剖腹探查确诊膈下游离气体阴性小肠破裂1例报告

康　继，徐　岩，郑润泉

(1中国人民解放军71939部队，山东 济南 250300；2济南军区总医院，山东 济南 250000；3泰山医学院研究生部，山东 泰安 271000)



剖腹探查确诊膈下游离气体阴性小肠破裂1例报告

康继1，徐岩2，郑润泉3

(1中国人民解放军71939部队，山东 济南 250300；2济南军区总医院，山东 济南 250000；3泰山医学院研究生部，山东 泰安 271000)

【摘要】大部分小肠破裂病例在入院时可通过其既往史、临床表现和膈下游离气体诊断，但个别案例X线下表现无明显游离气体. 易导致误诊、漏诊. 本研究报告了1例剖腹探查确诊膈下游离气体阴性小肠破裂案例，讨论出膈下游离气体阴性急腹症的剖腹探查术指征，对早期明确诊断，及时对症治疗有重要意义.

【关键词】小肠破裂;膈下游离气体阴性

1病例介绍

患者，男，38岁，因车祸后胸腹部外伤后疼痛、活动受限6 h于2014-07-30入院. 查体： T：36.9℃ ，P：137次/min， R：22次/min， BP:137/93 mmHg. 中年男性，发育正常，营养中等，神志清，精神差，对答切题，自主体位，查体欠合作. 胸廓对称无畸形，挤压征阳性，右侧5、6、12肋骨处压痛. 双侧呼吸动度对称，语颤右侧较左侧略减弱，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音. 腹部紧张，全腹压痛，右下腹压痛明显，轻度反跳痛，全腹未触及包块，右下腹软组织挫伤，面积约8.0 cm×6.0 cm，局部少许渗血. 左手背软组织挫伤，面积约3.5 cm×2.5 cm，局部少许渗血. 四肢各大小关节无红肿畸形，无功能活动障碍. 辅助检查：腹部X线,未见明显膈下游离气体；胸部+全腹+骨盆CT检查示,右侧5、6、12肋骨不完全骨折,腹腔积液(血),右侧髂翼粉碎性骨折并血肿形成，膀胱直肠陷窝积液(血)；多次行腹腔穿刺术,未见明显异常. 诊断为:①腹部外伤腹腔脏器损伤待排;②胸部外伤右侧5、6、12肋骨不完全骨折;③右侧髂骨粉碎性骨折;④外伤性头痛;⑤多发软组织挫伤右侧下腹部、左手背软组织挫伤. 治疗：下病重，持续心电监护、持续低流量吸氧，留置导尿、持续胃肠减压，伤口换药，胸腹带、骨盆兜子外固定，补液、止血、抗炎、促进骨折愈合等药物支持治疗. 患者于2014-08-02 16∶00出现烦躁，自诉腹痛加重，入院以来胃管引流出草绿色胃内容物共约980 mL. 查体：右下腹压痛明显，明显反跳痛，全腹未触及包块，肠鸣音弱，未及血管杂音. 复查头颅+胸部+全腹+骨盆CT：右侧5、6、12肋骨不完全骨折；双侧胸腔积液，双肺下叶盘状不张;腹腔积液(血)，肠梗阻;右侧髂翼粉碎性骨折并血肿形成，膀胱直肠陷窝积液(血). 患者腹部情况严重，经患者及家属同意，排除手术禁忌症后于2014-08-02 17∶00在全麻气管插管下行：剖腹探查、小肠破裂修补+小肠浆膜层破裂修补+粘连松解术. 患者取平卧位，常规消毒铺巾，取右侧中腹部经腹直肌切口，长约15 cm，逐层切开皮肤皮下腹直肌前鞘，分开腹直肌，切开腹直肌后鞘及腹膜，打开腹腔入腹探查，见肠管明显扩张，下腹部及盆腔有量约300 mL淡黄色积液，右下腹局部积液呈脓性，小肠在盆腔形成粘连、梗阻. 分解粘连，逐次提出肠管，见回肠距回盲部20 cm有个直径约0.5 cm破裂孔，肠内容物外溢. 距回盲部120 cm、130 cm、200 cm处见浆膜层破裂，未及全层. 回盲部片状浆膜层挫伤. 距回盲部170 cm至屈氏韧带以下15 cm之间肠壁呈斑片状、条索状色暗红. 肝胆胰脾未见异常，右侧侧腹壁、前腹壁光滑，未见开放性伤口及骨折端外露. 术中确诊为小肠破裂、浆肌层破裂、粘连性肠梗阻，决定行小肠破裂修补术、小肠浆膜层破裂修补术、粘连松解术. 破裂口荷包缝合，经破裂口插入吸引器套管，行胃肠减压，引流出肠内容物约1040 mL，收紧结扎荷包缝合，跨过穿孔两侧肠壁，以圆针4号线，沿纵轴方向间断缝合浆肌层，对拢结扎，见缝合严密，检查无溢漏. 同样方法行浆肌层修补，包埋回盲部浆膜层挫伤处. 操作过程中以温盐水纱布垫覆盖肠管，见肠管颜色逐渐红润，肠系膜动脉搏动好，刺激肠管有蠕动，将肠管逐次放回腹腔. 盆腔、右侧髂窝处各放置24、20号引流管各一根，另戳创口引出体外固定，接引流袋. 以大量生理盐水、甲硝唑溶液冲洗，吸净腹腔内积液. 清点器械辅料无误，逐层缝合腹膜、腹直肌后鞘、前鞘、皮下、皮肤，关闭切口，纱布覆盖，加压包扎. 患者无不适，安返病房. 术后予以抗炎、营养药物应用，术后患者恢复良好.

