带襻钢板结合自体肌腱移植重建喙锁韧带治疗陈旧性肩锁关节脱位的近期临床疗效

李剑 赵阳 王微 李红川 康汇

作者单位：710054 西安交通大学医学院附属红会医院运动医学科

.上肢外科 Upper limbs surgery.

带襻钢板结合自体肌腱移植重建喙锁韧带治疗陈旧性肩锁关节脱位的近期临床疗效

李剑 赵阳 王微 李红川 康汇

作者单位：710054 西安交通大学医学院附属红会医院运动医学科

目的 探讨带襻钢板结合自体肌腱移植重建喙锁韧带治疗陈旧性肩锁关节脱位的临床疗效。方法 2012 年 1 月至 2015 年 3 月，我院采用带襻钢板结合肌腱移植重建喙锁韧带治疗 12 例陈旧性肩锁关节脱位患者。其中，男 8 例，女 4 例；年龄 21～49 岁，平均 32 岁。12 例均为直接暴力致伤。Rockwood III 型7 例，IV 型 4 例，V 型 1 例。左侧 7 例，右侧 5 例。受伤至手术时间为 2～17 个月，平均 7 个月。对上述12 例进行回顾性随访研究，采用 VAS 疼痛评分和 Constant-Murley 评分评估肩关节的疼痛及功能。肩关节在前屈、后伸、外展、内收、外旋、内旋的活动度亦被观察记录，并与健侧进行比较。结果 12 例均获随访，平均 12 （6～18） 个月。术后切口均 I 期愈合，肩锁关节脱位均获得纠正，无一例发生神经、血管损伤等并发症。随访期间，无一例发生再脱位。术后 6 个月肩关节 Constant-Murley 评分：（89.4±5.8） 分，较术前（52.3±10.3） 分，显著改善 （P=0.003），VAS 疼痛评分 （0.4±0.2） 分，较术前 （2.4±0.6） 分，显著降低 （P＜0.001）。随访终末时，患侧肩关节各方向的活动度与健侧相比差异无统计学意义。结论 带襻钢板结合肌腱移植重建喙锁韧带，既提供了与原韧带相似的生物活性，又符合肩锁关节的生物力学，同时具有创伤小、操作简单、固定可靠、可早期功能锻炼等优点，是治疗陈旧性肩锁关节脱位的理想方法。

肩锁关节；关节脱位；韧带；喙锁韧带

【Abstract】Objective To investigate the results of double endobuttons combined with autogenic tendon transplantation for chronic acromioclavicular dislocation. Methods From January 2012 to March 2015， 12 cases of chronic acromioclavicular dislocation were admitted in our hospital. All patients underwent the treatment of double endobuttons combined with autogenic tendon transplantation. There were 8 males and 4 females， with the mean age of 32 years （range: 21 - 49 years）. All patients were caused by direct violence. There were 7 cases of Rockwood type III， 4 of type IV and 1 of type V. Seven cases were in the left， and 5 in the right. The duration from the injury to surgery was averagely 7 months （range: 2 - 17 months）. The Constant-Murley score was used to assess shoulder functions before and after the surgery. And visual analogue scale was used for pain grading. Range of motion （flexion， extension， abduction， adduction， external rotation， internal rotation） was also measured. Results All patients have been followed up， with the mean time of 12 months （range: 6 - 18 months）. After the surgery， all dislocations got reduction and all wounds got one-stage healing. There were no cases of nerve or vessel complications. Till the end of the follow-up， there were no cases of re-dislocation. The Constant-Murley score increased significantly from （52.3 ± 10.3） points before the surgery to （89.4 ± 5.8） points after the surgery （P = 0.003）. And the VAS pain score declined significantly from （2.4 ± 0.6） points before the surgery to （0.4 ± 0.2） points after the surgery （P ＜ 0.001）. However， there were no significant differences in range of motion in any direction after the surgery. Conclusions Our operation method provides similar biological activity like the original ligament and complies with the biomechanics of the acromioclavicular joint. At the same time， it has advantages of small trauma， simple operation， reliable fixation and earlier beginning of functional exercises. It is an ideal method for the treatment of chronic acromioclavicular jointdislocation.

