皮肤镜在皮肤科的应用进展

郭海霞，王莹（.天津市中医药研究院附属医院，天津3000；.天津市中医药研究院，天津3000）



皮肤镜在皮肤科的应用进展

郭海霞1，王莹2
（1.天津市中医药研究院附属医院，天津300120；2.天津市中医药研究院，天津300120）

摘要：皮肤镜是一种具有偏振光光源的皮肤放大镜，可减少皮肤角质层对光线的折射，便于清楚地看到皮表、表皮、表皮与真皮交界处及真皮乳头层的结构。皮肤镜作为一种新的非侵袭性皮肤科检查手段，操作简便、适应证广、患者无痛无创，结果报告及时快速，且皮肤镜图像采集及保存方便，便于长期随访观察时比较病变的发展变化，有助于多维、立体化把握病变的性状、诊断准确率高，在皮肤病特别是色素性皮肤病的临床诊断、鉴别诊断、评价疗效、判断预后等方面具有非常重要的价值。本文就皮肤镜的技术原理、诊断标准及其在诊断皮肤肿瘤、脱发性疾病，色素性疾病及炎症性疾病，鉴别常见非典型皮肤病方面的研究进展做简要综述，为临床医师了解皮肤镜在皮肤科的应用进展提供参考。

关键词：皮肤镜；色素性皮肤病；皮肤肿瘤；诊断

1　概述

皮肤镜又称皮表透光显微镜，是一种观察活体皮肤表面以下微细结构和色素的无创性显微图像分析技术，对于各种临床常见、多发的黑素细胞性和非黑素细胞性皮肤病能提供简便易行的非侵入性诊断和鉴别诊断依据。其技术原理是透过一定的液体（一般为矿物油、乙醇、水等），使得皮肤表面的光线反射消失从而角质层变得半透明，之后再借助于皮肤镜的放大作用，肉眼即能看到表皮内、表皮一真皮交界处及真皮浅层的色素性结构，有时甚至真皮浅层血管的形态也能识别［1］。其诊断原理是将色素性皮肤损害放大20～150倍或更大倍数，无论皮损大小、数目多少，均能从水平方向进行全方位的观察，而且深度可达表皮、表皮真皮交界处、甚至真皮上层；并能根据不同的色素排列特征，为不同的色素性皮肤疾病做出较准确的诊断及鉴别诊断。

近年发展起来的偏振光技术皮肤镜，通过用偏振滤光片滤掉皮肤表面的漫反射光线，选择性收集透射光，不需要在皮肤表面应用相关的液体即可观察到表皮下面的细微结构。在皮肤镜图像观察过程中，如何处理好一些与光学特性有关的因素，与皮肤表面光的反射系数、表皮、真皮的光吸收系数和皮肤各层的光散射系数与厚度等问题，是直接关系到能否有效地观察皮肤形态结构与特征的关键［2］

现有皮肤镜浸润法与皮肤镜偏振法两种，有效地排除了皮肤表面反射光的干扰，可直接从水平面对皮肤表面进行二维图像观察，其模拟肉眼观察模式，获得许多肉眼无法看到的形态特征，不但观察视野大，且能连续变倍放大，还可反映出在皮表中的病理影像全貌。

目前，关于皮肤镜的诊断方法：模式分析法；ABCD规则法；Menzies法；7点分类名录法；修订的模式分析法，ABC法则和3点一览表法等是目前流行的判断方法［2］。研究表明，模式分析法在各种色素性皮损鉴别诊断方面，尤其是良恶性黑素性皮损的鉴别方面显示了极大的优势。

2　在皮肤科的应用

2.1诊断皮肤肿瘤

2.1.1恶性黑素瘤（MM）恶性黑素瘤简称恶黑，恶性程度高，极易发生转移，死亡率在皮肤肿瘤中居首位［3］。用电子皮肤镜不但可以将其诊断率提高，而且因其具有无损伤、无痛苦、诊断迅速特异等诸多特点，更易被患者所接受。皮肤镜所见通常有不规则色素网、伪足、辐射纹、不规则小点小球、退化区、杂色、蓝白幕、边缘骤然中断及不规则色素沉着等特征，均有助于MM的诊断，对无色素型MM皮损中的血管分布模式有重要诊断意义［4］。

