肝内胆管结石的中医药治疗

李　阳

湖北中医药大学，武汉　430065



肝内胆管结石的中医药治疗

李阳

湖北中医药大学，武汉430065

肝内胆管结石是指发生在肝管汇合部以上，肝内分支胆管内的结石。目前认为，肝内胆管结石形成的因素包括环境、营养、感染、胆管结构、胆汁瘀积和代谢失常等方面[1]。胆管感染、胆管梗阻以及肝实质损伤为肝内胆管结石的基本病理变化[2]。本病初期可无明显临床症状，仅有上腹部疼痛不适，呈绞痛或胀痛，或有周期性寒战发热。急性期出现典型的Charcot三联征，即腹痛、寒战发热和黄疸。后期结石丛生，可出现胆汁性肝硬化、肝萎缩和肝脓肿等严重并发症。

肝叶切除术是目前国际上治疗肝内胆管结石最主要的方法，但仍有许多疑难问题悬而未决。由于结石居处深隐，分布范围广泛，加之胆管常有狭窄，手术很难将结石彻底取净[3]，残留结石概率可达30%[4-5]，还可能会造成肝内胆管狭窄，使胆汁排泄不畅，导致结石重新形成[6]，需要再次甚至多次手术，给患者的身体和心理造成损害，经济上产生沉重的负担。更重要的是，因结石梗阻和感染造成的并发症，如肝胆管狭窄、肝纤维化、肝萎缩等，并不会因结石取尽而得到有效的解决[7]。笔者通过查阅文献，综合各家学说，结合近年临床实践经验，认为中医药在治疗肝内胆管结石方面有独到之处。患者因体检发现肝内胆管结石，发病初期或缓解期无剧烈临床症状，或手术后结石复发时，发挥中医整体平衡协调的优势，辨证论治，多能获得满意效果。

1　病因病机

肝内胆管结石在中医学中属于“胆胀”、“胁痛”、“黄疸”等范畴。如《灵枢·经脉篇》云：“胆，足少阳之脉……是动则病口苦，善太息，心胁痛不能转侧”。《灵枢·胀论》云：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息”。临床表现与肝内胆管结石相似。

本病成因之初，常因情志所伤。肝为风木之脏，喜条达而恶抑郁，以疏泄为用。肝主疏泄涵义有二：一指疏畅全身气机，调畅情志；二指分泌和排泄胆汁。肝胆互为表里，以经络相连。胆为中正之官，功能贮藏与排泄胆汁，以通为用。《灵枢·本输》云：“胆者，中精之府”，《脉诀》云：“肝之余气溢入于胆而成精”。此精汁即胆汁，由肝之精气化生，依赖肝之疏泄而入胆，以通降为顺。肝内胆管狭长迂回，乃胆汁排泄之管道，肝内胆管结石形成并存在于肝内胆管，究其病因病机，必与肝胆密切相关。

1.1肝气郁结

《杂病源流犀烛·肝病源流》云：“气郁，由大怒气逆，或谋虑不决，皆令肝火动甚，以致胸胁疼痛”。《金匮翼·胁痛统论》云：“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气”。情志抑郁，忧思不解，暴怒伤肝，肝失调达，疏泄不利，累及胆腑，气机受阻，胆汁瘀积，停蓄于肝内胆管，排泄不畅，日久结而成石。

1.2肝郁脾虚

《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾”。情志失调，忧思不解，肝气郁结，或因饮食失调，脾胃素虚，木旺克土，土虚木乘，肝失疏泄，胆汁排泄不畅，日久结而成石。

1.3肝胆湿热

外感寒湿或湿热，或饮食失宜，恣食肥甘厚腻，致使脾失健运，湿浊内停，日久化为湿热，湿热内蕴，结聚胆管，导致胆汁瘀积，熬煎成石。结石阻塞经络，气阻络痹，不通则痛。湿热熏蒸，肝失疏泄，胆汁外溢，浸淫肌肤，发生黄疸。

1.4气滞血瘀

病程日久，伤及血分，血瘀络痹，胆汁瘀滞互结，日久结而成石。结石既是病理产物，又阻遏气血运行，造成气血凝滞，加速结石的形成，如此循环往复。

1.5肝阴亏虚

肝气郁结日久，化火灼伤肝阴，阴血暗耗，血不养肝，肝气疏泄不利更甚，胆汁瘀滞互结，日久而成砂石。或素体肾阴不足，水不涵木，肝失柔养，用刚太过，疏泄失常，胆汁煎熬成石。再者，胆管手术易损伤肝脏，加之术后T管引流，丢失大量胆汁，肝之阴精更伤，邪热燥化，胆汁凝结成石。

总之，细究肝内胆管结石之病机，病位主要在肝胆，涉及到脾胃。肝气郁结，脾虚湿阻，肝胆湿热，气滞血瘀是结石形成的主要病机，气滞、湿热、瘀血相互作用，化火伤阴，虚实夹杂，不一而足。