【Key words】Acromioclavicular joint；Joint dislocation；Ligaments；Coracoclavicular ligament

肩锁关节脱位是肩部常见损伤之一，多由直接暴力所致，其发生率约占全身骨折脱位的 4.4%～5.98%［1］。由于临床漏诊、保守治疗无效和内固定失败等原因，容易形成陈旧性肩锁关节脱位，影响肩关节形态及功能，增加了治疗的难度。近年来，对于陈旧性肩锁关节脱位的治疗一直有不同的观点［1-4］。随着肩锁关节生物力学研究的深入，对影响功能的陈旧性肩锁关节脱位行手术治疗已成共识。目前已报道的手术方法约 30 余种。2012 年 1 月至2015 年 3 月，我科用带襻钢板结合肌腱移植重建喙锁韧带方法治疗 12 例陈旧性肩锁关节脱位患者，术后随访 6～18 个月，疗效满意，现介绍如下。

资料与方法

一、一般资料

本组 12 例，男 8 例，女 4 例；年龄 21～49 岁，平均 32 岁。受伤原因：摔伤 5 例，车祸伤3 例，坠落伤 3 例，重物砸伤 1 例，左侧 7 例，右侧 5 例；受伤至手术时间 2～17 个月。其中漏诊3 例，保守治疗 7 例和内固定失败 2 例。术前均行X 线检查诊断为肩锁关节脱位，脱位程度按 Rockwood分型：III 型 7 例，IV 型 4 例，V 型 1 例。本组患者均不合并喙突骨折，且骨质正常。内固定材料采用美国施乐辉公司的带襻钢板。

二、临床表现

锁骨外侧端翘起，局部压痛阳性，琴键征阳性，肩部活动受限，肩关节活动范围为 40°～85°。

三、手术方法

所有患者均采用全身麻醉，仰卧位，取锁骨远端至喙突弧形切口，显露肩锁关节、锁骨远端、喙突 （图1），清除肩锁关节内破碎的关节囊、软骨盘及瘢痕组织，切除锁骨外侧端 0.5～1.0 cm。自胫骨结节内侧 1.0 cm 处作一长 2.0 cm 的纵行切口，显露半腱肌腱附着处并于此处切断半腱肌腱，用取腱器取下长约 12 cm 的肌腱，去除其上残余肌肉组织，编织缝合备用 （图2）。位于肩锁关节内侧 3.5 cm 处于锁骨中央向肩胛骨喙突安装前叉导向器，利用前叉导向器用直径 4.5 cm 的钻头沿导针贯穿锁骨和喙突底部 （图3），再在锁骨钻孔外侧 1.0 cm 处钻另一直径 2.5 cm 的孔，微创显露喙突基底部后将备好的肌腱从基底部绕过，并将 1 枚微型钢板从喙突孔处穿过，翻襻，将肩锁关节复位满意后，先用 1 枚临时克氏针固定，再将缝线、另 1 枚微型钢板及肌腱分别从锁骨钻孔处穿出，抽紧，将微型钢板及韧带固定于锁骨上方重建锥状及斜方韧带 （图4）。最后修复肩锁关节囊及肩锁韧带，透视见肩锁关节复位良好后 （图5），拔除临时固定的克氏针，关闭切口。

四、术后处理

术后预防性静脉滴注抗生素 2 天，术后 7～9 天拆线。颈腕吊带保护患肢 6 周；疼痛消失后即开始小幅度肩关节被动活动，其后 2 周被动前屈、外展活动，至少 90°，4 周开始主动活动，6～8 周开始肌肉力量锻炼。

五、随访

术后 12 例进行随访，观察患者的伤口愈合情况，每 6 个月复查 1 次 X 线片 （图6），观察脱位纠正及再脱位情况。分别采用 VAS （visual analogue scale） 疼痛评分和 Constant-Murley 评分评估肩关节的疼痛及功能。肩关节在前屈、后伸、外展、内收、外旋、内旋的活动度亦被观察记录，并与健侧进行比较。

结　果

本组 12 例均获 6～18 个月随访，平均 12 个月。术后切口均 I 期愈合。肩锁关节脱位均获得纠正，无一例发生神经、血管损伤等并发症。随访期间，无一例发生再脱位。术后 6 个月，患者喙锁间隙较对侧无明显增宽。

肩关节 Constant-Murley 评分，术前 （52.3± 10.3） 分，术后 6 个月 （89.4±5.8） 分，较术前有显著改善 （P＜0.001）。

VAS 疼痛评分，术前 （2.4±0.6） 分，术后 6 个月 （0.4±0.2） 分，较术前显著降低 （P=0.003）。

关节活动度，术前：前屈 （83.2±36.1） °，后伸（25.0±10.8） °，外展 （60.7±15.5） °，内收 （23.7± 11.4） °，外旋 （15.3±7.7） °，内旋 （24.7±10.9） °。终末随访：前屈 （153.3±29.9） °，后伸 （36.4±9.2） °，外展 （80.7±13.3） °，内收 （34.6±9.4） °，外旋 （30.0± 7.5） °，内旋 （40.1±9.3） °。术后患侧肩关节各方向的活动度与术前相比，显著改善 （P＜0.05）。

