辛润法治疗干燥综合征探析

何贤松 高祥福

辛润法治疗干燥综合征探析

何贤松 高祥福

干燥综合征；辛润；病因病机

干燥综合征（sjogren syndrome，SS）是一种累及泪腺和唾液腺等外分泌腺体为主的慢性炎症性、自身免疫性疾病，以口眼干燥、腮腺肿和关节肿痛等为主要临床表现。目前西医尚无根治的治疗。中医将之归属于“燥痹”、“燥毒证”等范畴，以肝肾阴虚为主要病机，以补益肝肾，滋阴生津为主要治法。笔者认为，干燥综合征虽以滋润之法为主，但辛润一法仍当值得关注。

1 辛润法定义及用法

辛润之法，指运用辛味药物达到润燥目的的一种方法。辛润法源于内经，《素问》：“肾苦燥，急食辛以润之。开腠理,致津液,通气也”。后世医家在此基础上，进一步发展了辛润之法，笔者将其总结为四个方面：燥邪伤肺，以辛散之；阴血津亏，以辛辅之；气不化津，以辛化之；气滞津停血瘀，以辛行之。

1.1 燥邪伤肺，以辛散之 外燥侵犯人体所致燥证，通过两个途径实现：（1）燥性干涩，直接损失人体的津液。（2）燥邪壅遏肺气，肺失宣降，津液布散失常。当用辛味之药宣肺润燥，如桑叶、豆豉等，方如桑杏汤。

1.2 阴血津亏，以辛辅之 阴血津液具有濡润人体诸窍、筋脉、肌肉、脏腑的作用，阴血亏虚、津液不足则不能充分发挥濡润的作用而致燥。虚则补之，燥者濡之，阴血津亏致燥，法宜滋润。然滋阴之药重浊黏滞，守而不走，辛味之药走而不守，在大队滋阴药中佐以辛味之药，不仅使补而不滞，且可助津血布散。如《伤寒论》中炙甘草汤辅以桂枝、清酒。

1.3 气不化津，以辛化之 津液在体内的正常输布依赖于肾气的蒸化、脾气的转输、肺气的宣降、三焦的通利及肝气的疏泄。而气化作用是一个关键环节，气不化津则不能水精四布，五经并行，无以濡润脏腑肢体百骸而致燥。如《伤寒论》71条云：“脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之”。方中桂枝辛温，可开腠理、致津液，恢复气化功能，使停蓄之津得化，津液得布，其燥得消。

1.4 气滞津停血瘀，以辛行之 气机郁滞，失行津行血之职而致燥；瘀血内停,阻滞气机，气不布津而病燥；瘀血内阻,新血不生，血失濡养功能而病燥。《惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治》：“病人胸满,唇痿舌青，口燥，……为瘀血。”唐容川云：“气不得通，不能载水津上升，是以发渴。”辛味行气，宣畅气机，行津以润，气液并行；辛味行血，活血化瘀，使新血得生，津液得布。

2 SS的病因病机与辛润法

《杂病源流犀烛》云：“燥之为病，皆阳实阴虚，血液衰耗所致也。”指出阴虚血亏是燥证的基本病机。干燥综合征以口眼干燥为主要临床表现。唾液为津液的一种，乃肾津所化生。《难经·三十四难》曰：“肾液为唾。”唾液不足，口干舌燥，实为肾水不足、难以上润的一种征象。泪为肝之液，乃肝血所化生。泪液不足，眼睛干涩，实为肝血不足的征象。而肝肾同源，肝血不足之实乃为肾水不足，无以滋养肝木。所以SS的基本病机为肝肾阴虚，当以滋润法为主要治法。然SS病程迁延，临床上不乏兼有气虚、阳虚、痰湿、瘀血、气郁等致燥的病例，治疗时应当佐以补气、化痰、行血、行气开郁之药，而此药莫过于辛味之药。

2.1 兼气虚、阳虚 SS病程迁延，日久则阴损及阳，而出现气阴两虚或阴阳两虚的表现。脾为气血津液生化之源，脾能散津，脾气亏虚生津乏力，无力推动津液的布散而致燥。肾为水脏，内寄元阳，肾阳亏虚，无以蒸腾津液而致燥。因此当出现气虚、阳虚的表现时，若单纯的投以滋润的药物，不仅不能起到滋润的作用，反而会使脾胃呆滞。故治疗上当在滋润药物的基础上参以补气温阳之品。如佐以巴戟天、仙灵脾、肉桂等味辛而温肾补脾之品，不仅可助脾胃运化消磨大队滋润之药，且可助命门之火，蒸化津液，滋润诸窍。正如张景岳云：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”闫军堂等[1]用麻黄附子细辛汤加减治疗气阴两虚的SS患者，取得较满意的疗效，亦是佐证。

2.2 兼肺胃阴虚 肾为水脏，主先天之津液。脾胃为气血生化之源，主后天之津液。肺为水之上源，主通调水道。因此泪液、唾液的生成输布不仅与肾密切相关，还与肺胃相联系。肺胃阴虚，虚火上炎加重燥证。兼肺胃阴虚时，若一味甘凉清润，一方面治上焦如羽，非轻不举，大量甘凉清润之药势必壅遏肺气，另一方面亦可损伤脾胃之气，故应适当配伍半夏、葛根等辛味药，可使刚柔相济，且辛入肺，可助肺行气布津；辛行气助运，可健脾升阳散津。如张仲景麦门冬汤中在大量麦门冬的基础上配伍半夏；张锡纯治疗消渴气阴两虚证的玉液汤中配伍葛根。

