术后短期留置导尿管拔除的研究进展

金淑霞，高美丽

(内蒙古医科大学第二附属医院环骨盆外科，内蒙古 呼和浩特 010030)



·综述·

术后短期留置导尿管拔除的研究进展

金淑霞，高美丽

(内蒙古医科大学第二附属医院环骨盆外科，内蒙古 呼和浩特 010030)

【摘要】综述了不同病种术后短期留置导尿管的拔除时间，白天与夜晚拔除对排尿的影响，拔除前夹管训练的必要性，按需夹闭与定时夹闭对拔管后排尿的影响，膀胱充盈与空虚时拔管的比较．主动充盈与被动充盈时拔管的比较，以及不同拔除方法对排尿的影响，旨在为缩短术后留置尿管时间、减少尿路感染、降低尿潴留提供依据. ．

【关键词】术后;留置导尿管;拔除;尿潴留

0引言

全身麻醉、椎管内麻醉手术前常需留置导尿管，以便术中准确记录出入量、防止盆腔手术中误伤膀胱及预防术后尿潴留的发生[1]. 部分患者在尿管拔除后常出现排尿困难，导致尿潴留而重新插管，增加了患者的痛苦及尿路感染的发生率. 本研究将近年来手术患者短期(1～15 d)留置尿管拔除时预防尿潴留的研究进行综述. 本研究手术患者不涉及中枢、周围神经病变及脊髓损伤致尿失禁者，排除膀胱和尿道有器质性病变者.

1手术后尿潴留原因

尿潴留是指膀胱内潴留大量尿液而不能自主排出，排尿不受意识支配[2]. 术后尿潴留的原因有：①医源性因素:尿管留置时间延长导致尿路感染；拔管时尿道黏膜受损. ②麻醉因素：麻醉越深,时间越长，排尿反射障碍的时间越长. ③药物及其他因素使膀胱逼尿肌张力降低. ④心理因素:姿势不当，不习惯床上排尿，白天人多环境干扰[3].

2术后短期留置尿管拔除时间比较

2.1不同疾病手术留置尿管拔管时间比较全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉后，由于排尿反射受到抑制，导致暂时性膀胱功能障碍，因此，手术前需要留置尿管. 随着麻醉药物的代谢，膀胱括约肌功能的恢复，理论上麻醉恢复后即可自行排尿，但由于各种因素如心理因素使不同病种尿管拔除时间不同. 李玉萍等[4]研究颅脑肿瘤患者术后麻醉复苏前拔除尿管，不会对患者的自行排尿造成困难. 周碧等[5]研究剖宫产术后留置尿管拔除时间由传统的24 h 改为6～8 h，拔管后自然排尿率两者比较差异无统计学意义. 郑红等[6]研究腰硬联合麻醉的骨科患者术后尿管拔除时间，若患者感觉尿管不适即可“随意”排空膀胱，无需等24 h或停止镇痛泵后拔管. 因为麻醉药物的消退顺序是运动神经先恢复，感觉神经后恢复，当患者感觉尿管刺激症状时，膀胱的运动功能已基本恢复，此时拔除尿管可较早的减除患者的尿道不适感，同时也不会发生拔管后尿潴留. 对于腰骶段椎管肿瘤患者，由于手术中脊髓受到牵拉，术后发生脊髓水肿，致使初级排尿中枢受到损伤,从而影响排尿，发生尿潴留. 建议术后拔除尿管时间为3～4 d[7]. 韦红英等[8]对普外科下腹部手术患者留置尿管时间与尿潴留的相关性研究指出，留置尿管3～6 d发生尿潴留与第7天相比差异有统计学意义，建议下腹部手术后尿管留置最佳时间为5 d内. 另一原因是延长留置尿管时间以避免膀胱充盈增加腹部切口张力，有利于切口愈合. 另一项关于老年患者拔除尿管时间的研究显示，开胸手术后老年患者拔除尿管的时间为术后2～3 d，待膀胱功能训练后最合适[9]. 原因是开胸手术时间较长，老年人麻醉术后神经功能及各种反射恢复较慢，应延长膀胱功能锻炼时间，不易太早拔管．

2.2白天与夜晚拔管比较为避免白天拔管时周围环境干扰造成患者尿潴留，有学者提出夜晚拔管，夜晚拔管环境隐蔽、光线变暗、人员减少，有助于患者床上或下床排尿，但夜晚拔管增加了护士的工作强度，临床并不推广，国内研究也较少. 仅一项研究证实，晚上睡觉前拔除尿管并行会阴抹洗，促进了患者自行排尿，减少了尿潴留的发生[10]. 国外研究比较深夜拔管较清晨拔管首次排尿量明显增多，但首次排尿时间要更长；其拔管后尿管再置率比较，深夜拔管组的716例患者中有46例需要重插，而清晨拔管组的695例患者中有60例需要重插[RR 0.82；95%CI(0.58，1.16)][11]. 并强烈推荐泌尿道操作及手术后(包括妇科手术)在深夜拔除导尿管.

