听神经瘤的显微外科治疗进展

李　鹏

(武警新疆总队阿克苏支队卫生队，新疆 阿克苏 843000)



·综述·

听神经瘤的显微外科治疗进展

李鹏

(武警新疆总队阿克苏支队卫生队，新疆 阿克苏 843000)

【关键词】听神经瘤、显微外科治疗、面神经解剖、神经电生理监测

0引言

听神经瘤是颅内最常见的良性肿瘤之一，约占颅内肿瘤的8%，桥小脑角肿瘤的65%～90%[1]，多为起源于听神经内听道段的前庭神经分支，因此以前庭神经鞘瘤命名更为准确，但临床仍习惯使用听神经瘤这一名称. 该病好发于中老年人，儿童少见. 因肿瘤好发于桥小脑角区，对周围神经血管产生压迫，引起听力下降、耳鸣、耳聋、邻近神经刺激症状、小脑和脑干症状等，肿瘤较大者甚至造成颅内压增高引发脑疝导致患者死亡. 目前主要通过手术切除达到治疗目的. 随着人们对生活质量要求的逐步提高以及显微神经外科技术的进步，听神经瘤的治疗不仅仅限于全切，还应包括如下内容:①全切肿瘤(包括内听道内肿瘤)且无严重术后并发症；②保留有效的面神经功能；③术前保留有效听力的病例力争保留有效听力[2].

1听神经瘤手术治疗发展史

1777年，Sandifort第一次在尸体解剖中发现听神经鞘瘤;Leveque Lasource于1810年第一次描述了一位38岁女性听神经瘤的临床症状;1894年Charles Balance最早成功切除1例听神经鞘瘤，开创了手术治疗听神经瘤的先河,但是由于当时手术条件落后，医生甚至用手直接剥离肿瘤;随后Cushing于1917年报道了采用双侧枕下入路和囊内切除的方法使手术死亡率降至33.9%;1925年Dandy首先报道听神经瘤全切术，至1940年手术死亡率已降至10%;1964年House第一次将显微镜应用于迷路入路手术中，从此开启了显微镜下切除听神经瘤的微创时代[3]. 随着显微手术器械、神经电生理监测技术及神经影像的不断发展，使得听神经瘤的手术治疗进入面神经保留阶段. 此阶段听神经瘤手术的死亡率已降至10%以下，面神经功能保留率为80%. 随着现代显微神经外科的发展和医疗水平的提高，高分辨CT和MRI的应用使局限于内听道的小型听神经瘤得以被早期发现. 患者对于术后生活质量的注重使得听神经瘤手术进入听力保留阶段，此时手术死亡率降至1%，肿瘤全切率可达到95%，面神经功能保留率达到85%，听力保留率达到23.5%.

2听神经瘤的分类

听神经瘤按其生长类型可分为五种[4]：①原位型：肿瘤起源于内听道的前庭神经，此型较为少见，且生长缓慢，早期即可出现听力下降、耳鸣、眩晕等症状，且症状明显. ②脑干型：此型最为常见，肿瘤大部分起源于前庭神经的内听道段，肿瘤不断生长可引起内听道的扩大并突入桥小脑角，临床症状具有典型听神经瘤的发展规律. ③小脑型：随着肿瘤的生长肿瘤向小脑及枕骨大孔方向发展，早期出现后组颅神经及小脑延髓压迫症状. ④乳突型：肿瘤可位于内听道内破坏周围骨质并突入乳突气房，也可位于内听道外通过颞骨岩部后壁突入乳突内，肿瘤生长较大但神经症状不明显，多数有听力丧失. ⑤三叉神经型：起源于听神经的耳蜗部，此型极为少见.

根据肿瘤向内听道外的扩展程度[5]对肿瘤进行如下分类.Ⅰ级：内听道内肿瘤；Ⅱ级：小型，肿瘤最大直径<1 cm，向内听道外扩散；Ⅲ级：中型，向内听道外扩展1～2.5 cm，Ⅳ级：大型，向内听道外扩展2.6～4 cm，Ⅴ级：很大型，向内听道外扩展>4 cm.

国际上根据肿瘤的大小，对其进行如下分类. 0级：未扩展到后颅窝的管内型肿瘤；1级：≤10 mm的小肿瘤；2级：直径为11～20 mm的中等大小肿瘤；3级：直径达到21～30 mm的较大肿瘤；4级：直径达到31～40 mm的大肿瘤；5级：位于桥小脑角的直径>40 mm的巨大肿瘤.