2.3 兼痰湿 SS的产生虽以阴津不足为主，但也可兼有痰湿内阻的表现。《灵枢·素问》曰：“目者宗脉之所聚也，上液之道也”“液道开，故泣涕出焉。”可见上液之道是输送泪液、唾液的通道。一方面，肝肾阴虚，上液之道竭，可致目涩口燥；上液之道不通，亦可导致目涩口燥。痰湿内阻，可使上液之道不通。SS痰湿之象可见腮腺肿大、关节肿痛、淋巴结肿大、苔腻等症状和体征。治疗时可稍佐以辛味之药，辛味药可行气化湿，使脾胃健、气机畅而津道通，如陈皮、桂枝、佛手、藿香、半夏等。如董振华等[2]使用半夏、枳实、全瓜蒌、陈皮、金荞麦、杏仁等药治疗阴虚肺燥而夹痰湿的SS患者而奏效。

2.4 兼燥毒 燥有内燥外燥。阴虚则生内燥。SS患者素体阴虚，内有蕴热，复感温燥之邪或外感风寒湿邪，从阳化热，导致燥盛成毒。燥毒可进一步耗竭津液，燥毒甚者可致裂纹舌或舌面光滑，口腔黏膜剥脱，眼干涩无泪，发热，关节肿痛，鲜红或暗红色的下肢紫癜样皮疹等症状[3]。治疗当以辛凉甘润解毒之品，可选用金银花、半枝莲、谷精草、半边莲等，正如《临证指南医案·秋燥》云：“愈苦助燥，必增他变，当以辛凉甘润之方，气燥自平而愈，慎勿用枯燥，劫灼胃津。”董振华等[4]认为SS伴腮腺肿大者，为燥毒炽盛，痰瘀互结之象，拟柴苓升降散（小柴胡汤和升降散加减），认为其具有辛凉宣泄，升清降浊，解毒逐秽作用，治疗45例SS患者，有效率达82.22%，实为用辛味药治疗SS之佐证。

2.5 兼郁 郁可分为气机郁滞与情志抑郁两类。SS好发于围绝经期前后妇女，此期的妇女具有易激动、易怒、易忧思的特点，易使体内气机不畅。肝喜条达而恶抑郁，主疏泄，调畅全身气机。体内气机不畅，可使肝失疏泄，肝失条达而抑郁。肝气郁结可横逆犯脾，使脾失健运，气血津液生化无源；肝郁化火而伤阴，加重阴津的亏虚；肝气郁结，疏泄失常，津液输布失常；肝气郁结，肝血不生，无以滋养肾精。故肝郁亦是SS一个重要的病机。当佐以疏肝解郁之品，如丹皮、香附、菊花、郁金、柴胡之辛味药，辛味药具有发散之性，发散之功，能够顺应肝性，使气机得畅，促进恢复肝主疏泄功能[5]。肝郁得解，体内气机得畅，津液输布正常，肝血得生，肾精得以濡养。

2.6 兼瘀血 SS可迁延不愈，久病入络，久病夹瘀。唐容川云：“瘀血在里则口渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴，瘀血去则不渴矣。”可见瘀血可致气滞，气滞可致津停不能上升而产生口干舌燥的症状。津血同源，津液为人体营血组成的一部分，津液充沛则血行流畅；津液亏虚，则血行滞涩不畅而致瘀。SS阴液亏虚，血液浓稠，血行不畅可致瘀；SS病程缠绵，久病耗气，气虚则无力推动血行而成瘀；SS病程迁延日久，且以多发于中老年女性，易肝气郁结，则血行不畅而致瘀。所以瘀血是SS一个重要的病理因素，亦是一个重要的病因。SS有很多瘀血的表现，如肌肤甲错，关节肿痛，口燥欲漱而不欲咽，淋巴结肿大，皮肤瘀斑，舌质紫暗等。因此在SS的治疗中，无瘀血表现者可稍佐以活血化瘀之药，预防瘀血形成，有瘀血表现者当加重活血化瘀之药。祛瘀之法当崇叶天士之辛润通络法[6]，如当归、柏子仁、桃仁、泽兰等味辛而润的药，辛能散、能行、能通，润可滋阴润燥，且可防止辛味药香燥伤阴，而有通达络脉而不滞，濡润血络而不凝的作用。辛润通络法与SS阴血亏虚而瘀血阻络的病机特点最为适合。

综上所述，辛润法是借助辛味药具有行气、化湿、开郁、升散、宣散、行血等功效达到润燥的目的。虽然SS仍以滋润为主要治法，但在滋润之法无法奏效之时，可考虑参以辛润之法。当然在使用辛味药同时，仍当注意辛味药亦可伤津，当扬长避短，去性存用。

［1］闫军堂，王雪茜，刘敏等.麻黄附子细辛汤的方证要义与临床应用［J］.中医杂志，2015，56（13）：1149-1153.

［2］邓颖萍，董振华.董振华治疗干燥综合征阴虚夹湿证的经验［J］.北京中医药，2010，29（05）：339-341.

［3］陈秀芳，范永升.滋阴解毒祛瘀法治疗干燥综合征探析［J］.中华中医药杂志，2012，27（02）：394-396.

［4］董振华.柴芩升降散加减治疗干燥综合征伴腮腺肿大45例［J］.风湿病与关节炎，2013，2（11）：42-43.

［5］王玉芳，迟华基.论辛散法治肝［J］.山东中医药大学学报，2000，24（06）：448-450.

［6］巫翠玲，鲁玉辉.浅析叶天士之"辛润通络法"［J］.光明中医，2016，31（08）：1068-1069.

（收稿：2016-05-26 修回：2016-06-23）

浙江中医药大学第一临床医学院（杭州310053）

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