甲状旁腺功能亢进症性骨病 26 例分析

桑尚 张智长 覃澍 张靖 董扬

作者单位：200233 上海交通大学附属第六人民医院骨科

.论著 Original article.

甲状旁腺功能亢进症性骨病 26 例分析

桑尚 张智长 覃澍 张靖 董扬

作者单位：200233 上海交通大学附属第六人民医院骨科

目的 探讨甲状旁腺功能亢进 （hyperparathyroidism，PHPT） 导致骨病的诊疗策略。方法 回顾本中心诊治的 26 例 PHPT 骨病患者的临床资料，其中男 6 例，女 20 例，年龄 13～83 岁，平均 50 岁。26 例症状均有骨痛，其中 6 例合并活动障碍，5 例合并乏力。结果 术前，本组 26 例中 23 例血钙均高于正常，为2.65～l4.28 mmol / L，平均 3.00 mmol / L。26 例中，16 例血磷正常，10 例均低于正常 （0.53～0.77 mmol / L，平均 0.61 mmol / L）。26 例甲状旁腺素 （PTH） 均高于正常 （105～2361 ng / L，平均 651.88 ng / L），15 例行X 线平片检查，3 例无明显异常；12 例呈骨密度减低，5 例出现骨皮质吸收。所有患者均转入普外科行甲状旁腺腺瘤切除术，1 例术后行刮除植骨内固定术，1 例术后骨折行切开复位内固定。术后随访半年至 2 年，1 例术后发生骨折，其余 25 例均无骨折发生，25 例骨痛明显改善，VAS 评分均＜3 分，骨痛明显改善所需时间为3 天至 1 年半。结论 对骨痛、病理性骨折的患者，应加以怀疑 PHPT 的可能，完善并密切关注血钙及 PTH 检查结果，结合甲状旁腺超声及骨骼相关的影像学检查，可确诊此病。经普外科切除甲状旁腺腺瘤后，长期随访此病预后较好，并发症少。

甲状旁腺功能亢进；骨密度；骨病医学；高钙血症

甲状旁腺功能亢进 （hyperparathyroidism，PHPT）主要是由于甲状旁腺增生或肿瘤引起的原发性甲状旁腺激素分泌过多从而导致的疾患。据统计，国外PHPT 年发病率为；男性 1 / 500，女性 1 / 2000，多见于老年患者或绝经后妇女［1］。国内发病率约为1 / 1000，男女比例为 1 / 2～3，发病率随年龄增长而增加，绝经后妇女发病率为普通人群的 5 倍［2］。PHPT 升高可以增强破骨细胞活动、加速骨吸收，同时抑制肾小管对磷的吸收，形成高钙血症，进而导致骨质破坏。骨科就诊的 PHPT 患者主要以骨痛、病理性骨折为首发症状，由于 PHPT 罕见，对于临床经验不足的骨科医师，误诊率极高。国内 PHPT误诊率达 40.3%～100%［3］。误诊后若盲目采取骨科手术不仅会延误病情，而且有可能给患者带来额外的伤害。因此，对于骨科医生来说，认识 PHPT 引起的骨病，给予合理治疗尤为重要。我院经治 26 例现分析如下。

临床资料

一、基本资料

本组共 26 例，男 6 例，女 20 例，年龄 13～83 岁，平均 50 岁。本组 5 例主诉为膝关节痛，8 例主诉为全身骨痛，7 例主诉为双下肢骨痛，1 例主诉为左大腿骨痛，1 例主诉为双侧小腿疼痛，2 例主诉为髋部骨痛，1 例主诉为肩膀及背后痛，1 例主诉为腰痛，其中 5 例伴乏力，1 例伴有腿麻。就诊时骨痛时间为 1 月至 8 年，平均为 18 个月，中位数为12 个月。

二、辅助检查

1. X 线平片：15 例行 X 线平片检查者，3 例无明显异常；12 例呈骨密度减低，其中 4 例发现于股骨，4 例发现于肋骨，1 例发现于肱骨头，1 例发现于腰椎，1 例发现于胫骨，1 例发现于髌骨。5 例出现骨皮质吸收，2 例发现于骨盆，1 例发现于股骨，1 例发现于腰椎及骨盆，1 例发现于指骨。1 例发现囊性骨质破坏，发现于第 4 掌骨近节远端。2 例骨痛部位 CT 检查，1 例显示右髌骨下极囊状骨质破坏，左侧胫骨、髋臼、耻骨，右耻骨上支见多发囊状骨破坏；1 例示左股骨下段、胫骨上端及髌骨多发骨质破坏。1 例骨痛部位 MRI 检查示右股骨上段近大粗隆可见不规则囊性变。