2讨论

急腹症临床发病率较高，表现为剧烈疼痛，往往起病急骤、发展迅速、变化多端、病情危重，大多数患者需紧急处理，如治疗不及时，可能会危及患者生命. 急性阑尾炎、机械性肠梗阻、腹部外伤等在临床较常见[1]. 近年来，随着经济水平增长，饮食习惯的改变，急腹症发病率逐渐增高. 所以及时、准确的诊疗措施对于患者的预后有重要作用[2]. 对于原因不明、常规对症支持治疗不能有效缓解的急性持续性剧烈腹痛，剖腹探查术是一种同时进行病因诊断和治疗的手段[3]，在闭合性腹部损伤中，小肠损伤比较常见，约占5%～15%[4]，大部分小肠破裂病例在入院时可通过其既往史、临床表现和膈下游离气体诊断，但个别案例X线下表现无明显游离气体.

由于小肠及其系膜较长，延展性好，活动度大，占据大部分空间，遭受暴力击打时容易造成损伤,如患者有明确的腹部外伤史，腹部闭合性损伤小肠破裂的阳性诊断率会比较高，但如果患者下腹从高速状态下轴停所形成的强大剪切力，则可导致小肠撕扯伤[5]或者当肠腔内压力突然升高时，肠壁较薄弱处发生胀裂. 患者常忽视此类外伤，若此时未能详细查体，则导致漏诊，因此应该认真询问病史细节，详细全面的查体，选择必要的相关检查以明确诊断. 如腹部立位片，内有500 mL以上游离气体即可表现为新月形阴影. 但由于小肠含气少，气腹征阳性率不如胃、结肠损伤明显；小肠肠裂口不明显，附近黏膜与系膜易封堵伤口，其内气体不易溢出，则影像学不可见气体；痉挛拉紧附近组织而封堵伤口；肠管坏死亦可导致气体封闭在管腔内；空腹状态下肠内容物及气体本身就较少，所以阴性结果也不能轻易排除小肠破裂[6-7]. 本例患者破裂孔较小，且肠管高度扩张，加上肠管在盆腔迂曲肠粘膜及邻近肠袢系膜封堵裂口，肠内气体及肠内容物不易溢出，故膈下无明显游离气体，腹腔穿刺阴性. 无法确诊却高度怀疑肠破裂的病例，必须密切关注病情，若出现下列之一则立即行剖腹探查术：①腹痛腹胀、恶心呕吐等胃肠道症状进行性加剧；②腹膜刺激征症状(腹肌紧张、压痛、反跳痛)更加严重；③消化道出血；④低血压难以纠正，而无法用其他病因解释；⑤直肠指检时指套染血. 本例患者腹痛腹胀、腹痛腹胀进行性加重，且胃管引流量较多. 手术治疗中必须注意做好损伤修复，避免造成修复后肠管狭窄或者再次穿孔；清洗腹腔，清除渗出物，据病情需要使用抗生素，引流确切. 术后注重静脉营养支持治疗、充分补液，维持水电解质平衡，有效使用抗生素，及时对症治疗.

【参考文献】

[1] 顾琤,于进玲,陆孝道,等. 腹腔镜和传统剖腹探查方法治疗非创伤性急腹症的临床比较[J]. 肝胆胰外科杂志,2012,24(6):444-446,450.

[2] 张树荣,范宗江,郑冬青,等. 不明原因消化道出血剖腹探查术中内镜检查的临床应用[J]. 临床荟萃,2011,26(5):420-422.

[3] 余健雄,方子文,司徒升,等. 腹腔镜在急腹症诊断中的临床价值[J]. 吉林医学,2013,34(3):492.

[4] 李春盛. 临床诊疗指南[M]. 北京:人民卫生出版社,2009:462.

[5] 王高生,叶宁. 腹部闭合性损伤致小肠破裂38例诊治体会[J]. 局部手术学杂志,2007,16(1):1-2.

[6] 王玉华,周玲华. 闭合性肠破裂X线无膈下辨离气体的诊治分析[J]. 中国社区医师：综合版,2007,9(14):101.

[7] 廖韶民,郝建宏,胡娟英. 闭合性肠破裂54例诊治体会[J]. 全科医学临床与教育,2009,7(1):48,50.

文章编号：2095-6894(2016)04-23-02

收稿日期：2016-03-04；接受日期：2016-03-20

作者简介：康 继. 本科. E-mail:kj20161@126.com 通讯作者:郑润泉. E-mail:337355033@qq.com

【中图分类号】R656.7

【文献标识码】B

·临床与转化医学·