2　辨证论治

2.1肝气郁结型

症见胸胁胀或闷痛，或牵引肩背不适，不发热或微热，口苦咽干，嗳气频作，腹胀纳差，烦躁易怒，情志抑郁或暴怒则症状加剧，舌微红，苔薄黄或薄白，脉弦紧或弦细。治以舒肝理气，利胆排石。可用四逆散、柴胡疏肝散等方化裁治疗。杨晓勇等[8]用柴胡疏肝散加减治疗本病20例，总有效率75.0%。刘忠彬等[9]以四逆散为基础方自拟消石汤加减治疗本病，治愈率63.0%。王朝晖等[10]用柴郁排石散治疗本病肝郁气滞型60例，治愈率20.0%，总有效率86.7%。黄松青等[11]用疏肝排石饮治疗本病32例，总有效率81.3%。

2.2肝郁脾虚型

症见胁肋部隐痛不适，可牵涉至肩背部，遇劳或生气后加重，神疲乏力，畏寒肢冷，纳呆，便溏或干，舌淡胖，苔薄白，脉沉细。治以疏肝健脾，利胆排石。可用逍遥散、四君子汤等方化裁治疗。王朝晖等[12]以四君子汤和柴胡疏肝散为基础方自拟管石通方治疗本病52例，治愈率78.9%。吴标等[13]用逍遥散加味治疗本病60例，总有效率95.0%。杜雨茂教授[14]临床运用逍遥散加减配合化石丹治疗本病1年余，肝内胆管结石全部消失。

2.3肝胆湿热型

症见胁肋部绞痛拒按，或痛引肩背，发热，或寒热往来，身目发黄，口苦，纳呆，恶心呕吐，尿赤或黄浊，大便干或黏腻，舌红，苔黄腻，脉弦滑或濡数。治以清热化湿，利胆排石。可用龙胆泻肝汤、大柴胡汤、茵陈蒿汤等方化裁治疗。何方敏等[15]以大柴胡汤加减治疗本病36例，总有效率83.3%。许寿益[16]以龙胆泻肝汤加减治疗肝内胆管结石、胆囊结石15例，总有效率93.3%。李有团等[17]自拟四金三黄汤，疏肝利胆、清利湿热，治疗肝内胆管结石，总有效率92.9%。陈小平等[18]用自拟方如意金黄通石汤，疏肝利胆、清热利湿，治疗肝内胆管结石术后胆道残余结石和结石复发27例，总有效率96.3%。

2.4气滞血瘀型

症见胁肋部刺痛，痛有定处，入夜更甚，或有发热，面色晦暗，女性月经不调，或有肿块，舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，脉沉弦或沉涩。治以理气化瘀，利胆排石。可用逐瘀汤类化裁治疗。杨晓勇等[8]以膈下逐瘀汤加减治疗术后肝内胆管结石12例，总有效率91.7%。陆与放[19]用软坚散结利胆化瘀法治疗本病40例，治愈16例，显效23例，无效1例。张世华[20]以补阳还伍汤治疗本病13例，总有效率92.3%。周紫娟[21]自拟清肝排石汤(柴胡、黄芩、桃仁、威灵仙、莪术、郁金)治疗本病320例，随证加减，治愈率65.5%，总有效率94.4%。

2.5肝阴亏虚型

症见胁肋部隐痛，双目干涩，口干口苦，纳差，五心烦热，腰膝酸软，尿黄，大便干结，舌红少苔，脉细数或弦细无力。治以养阴柔肝，利胆排石。可用一贯煎、滋水清肝饮、杞菊地黄汤等方化裁治疗。朱培庭教授[22]治疗肝内胆管结石术后复发，喜用养肝柔肝、滋养肝肾之品，拟当归补血汤、一贯煎合芍药甘草汤加减治疗，疗效满意。张德超[23]和李淑英[24]以一贯煎加减稍佐活血化瘀药治疗肝内胆管结石数例，服用二月余，结石全部消失。

3　临证注意的问题

3.1重视化石溶石药的运用

在辨证论治的基础上，适当选用在临床和实验研究中已经证实具有良好化石溶石效果的中药，随证加减，标本兼治，能够取得满意的临床效果，药如金钱草、鸡内金、海金砂、鱼脑石、火硝、威灵仙等。

3.2注意活血化瘀、软坚散结药的使用

肝内胆管结石性质多为胆色素结石，密度较胆汁高，质硬难化。再者，结石形成日久，痰瘀互结，顽固不化，酌情配伍活血化瘀、软坚散结中药，可以起到事半功倍的效果，药如穿山甲、王不留行、皂角刺、生牡蛎、浙贝母、山慈菇、瓦楞子、鳖甲、莪术、郁金、琥珀粉、海蛤粉等。