2. 甲状旁腺超声：21 例甲状旁腺超声检查均提示甲状旁腺腺瘤可能。3 例行甲状旁腺 CT，提示甲状旁腺腺瘤可能。2 例未行甲状旁腺相关影像学检查。26 例普外科均诊断为甲状旁腺腺瘤，其中 6 例伴有单侧 PHPT。本组 26 例甲状旁腺腺瘤均经手术证实。

3. 术前血钙：3 例正常，其余 23 例均高于正常，为 2.65～14.28 mmol / L，平均 3.00 mmol / L，中位数为 2.87 mmol / L。

4. 术前血磷：16 例正常，其余 10 例均低于正常，为 0.53～0.77 mmol / L，平均 0.61 mmol / L，中位数为 0.72 mmol / L。

5. 术前血甲状旁腺素 （PTH）：26 例均高于正常，为 105～2361 ng / L，平均 651.88 ng / L，中位数为 277.5 ng / L。

三、治疗与随访

本组 26 例中，1 例甲状旁腺术后转至骨肿瘤科行病灶刮除植骨术，1 例术后因外伤导致肱骨骨折，行切开复位内固定术。其余 24 例骨科未行特殊处理。

本组 26 例术后随访 6～24 个月。1 例术后发生肱骨骨折者，随访时骨折愈合良好，无骨痛，其余 25 例术后无骨折发生，随访至骨痛均明显减轻，VAS 评分均在 3 分以下，术后骨痛明显减轻时间为3 天至 1 年半，平均 124 天，中位数为 120 天。

讨　论

一、诊断

1. 临床表现：骨科医师收治的 PHPT 导致的骨病患者的症状一般为骨痛、病理性骨折、活动障碍、异常活动，肌无力等。一般检查通常表现为患肢压痛，如有病理性骨折一般合并骨骼畸形、异常活动等。本组 26 例主诉均有骨痛，其中 6 例出现了活动障碍，5 例出现了乏力。所有患者的骨痛均为无明显诱因，患者就诊时，主诉骨痛时间为 2 个月至 5 年，1 例曾因病理性骨折在外院行病灶刮除植骨内固定术。骨痛或是有肢体活动障碍的患者到医院就诊时往往选择骨科。故骨科医师接诊时要特别注意患者，此类患者主诉为长期无明显诱因的骨痛。故此主诉、查体与外伤所致骨痛可轻易鉴别。如接诊病理性骨折的患者，也应详细追问病史，如既往有无骨痛、骨质疏松病史，本组 1 例发现病理性骨折，在外院行病灶刮除植骨内固定术，追问患者病史，患者既往有长期、大范围的骨痛，此表现与原发性骨肿瘤所致骨折有明显区别。

2. X 线平片的诊断意义：本组 26 例中 15 例行 X 线检查，其中 12 例发现广泛的骨密度减低（图1），占全部受检患者的 80%，5 例发现囊状的骨质吸收区 （图2），占全部受检患者的 33.33%。其中 1 例发现指骨骨皮质吸收 （图3）。文献报道PHPT 早期在影像学上无特异性征象，弥漫性骨质疏松是本病早期的惟一表现，且此表现可贯穿本病全程［4］。PHPT 进展期可出现广泛性骨皮质疏松及骨皮质变薄、囊状骨质吸收，需要注意的是在此期骨膜下骨吸收是一个重要征象，它多发生于多根指骨或掌骨，多发生于中节指骨。林明强等［5］也在肱骨和胫骨的内侧、锁骨下缘、颌骨齿槽硬板等部位，表现为骨皮质凹陷，边缘毛糙，或成花边样改变现象。PHPT 晚期表现为纤维囊性骨炎，X 线表现为单发或多发囊状骨缺损，边缘无硬化，较大者可有明显膨胀，有的呈多房样改变多见于长骨和髂骨、颌骨、肋骨及肩胛骨等处，病理性骨折多出现在进展期或是晚期的患者中。患者因长期的骨痛、病理性骨折来院就诊时，多已至该病的晚期。PHPT 中晚期的患者 X 线表现需要与骨转移性肿瘤鉴别，骨转移性肿瘤患者常有骨质破坏，骨皮质受侵蚀变薄等表现，但无广泛的骨质疏松及骨密度减低。另外，指骨骨膜下骨吸收这一表现特异性较高，也可帮助临床医生将 PTH 患者与转移性骨肿瘤鉴别。对于全身骨痛的患者，骨科医师较难做定位具体的影像学检查，这对诊断造成了一定的困难，本组 26 例，15 例接受了运动系统相关的影像学检查。但值得注意的是，5 例在就诊时行胸片检查时发现了肱骨的骨皮质变薄，肋骨骨密度减低 （图4），进而怀疑PHPT 导致的骨病，故胸片在此病诊断中起到了关键的作用。

