAHS所引起的ED，其发生发展机制目前尚未研究清楚，对其发病机制的研究仍旧是当前急需解决的重要问题，这对OSAHS患者并发ED的诊治及预防具有重要的影响。

致谢：本文受全军医药卫生科研基金项目资助（编号：CLZ14JA04）

关键词睡眠呼吸暂停综合征；勃起功能障碍；连续气道正压通气

参 考 文 献

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（2015-11-30收稿）

doi：10.3969/j.issn.1008-0848.2016.03.018

中图分类号R 698.1