2.1.2基底细胞癌（BCC）BCC的皮肤镜诊断标准包括树枝状血管，溃疡，大的蓝灰色卵圆形巢，枫叶状结构，蓝灰色的小球和车辐条样的结构，同时缺乏色索网结构。色素BCC的皮肤镜诊断模式是在白人BCC患者中建立起来的，在这项研究中只有7%的皮损含有的色素超过75%皮损面积［5］。李薇薇等［6］研究86例BCC中重度色素者占46.51%，而无色素者只占3.49%，可见中国人群BCC大多为色素性的，且较国外所含色素程度重，这与白人患者有较大差异。Menzies等［5］的研究中，经典的BCC诊断模式诊断色素性BCC的敏感度为97%，分别以黑素瘤和良性色素性皮损作对照，其特异度分别为93%和92%。李薇薇等［6］研究中，该模式诊断BCC的敏感度98.84%，特异度89.71%，综合评价指标Youden指数达0.88，阳性预测值92.39%，阴性预测值98.39%，与病理诊断的符合率达94.81%，也显示了良好的诊断能力。文献报道，与结节型BCC中经典的树枝状血管相比，硬斑病样型BCC的分枝状血管更细小和分散，典型者可见一个发白的背景，边界不清［7］。

2.1.3Kaposi肉瘤Kaposi肉瘤多中心发生，全身皮肤及血管广泛受累，表现为紫色的结节性皮肤损害。近年来该肉瘤的发病率明显上升。Kaposi肉瘤临床表现可分为经典型、非洲型、获得性免疫缺乏综合征（AIDS）相关型和免疫抑制相关型。尽管临床表现多样，四种临床类型的组织病理学表现却基本一致，该病皮肤镜示：梭形细胞增生，具有血管瘤样结构，红细胞外溢，含铁血黄素沉积及慢性炎症细胞浸润。Kaposi肉瘤皮损病理切片常缺乏明显的梭形细胞成分而难以诊断。有研究表明，皮肤镜可用于协助诊断Kaposi肉瘤［8］。有报道Kaposi肉瘤在皮肤镜下呈彩虹模式［8］，这种具有特征性的图像有助于该病的确诊。

2.1.4脂溢性角化症（SK）粉刺样开口和粟粒样囊肿被认为是皮肤镜诊断SK最常见、最典型的两个特征，鉴别SK时非常有用，国外研究认为发卡样和球点状血管均为袢状或称回状血管的变型，在所有角化性肿瘤（SK，AK，寻常疣，Bowen病，角化棘皮瘤和鳞状细胞癌）球点状或发卡样血管的周围都围绕着白晕，代表了被这种血管供应而活跃增生的角质形成细胞，而所有黑素细胞性肿瘤中都不会出现白晕，对于几种角化性肿瘤间的鉴别，发卡样血管是SK比较特异的血管结构［9-10］。李薇薇等［11］回顾性分析了100例患者的110个脂溢性角化病皮损，最主要的皮肤镜指征按出现频率由高到低，分别为粉刺样开口（63.6%），发卡样血管和沟脊结构（均为42.7%）、粟粒样囊肿（40%）及灰白色粗壮网格样结构（30.9%）。加用皮肤镜后可将肉眼诊断的准确率提高39.1%。认为“灰白色粗壮网格样结构内衬血管”是脂溢性角化病的一种特异皮肤镜结构，组织病理上对应棘层肥厚型。

2.2诊断非肿瘤性皮肤病

2.2.1脱发性疾病近年来皮肤镜被应用于毛发疾病的诊疗工作中［12-13］，因其能提供毛囊单位在皮面开口处以及皮表微细结构、毛干形态、真皮乳头层毛细血管扩张和寄生虫等信息。斑秃特征性的皮肤镜征象是黄点征、黑点征、断发、短毳毛增多和感叹号发［12］。感叹号发表现为毛发近皮肤处逐渐变细，色素减少，形成上粗下细的感叹号形态，是斑秃的特征性改变，具有诊断意义，发生于斑秃的急性脱发过程，与近期内毛囊营养不良有关。上述皮肤镜征象的存在与斑秃的活动性相关。Inui等［14］报道毳毛在斑秃患者皮肤镜下发生率较高，诊断斑秃敏感度较高，而赵莹等［15］研究中斑秃患者毳毛诊断的敏感度和特异度均不高。这可能是由于前者所描述毳毛的定义较广，研究中患者的毳毛和新生短发之故。