3膀胱训练方法比较

3.1留置尿管拔管前夹管与不夹管比较术后留置尿管拔除前，由于麻醉药物等其他因素可能影响膀胱收缩导致拔管后排尿困难，需确认患者膀胱功能是否恢复，临床中常采用间歇夹闭尿管训练膀胱功能来判断患者膀胱功能是否恢复. 但该做法尚缺乏明确、可靠的证据支持，对于术后短期留置尿管拔除前是否夹管，目前仍存在争议[12]. 一项普外科术后留置尿管(24 h<留置时间<2～3 d )拔除前夹管与不夹管对照统计显示[12]，两组首次排尿时间及排尿量差异有统计学意义，而尿路刺激征和尿管重置率差异无统计学意义. 结论认为，普外科术后短期留置尿管拔管前夹闭尿管没有缩短正常膀胱功能恢复时间，存在膀胱过度扩张等风险，提示短期留置尿管患者拔管前不必夹闭尿管. 拔管前夹闭尿管更具危险性. 夹闭尿管后若患者无自觉尿意，而未及时开放，可导致膀胱过度充盈引起膀胱黏膜充血. 另一项脊柱手术患者留置尿管(平均留置时间37.44±15.84) h拔除前夹管与否的研究显示[13]，尿管拔除前不夹管训练与夹管训练的排尿成功率为90.57%、90.20%，二者差异无统计学意义. 结论认为，对于尿管留置时间短、没有脊髓损伤、膀胱功能未受损的脊柱手术患者，尿管拔除前夹闭与否，不会影响尿管拔除的成功率；虽然两组的第一次排尿时间有差异，但由于排尿频率具有个体差异性，受个体膀胱容积大小、液体入量、饮水量、排尿环境等因素影响，两组排尿时间均属正常. 有三项包含了234例患者(大部分是女性)的研究比较了尿管拔除前夹管与不夹管的情况[11]，结果显示留置尿管在夹管一段时间拔除与不夹管留置24 h或72 h比较，尿路感染发生率、尿潴留发生率、重置管率差异无统计学意义.

3.2按需放尿与定时放尿对拔管的影响留置尿管夹管训练方法有两种. 夹闭尿管，按需放尿，是根据患者主诉有尿意或膀胱的充盈程度来放尿；夹闭尿管，定时放尿，是每2～3 h为患者固定时间放尿. 由于个体自然排尿频率存在差异性，使单位时间内每个人的膀胱充盈程度不同，膀胱括约肌的收缩后负荷不同，因而膀胱训练方法不同，拔除尿管后排尿情况也就不同[14]. 朱萍等[15]认为，定时放尿不能恰逢膀胱充盈时排尿，膀胱逼尿肌无法得到训练，相反会使患者尿意频繁；按需放尿符合患者自然排尿规律，此时膀胱处于张力状态，收缩力增强，膀胱功能得到了锻炼. 黄丽芳等[16]研究骨科术后患者排尿反射活动训练时采取夹闭尿管按需放尿，拔管后自然排尿率100.00%；而定时夹闭定时开放训练后拔管，自然排尿率89.09%，二者比较差异有统计学意义. 早年就有学者提出按需放尿较定时放尿可明显减少拔除尿管后排尿异常(尿潴留、尿失禁)的发生率[14]，只是此研究中留置尿管时间平均在15.8～16.0 d,这也就说明留置尿管后进行夹闭训练是由尿管留置时间决定，短期留置尿管者是否需要夹闭训练，尿管留置多长时间训练合适，需要我们进一步的数据研究支持.

4留置尿管拔除时机的比较

4.1膀胱空虚与充盈时拔管比较刘敏等[17]总结近年来的研究，提示尿管拔除时机的选择与尿潴留的发生具有高度相关性，预防或减少尿潴留的发生关键在于选择尿管拔除的最佳时机. 膀胱充盈时，膀胱内压增高，括约肌松弛，刺激膀胱收缩引起排尿反射，在此前提下拔管，可使首次排尿量增加并将首次排尿时间缩短到最小值；而膀胱空虚时拔管使首次排尿时间延长且膀胱残余尿量增加. 熊飞[18]对骨科及腹部择期手术患者留置尿管拔管时机进行研究，结果膀胱高度充盈、患者自觉尿意强烈难忍时拔除尿管与膀胱空虚时拔除尿管比较尿潴留发生率为2.2%和26.7%，差异有统计学意义. 王冬军[19]研究宫颈癌根治术后留置尿管拔除时机，留置尿管长期开放10 d，定时夹闭尿管训练3 d，第14天拔除尿管，实验组在膀胱充盈时拔管，对照组在膀胱空虚时拔除尿管，6 h后经第1次排尿成功后B超测量两组患者的膀胱残余尿量. 结果证实膀胱充盈时拔除尿管残余尿量少于对照组，膀胱功能优于对照组. 以上两项研究最显著的特点是留置尿管时间相对较长，这可能是造成膀胱空虚下拔管的不利因素.