听神经瘤的手术疗效与肿瘤的大小、生长类型、症状出现时间、患者身体情况等多种因素有关，其中受肿瘤的大小影响最大[6]. 听神经瘤的体积越小，术后面神经和听神经功能保留率越高[7]. 因此，听神经瘤的早期筛查诊断对患者的预后起着至关重要的作用. 有学者建议单侧听力进行性减退及耳鸣患者均应进行筛查以排除听神经瘤的可能.

3听神经瘤治疗方式的选择

听神经瘤的治疗方式有手术切除、立体定向放射治疗、保守治疗. 对于肿瘤较大且临床症状明显的患者，如无明显手术禁忌均应行手术治疗. 对于中、小型听神经瘤，应根据患者的职业、年龄、症状出现时间、患者意愿、听力损伤情况等制定个性化的治疗方案，如暂时无法决定，也可根据影像学动态随访.

显微外科手术入路主要有经乙状窦后入路、迷路入路、中路窝入路.

神经外科医师对乙状窦后入路最为熟悉. 该入路手术视野大，易暴露后组颅神经并进行保护，适合切除任何大小的肿瘤，并可保留面、听神经. 有研究[8-9]表明，当肿瘤最大直径<1.5 cm时，该入路面神经保留率与其它入路无明显差异，而当最大直径>2 cm时，该入路优于其它入路. 入路的主要缺点为术中长时间牵拉小脑造成出血、挫伤及术后平衡障碍发生，且可因为术中淋巴管损伤而发生迟发性听力丧失. 一项研究[10]表明，约14.3%的患者7年内发生迟发性听力丧失.

经中路窝入路主要适用于肿瘤最大直径<1.5 cm. 由于该入路术中对小脑的牵拉较少，术后小脑出血、挫伤及平衡障碍等的并发症也较少，对内淋巴管的损伤率也明显降低. 但该入路对于肿瘤直径>1.5 cm的患者，听力保留率明显降低[11]，并且由于术中对颞叶的牵拉导致发生癫痫的概率增加. 该入路最大的缺点为对后颅窝暴露有一定的局限性，对于大型听神经瘤，可增加术后面瘫的发生率[12].

经迷路入路多为耳科医师采用，由于该入路需切除迷路，对于术前听力丧失已无听力保留可能的患者可采用该入路.

4面神经解剖和功能保留

面神经损伤是手术切除听神经瘤最常见的并发症，为尽可能减少面神经损伤，提高患者术后生存质量，切除肿瘤的过程中不能单纯以全切肿瘤为目的，应尽可能地避免对面神经所造成的损伤.

由于肿瘤大小及生长类型的不确定性，面神经走行与肿瘤之间的关系复杂且存在不确定性，术中为避免面神经损伤，准确判断面神经走行变得至关重要，术中神经电生理监测技术为判断面神经走行提供了可靠的技术保障. 应用电生理监测确定无面神经走行后切开蛛网膜，并向上、下极推开. 因肿瘤位于蛛网膜外，面神经位于蛛网膜下. 当肿瘤较大，与蛛网膜粘连时，保留蛛网膜较困难. 应先行囊内切除并尽量使囊壁完整，逐渐分离肿瘤各个边界. 当肿瘤下极内侧位于四脑室侧孔脉络丛下外侧时应格外小心，面神经根部即位于此处. 当术中牵拉面神经时,持续电生理监测可诱发出单发或连续收缩的肌电图波形，肌电图持续时间越长，面神经损伤往往越重. 因此，在手术中牵拉可疑神经或包膜的时间不应太长,应间歇性放松,以利于对面神经的保护[13-14].

4结语

总之，听神经瘤的手术入路应根据肿瘤大小、与周围解剖结构的关系、听力保留程度等决定，而熟练的解剖结构知识和显微操作技术是面神经解剖保留的基础，而神经电生理监测技术则为实现功能保留提供了可靠技术支持.

【参考文献】

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收稿日期：2016-02-28；接受日期：2016-03-15

文章编号：2095-6894(2016)04-78-02

作者简介：李鹏. E-mail:550123784@qq.com

【中图分类号】R739.4

【文献标识码】A