雄激素性脱发主要的病理过程是毛干直径逐渐减小，直至毳毛变。皮肤镜特征性征象是毛干粗细不同，其直径的差异＞20%。早期病变毛囊口周围可有略为凹陷的褐色晕即毛囊周征黄点征是毛囊口漏斗部扩大、角质和皮脂聚集的结果。毛干变细则是毛囊毳毛样变的直接结果，因为毛囊体积的大小与毛干的粗细成正比。进展期时还可有黄点征，其发生率远低于斑秃患者，脱发性毛囊炎皮肤镜征象为毛囊间毛细血管扩张、毛囊角栓、浅表溃疡、血痂和毛囊周围脓疱，进展期和晚期可见瘢痕性脱发的表现，即皮表光滑，真皮萎缩，毛细血管显露，毛囊开口消失。拔毛癖皮肤镜表现与斑秃很相似，可见黄点、短毳毛增多、黑点征、断发、卷曲的短发和长短不一的发干。但拔毛癖患者断发的形态学特点有异于斑秃，表现为长短不一、残端有分裂和卷曲，而且无感叹号发，另一个特点是有由拔发引起的出血点［16］。

2.2.2色素性皮肤病C1ark痣有网状结构、球状结构、均一结构、网状—球状结构、网状—均一结构、球状—均一结构等6个主要的皮肤镜特征；蓝痣结构比较简单，仅具有均一的钢灰色结构，不具有皮肤镜的其他结构特征［17］。白癜风皮损在皮肤镜下形态表现为：①皮损色素减退或消失。②毛囊周围色素残留。③毛细血管扩张。④早期色素岛形成。⑤皮周色素加深。孟如松等［18］认为毛囊周围色素残留是白癜风进展期局部皮损的特异性表现，特别是在白癜风进展期及在临床早期不典型皮损中，采用皮肤镜检查毛囊周围色素残留的检出率较高，对白癜风的早期诊断和鉴别诊断具有重要意义。

2.2.3炎症性皮肤病使用皮肤镜观察银屑病皮损获得的图像典型特征与传统的组织病理学切片相比具有一致性［19］：包括①角化不全形成；②中性粒细胞聚集形成Munro微脓肿；③真皮乳头毛细血管扭曲并扩张，血流速度加快；④真皮可见炎细胞浸润。Ardigo等［20］发现皮肤镜下除了银屑病皮损组织病理特征外，还可清晰观察到真皮浅层毛细血管扩张程度和炎性细胞在表皮中的浸润程度，与传统组织病理检查比较，皮肤镜具有可追踪性、无创性和特异性的显著优势。谭城等［21］对9例扁平苔藓（LP）共43处皮损的临床资料及皮肤镜下构型表现进行回顾性分析。结果肉眼下20.93%皮损可见Wiekham纹，皮肤镜下37.21%皮损见清晰的Wiekham纹，呈水晶白色或黄色，中央可见蓝白幕。Wiekham纹可为圆形、叶脉型、网状和满天星等；色素改变除色素点、胡椒粉样色素外，还见色素线。血管改变为红点或Wickham纹周围放射状血管形成的红线。认为皮肤镜可作为扁平苔藓无创性诊断手段。Liebman等［22］认为LP表皮内以楔形增厚的颗粒层便是WS纹。颗粒层楔形增厚多以汗腺及毛囊口为中心，故WS皮肤镜下可出现特征性满天星构型。

3　结语

皮肤镜作为一种新的非侵袭性皮肤科检查手段，操作简便、适应证广、患者无痛无创，结果报告及时快速，且皮肤镜图像采集及保存方便，便于长期随访观察时比较病变的发展变化，有助于多维、立体化把握病变的性状，为皮肤病诊断学的发展开创一个新的局面。皮肤镜图像分析技术在诊断色素性皮损方面已显示了良好的应用前景，如果作为一种常规检查方法，仍需要操作者熟练掌握其基本参数和诊断技能。总之，皮肤镜使用经验越多诊断准确率就越高。随着该项技术的普及和广大同仁的参与及未来远程皮肤镜网络技术的建立，在临床上对色素性皮损的诊断与鉴别诊断及其他特异性皮肤病诊断等诸方面的应用与研究一定能取得满意的效果。

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收稿日期：（2015-11-19）

通信作者：王莹，E-mail：6755235@qq.com

中图分类号：R759

文献标识码：A

文章编号：1672-0709（2016）02-0125-03