3.3针灸与耳穴疗法

针灸与耳穴疗法可以作为中医药辨证论治的补充疗法，对于改善临床症状，减少结石复发有益。

3.4中医药治疗

中医药治疗适宜结石<0.5 cm，状如黄豆大小或泥沙样者，早期无症状或缓解期治疗效果最好。若肝内胆管合并有多处结石，结石体积较大，胆管阻塞严重或有嵌顿，导致严重并发症，应立即手术治疗，以免贻误病情。

足够的疗程是治疗本病的重中之重。冰冻三尺，非一日之寒，肝内胆管结石居处狭长迂回的胆管之中，将其排出较其他种类的胆石症困难，彻底治愈肝内胆管结石，需作好持久的准备。

4　生活调摄

本病与情志、饮食密切相关，注意生活调摄，配合中医药治疗，于病患大有裨益。

调畅情志，切忌忧思抑郁，暴躁忿怒。情志失调，气血不和，可加重病情。情志舒畅，气机条达，有助于扶正祛邪，促进疾病趋愈。

合理膳食，少食多餐，忌膏粱厚味和辛辣炙煿之品，膳食宜高纤维素、高维生素、适量蛋白、低脂肪、低胆固醇。

综上所述，中医药治疗本病以调节脏腑阴阳气血平衡为本，在改善临床症状、预防并发症和结石复发方面有独特优势。中医药治疗肝内胆管结石安全、有效，为本病的治疗打开另一扇门，值得临床推广应用。

[1]TSUI WM，CHAN YK，WONG CT，et al.Hepatolithiasis and the syndrome of recurrent pyogenic cholangitis：clinical，radiologic，and pathologic features[J].Semin Liver Dis，2011，31(1)：33-48.

[2]钱言，孙礼侠.肝内胆管结石的外科治疗进展[J].医学研究杂志，2015，44(3)：171-174.

[3]夏云强.177例肝内胆管结石病例分析[J].山东医学高等专科学校学报，2015，37(3)：205-207.

[4]梁力建，汤地.原发性肝胆管结石的手术治疗[J].中国实用外科杂志，2001，21(8)：492-493.

[5]何振平，范林军，郑树国，等.肝切除治疗肝胆管结石：附644例报告[J].中华肝胆外科杂志，2000，6(3)：175-177.

[6]胥传顺.肝内胆管结石症状及治疗[J].医学信息(中旬刊)，2010，5(12)：3563-3564.

[7]刘振军，刘斌，牛坚.肝内胆管结石的外科治疗：附119例病例分析[J].临床误诊误治，2012，25(4)：29-31.

[8]杨晓勇，舒煜才.中西医结合治疗术后肝内胆管残留结石40例总结[J].湖南中医杂志，2002，18(5)：11-12.

[9]刘忠彬，孙耀东，郭秀云.消石汤治疗肝内胆管结石46例[J].吉林中医药，1991，4：17.

[10]王朝晖，索瑞宝，刘小虎，等.肝内胆管结石中西医治疗浅析[J].中国中医基础医学杂志，2010，16(12)：1152.

[11]黄松青，聂明鉴.自拟疏肝排石饮治疗肝内胆管结石32例[J].邯郸医学高等专科学校学报，2000，13(6)：471.

[12]王朝晖，李利军，索瑞宝，等.管石通方治疗肝内胆管结石52例临床观察[J].河北中医，2010，32(11)：1641.

[13]吴标，贾奎.逍遥散加味治疗肝内胆管结石60例[J].光明中医，2007，22(2)：66-67.

[14]杜治锋，冯丽萍.杜雨茂教授巧用经方治疗多种内脏结石病[J].现代中医药，2010，30(6)：1-2.

[15]何方敏，梁山华.大柴胡汤加减治疗肝内胆管结石36例[J].四川中医，2008，26(12)：77-78.

[16]许寿益.龙胆泻肝汤治疗肝内胆管结石，胆囊结石15例[J].世界最新医学信息文摘，2015，15(78)：166-167.

[17]李有团，杨柏峰.自拟四金三黄汤治疗胆囊炎肝内胆管结石157例体会[J].内蒙古中医药，2012，31(5)：16.

[18]陈小平，张绪平，刘朝晖，等.肝内胆管结石术后应用如意金黄通石汤经验[J].江西中医药，2007，38(12)：37.

[19]陆与放.软坚散结利胆化瘀法治疗肝内胆管结石40例[J].新中医，1995，27(10)：53.

[20]张世华.补阳还伍汤治疗肝内胆管结石13例[J].泸州医学院学报，1997，20(4)：263.

[21]周紫娟.中药清肝排石汤治疗肝内胆管结石320例临床体会[J].四川医学，2003，24(8)：829-830.

[22]李炯，肖广远.朱培庭治疗肝胆管结石术后经验拾萃[J].辽宁中医杂志，2014，41(1)：28-29.

[23]张德超.养阴柔肝疏利排石法治疗肝内胆管结石[J].新中医，1995，27(8)：10.

[24]李淑英.滋阴活血法治疗肝内胆管结石[J].中国民间疗法，2002，10(3)：55-56.

10.3969/j.issn.1674-4616.2016.04.017

2016-04-23)