4.2膀胱主动充盈与被动充盈下拔管比较 膀胱主动充盈需要患者大量饮水，待患者自然产生尿意时拔管；膀胱被动充盈需要护士根据医嘱向膀胱内灌注一定容量的液体，使膀胱在短时间内快速充盈而产生排尿反射后拔管. 对两种情况下拔管的比较，目前存在争议. 候自梅[20]研的研究中向膀胱内灌注温生理盐水后拔管，首次排尿时间(6.3±3.8)min，首次排尿量(124.2±47.2)mL；而膀胱主动充盈下拔管，首次排尿时间(20.0±5.5)min, 首次排尿量(26.7±12.5)mL，两组比较差异有统计学意义，且被动充盈下拔管排尿成功率较高. 廖苏芳[21]对主动充盈和0.02%呋喃西林溶液被动充盈膀胱进行拔管比较，结果采用呋喃西林溶液灌注膀胱后拔除尿管，能提高拔除尿管后自然排尿成功率. 这是由于呋喃西林溶液可用于皮肤、黏膜的局部消毒，减轻了尿道的炎症反应，促进了排尿. 显而易见，膀胱被动充盈凭借快速建立的排尿反射，使患者即刻排尿. 同时冲洗液润滑尿道减轻了尿管对尿道黏膜的刺激，减少了拔管后尿道刺激症状，降低了尿潴留的发生[22]. 另外冲洗液的流动还可能会起到清除尿管表面导尿管生物被膜(biofilm,BF)的作用[23]，膀胱主动充盈存在患者饮水意愿及习惯不同、饮水量的多少很难把握，膀胱充盈时间不确定等问题，致使拔管后首次排尿时间延长. 有人认为，膀胱主动充盈作为外源性刺激破坏了尿管的密闭性，反而诱发了泌尿系感染[24].

5不同拔管方法比较

手术患者留置导尿常选择麻醉后施行，麻醉后尿道松弛，同时石蜡油的润滑使尿管对尿道的摩擦降到最低；而拔除尿管时，尿管失去了润滑剂的作用致尿管与尿道粘贴，气囊排空后其皱褶对尿道的摩擦增大，使尿管拔除后引发尿道疼痛甚至血尿，继发尿潴留. 马超群等[25]对留置尿管(3～14 d)的老年患者在膀胱充盈时将灭菌后的开塞露注入膀胱，抽出尿管气囊内的液体后再回注0.5 mL生理盐水，使塌陷的气囊恢复光滑，嘱患者做排尿动作，尿管随尿液排出而自然脱出，显著降低了老年患者拔管后尿潴留、尿道损伤的发生率. 另一种新方法拔尿管则是用剪刀将尿管气囊注入端完全剪断，待气囊内的液体自由流尽后将尿管缓慢拔出. 降低了尿道损伤的发生率[26].

综上所述，留置尿管的拔除应平衡避免感染和避免排尿障碍这两个因素. 缩短留置尿管时间、尽早拔除尿管无疑是降低尿路感染的关键措施，但是否会影响拔管后尿潴留，是近年来的研究热点. 对于术后短期留置尿管是否夹管，目前存在争议. 有两项研究[12-13]认为，术后短时间留置尿管没有夹管训练的必要性，夹管训练与尿潴留无相关性，但研究中没有对膀胱残余尿量进行测量，仍有待于进一步数据支持. 改良尿管拔除方法、不同拔除时机在一定程度上降低了拔管后尿道不适疼痛及尿潴留的发生率. 但临床中尚无统一做法，也不能进行统一规定.

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Research progress on extubation of short-term postoperative indwelling catheter

JINShu-Xia,GAOMei-Li

Pelvic Surgery, Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University, Hohhot 010030, China

【Abstract】This study reviews the different extubation time of short-term post-operative indwelling catheter for different diseases, the impact of removing catheter on urination in different time, the necessity of tube-griping training before extubation, the influence of on-demand clipping and timing clipping on urination after extubation, the difference between extubation during bladder filling and bladder empty, the difference between extubation during active filling and passive filling, as well as the effects of different extraction methods on urination, in order to provide basis for how to shorten the time of the indwelling catheter after operation, decrease urinary tract infection, and reduce urinary retention.

【Keywords】postoperation; indwelling catheter; extubation; urinary retention

文章编号：2095-6894(2016)04-73-03

收稿日期：2016-02-20；接受日期：2016-03-08

作者简介：金淑霞. 本科，副主任护师. 研究方向：骨科护理. E-mail: 1210242872@qq.com 通讯作者：高美丽. E-mail: 1210242872@qq.com

【中图分类号】R472.9+2

【文献标识码】A