3. 血钙血磷的诊断意义：本组 26 例中 23 例血钙升高 （2.65～4.28 mmol / L），占 88.46%，10 例血磷降低 （0.53～0.77 mmol / L），占 38.46%，26 例患者PTH 均高于正常 （105～2361 ng / L）。林明强等［5］曾报道：73 例原发性 PHPT 症患者中，80.8% （59 / 73）的患者血钙水平升高，73 例 PTH 均较正常值升高。可见，血钙、PTH 升高是此类患者的一项灵敏度较高的表现，对于诊断的参考价值较高。血磷降低的灵敏度较低，故对诊断的参考价值较小。而血钙是常规血液检查中必备的一项生化检查，故及时完善相关检查，并密切关注患者的检查结果，可及时的发现此病的可疑患者。发现血钙高后，及时的完善PTH 检查，并复查血生化，则可进一步确诊此病。

4. 甲状旁腺超声的意义：本组 26 例中 22 例进行甲状腺及甲状旁腺超声者，均发现甲状旁腺结节或腺瘤，阳性率为 100%。吴全等［6］报道：PHPT 160 例，其中 148 例行 B 超检查，颈部甲状旁腺定位诊断敏感性为 85.1%，异位敏感性为 56.3%。可见甲状腺超声对于诊断此病阳性率较高。结合患者的血钙、PTH 结果，高度怀疑 PHPT 后，应及时完善甲状旁腺超声、CT、MRI 等进一步的检查，必要时可请普外科医师会诊。

5. 骨穿刺活检：骨穿刺活检为诊断骨病的金标准。本组患者中，因完善相关检查后，诊断较明确，无行骨穿刺活检的病例。作者认为，骨穿刺活检为非必需的检查，如诊断较困难，则可行此检查。

二、治疗

对于确诊 PHPT 导致骨病的患者，应首先评估患者有无严重的病理性骨折以及出现骨折的风险，而具体的风险评估标准建议参考 Mirels 评分系统。回顾既往的文献报道：此类患者病灶发生椎骨、股骨、肱骨时骨折风险较大［7］。徐静芳等［8］报道：手术治疗 PHPT 原发病后骨科未行特殊处理者，术后1 个月患者摔倒致股骨病理性骨折，骨折移位明显。Silverberg 等［9］报道，PHPT 伴病理性骨折的患者，两种手术可同时进行，也可先行手术治疗PHPT。由此可见骨折风险较大，对于已有病理性骨折的患者，骨科医师应仔细分析患者骨质破坏情况，选择合适的时机行手术治疗。对于病理性骨折较轻微或是骨折风险较小的患者，确诊后及时的转诊至普外科治疗 PHPT，而原有的骨病只需密切随访。需要注意的是，PHPT 术后的患者，需警惕“骨饥饿综合征”的风险［10-12］。此症状出现的原因是：PHPT 的原发病治疗后，患者骨吸收与成骨活动旺盛，在此过程中大量的血钙被消耗，故易出现低钙血症，如低钙血症较严重，患者会出现抽搐及晕厥。文献报道，磷酸二氢盐可以延缓骨骼的再吸收与形成，进而预防此类疾病。而术后长期的药物补钙并非必需［13］。

三、预后

本组 26 例中，1 例出院后发生下肢骨折，后收入骨科行切开复位内固定术，1 例 PHPT 术后转入骨科行刮除植骨内固定术，其余患者骨科未做特殊处理。术后随访，所有患者均长期服用钙剂，所有患者骨痛均明显改善，VAS 评分均在 3 分以下，患者骨痛明显改善。所有患者均无骨折等其它的骨病发生。