讨　论

肩锁关节是一个微动关节，它的稳定性由三部分装置维持：（1） 关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带；（2） 喙突至锁骨的喙锁韧带 （锥状韧带和斜方韧带）；（3） 三角肌及斜方肌的腱性附着部分［5］。其中喙锁韧带在维持肩锁关节各方向的稳定性中起着主要作用。肩锁关节完全脱位时，由于喙锁韧带断裂使肩锁关节完全失去稳定的维持力量，肩峰受上肢重力作用向下移位，锁骨受胸锁乳突肌、颈阔肌及斜方肌的牵拉而向上移位，手术目的是达到肩锁关节复位及牢靠固定，并维持其位置，因此修复重建喙锁韧带是其中最关键的部分。然而，陈旧性肩锁关节脱位时，喙锁韧带、肩锁韧带完全断裂，喙锁韧带多数在中部断裂，其纤维在不同层面断裂呈马尾状，挛缩瘢痕粘连，基本无直接缝合修复的可能，手术治疗通常采用韧带重建的方法［6-7］。

随着肩锁关节生物力学研究的深入，人们认识到肩锁关节是非刚性关节，在各方向上均有活动，所以对于该关节脱位尽量不选择坚强固定方式。以往采用锁骨钩钢板固定结合韧带重建这种静态固定的方法会极大增加术后肩峰撞击、肩袖损伤、肩关节粘连以及内固定失败，活动度受损等并发症的发生［8-10］，目前已不推荐使用。

现在推荐使用喙锁韧带重建这一动态固定的手术方式。目前文献报道的喙锁韧带重建方式已超过60 多种［11］。Saccomanno 等［12］应用自体肌腱重建喙锁韧带取得较好的疗效，认为该方法可以保留喙肩弓，同时肌腱和骨组织完全愈合后更符合喙锁韧带的解剖结构。Li 等［13］利用 3 块带襻钢板重建喙锁韧带治疗 31 例肩锁关节脱位患者，随访疗效良好。但是，单纯行肌腱移植重建韧带或用带襻钢板重建韧带方法往往固定强度不够，患者术后不能早期行肩关节功能锻炼，易发生肩关节粘连、僵硬，而且术后再脱位的可能性会大大增加。利用肌腱移植结合带襻钢板重建韧带二者相结合的方法固定，虽然其固定稳定性大大增加，术后肩关节粘连僵硬的可能性会大大减小，但术中由于襻钢板的长度是限定的，需要术中准确的测量，否则会出现因为长度不够而出现锁骨上端襻钢板的翻转困难或长度过长而出现翻襻后复位的失败，这无疑会增加手术难度，延长手术时间，甚至会造成手术的失败。而本组采用的贝朗重建套件 （双带襻钢板），它也是利用襻钢板的原理来实现动态的固定，但它的 2 枚微型钢板长度是可以调节的，操作简单，这样会大大减小手术难度，缩短手术时间。此外，缝线是目前专用的特殊高强度缝线，这样固定更为牢固，术后患者可早期进行关节功能锻炼。

喙锁韧带只能提供肩锁关节上下方向的稳定性，水平方向的稳定性主要依靠肩锁韧带、关节囊以及三角肌、斜方肌的腱性纤维［1］。因此，在重建喙锁韧带的同时也应注意其它周围组织的修复。在应用带襻钢板重建喙锁韧带时应注意选取合适的襻长度，以防带襻钢板翻转困难或者降低固定效应。在喙突钻孔时应用手指或其它器械保护喙突基底部远端，避免损伤肩胛上血管、神经。此外，在收紧带襻钢板时应尽量使喙突下面的钢板紧贴喙突骨质，以免有软组织嵌入后期导致松弛。

带襻钢板重建喙锁韧带后最常见的并发症就是固定的失败，肩锁关节再次脱位，Cook 等［14］的研究发现单纯带襻钢板重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位的再脱位率高达 29%，认为良好的骨道位置是防止再脱位的关键。此外，由于需要在锁骨上钻孔，导致局部骨强度降低，还有可能发生锁骨骨折，Milewski 等［15］发现锁骨骨折的发生率高达 18%。本组应用带襻钢板联合自体肌腱移植，增加固定强度的同时，分散了单一固定方式的张力负荷，随访期间无一例发生再脱位，有效降低肩锁关节的再脱位发生率。

综上所述，本组病例采用的带襻钢板结合肌腱移植重建韧带在不损伤上肢及下肢功能的前提下，既能提供与原韧带相似的生物活性，又较为符合肩锁关节的生物力学，并能达到坚强固定。与此同时，此术式可降低术后再脱位的发生率，而且该手术操作简单，损伤小，术后肩关节功能恢复良好，是治疗陈旧性肩锁关节可靠有效的方法。

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（本文编辑：李贵存）

Double endobuttons combined with autogenic tendon transplantation for chronic acromioclavicular dislocation

LI Jian， ZHAO Yang， WANG Wei， LI Hong-chuan， KANG Hui. Department of Sports Medicine， Hong-Hui Hospital，Xi’an Jiaotong University College of Medicine， Xi’an， Shaanxi， 710054， PRC
Corresponding author: KANG Hui， Email: kanghuishengda@163.com

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.09.003

R687.4

康汇，Email: kanghuishengda@163.com

2016-04-10）