目前，对于本病的共识为：在手术治疗后，患者骨骼重建应在术后 4～6 个月开始，1～2 年完成。França 等［11］报道：PHPT 引起的骨病患者，接受甲状旁腺切除术后 1 年，腰椎骨的骨密度增加 29%～40%，股骨颈的骨密度增加 （86±39） %，桡骨骨密度增加 22%～11%。Abugsssa 等［14］报道16 例女性 PHPT 患者甲状旁腺术后 6 个月骨密度增加 7%，未补充任何钙质。可见，PHPT 患者外科治疗后，原有的骨病预后良好。鉴于甲状旁腺切除后患者原有的血钙调节发生了改变，建议患者术后长期服用钙剂。

四、PHPT 的新分型

以往常常认为 PHPT 导致的骨病损只是影响骨皮质，而新的研究发现 PHPT 对骨皮质及骨松质均有破坏作用。这些新的研究结论值得关注。此外，近期有西方学者对 PHPT 骨病提出了新的分型。

1. 无症状型的 PHPT 骨病：随着医疗水平的提高，健康体检的普及，越来越多的无症状型的 PHPT导致的骨病被发现。许多患者并无骨痛，活动障碍等典型的症状，只是在健康体检时发现血钙水平增高，并在进一步的检查中发现 PHPT。而影像学检查往往可发现此类患者的骨骼异常。近年以来，DXA 及 HRPQcT 的出现，对诊断此类型 PHPT 导致的骨病极有帮助［15-17］。许多患者经传统的影像学检查如 X 线、CT 检查并未发现异常，而 DXA 检查则可见骨密度减低。既往的研究认为 PHPT 导致的骨病，病变只位于骨皮质，许多研究使用 DXA 来对 PHPT 患者的骨骼质量做评估，结论也是只有骨皮质受累，而使用 HRPQcT 则可发现 PHPT 骨病的患者，骨皮质及骨松质均有明显的病变［15］。但遗憾的是 HRPQcT 这种检查，现在只是应用在科学研究中，并未普及在临床应用中。可喜的是，TBS 作为一种新的检查，有效且更容易应用于临床。TBS 的原理是应用 DXA 获得患者的骨密度数据，进而应用特定的程序对数据进行分析，进而可以得出受检者骨质的微观数据。与 DXA 相比，TBS 可以有效地提高 PHPT 骨病诊断的准确率［18-19］。

2. 血钙正常型的 PHPT 骨病：有学者发现了一种新型的 PHPT 性骨病。这种骨病的患者血钙水平持续正常，而血 PTH 水平升高。患者往往在内科医师收治怀疑有代谢性骨病时被发现［20-21］。临床研究发现血钙水平正常的 PHPT 患者，骨骼的病损，如骨质疏松，病理性骨折也是存在的，然而此类患者的骨病损的发病机制还在研究中［22］。

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（本文编辑：李贵存）

Strategy for the diagnosis and treatment of bone diseases caused by primary hyperparathyroidism

SANG Shang，ZHANG Zhi-chang， QIN Shu， ZHANG Jing， DONG Yang. Department of Orthopedics， the sixth People’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University， Shanghai， 200233， PRC

DONG Yang， Email: dongyang6405@163.com

ObjectiveTo summarize the strategy for diagnosis and treatment of bone disease caused by primary hyperparathyroidism （PHPT）. MethodsThe clinical data of 26 patients with PHPT treated in our hospital were analyzed； 6 were male and 20 female. Their mean age was 50 years （ranging from 13 to 83）. All of the 26 patients had symptoms of pain， including 6 patients with movement disorders， 5 patients with fatigue. Laboratory examination showed that the patients had hypercalcemia， hypophosphatemia and raisedparathyroid hormone （PTH）. Skeletal imaging examination showed decrease in bone density， cystic bone absorption and absorption in phalangeal cortical bone. All patients were transferred to the Department of General Surgery for parathyroid adenoma resection. After the surgery， 1 patient was treated with nidus curettement， bone graft and internal fixation and 1 patient with postoperative fracture was treated with open reduction and internal fixation. ResultsThere were significant pain relief in 25 patients （the VAS scores were less than 3 points） and the time required for the relief of pain ranged from 3 days to 1.5 years and most of the patients need less than 6 months. One patient got fracture， the rest of the patients had no fractures. ConclusionsPatients with bone pain， pathologic fractures should be suspected of PHPT. Further examination， such as the level of serum calcium and PTH and parathyroid ultrasonography and skeletal imaging examination， can help the diagnosis. After the resection of the parathyroid adenoma， the long term prognosis of patients with PHPT is favorable and the complications are rare.

Hyperparathyroidism；Bone density；Osteopathic medicine；Hypercalcemia

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.09.008

R582

董扬，Email: dongyang6405@163.com

2016-01-19）