前列腺等离子电切术后出血相关因素分析

于惠翀，吉日嘎拉，余大海

前列腺等离子电切术后出血相关因素分析

于惠翀，吉日嘎拉，余大海

目的：探讨经尿道前列腺等离子电切术后出血的原因及处理措施。方法：选择经尿道等离子电切术后出血病例34例，分析出血原因，了解出血后治疗效果。结果：早期出血23例，迟发性出血11例。出血原因与高血压、糖尿病、便秘、慢性咳嗽、手术止血不彻底、患者不恰当活动等因素有关。30例经药物治疗、加强冲洗、充分引流后治愈，4例于电切镜下冲洗血凝块并电凝止血后治愈。结论：经尿道等离子电切术后有一定出血风险，出血后积极处理可治愈。

前列腺增生；术后出血；经尿道前列腺等离子电切术

经尿道前列腺电切术是目前治疗良性前列腺增生的金标准[1-2]，术后出血仍然是前列腺电切最常见的并发症。我院2010年6月—2015年12月间，以排尿困难诊断为前列腺增生症患者共计1105例，所选病例采用经尿道前列腺等离子电切术治疗，其中术后出血共计34例，占手术病例的3.1％，现就出血相关因素分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组34例，年龄65～78岁，中位年龄71岁。均有尿频、进行性排尿困难等前列腺增生症状，经直肠指诊及泌尿系超声明确诊断，尿流动力学除外神经源性膀胱，前列腺特异性抗原除外前列腺癌，病史、尿道造影排除尿道狭窄。34例中并发尿潴留22例，残余尿量增多12例（残余尿量超过50mL)，膀胱结石2例，反流造成肾积水6例；合并空腹血糖过高或糖尿病7例，高血压病13例，有脑血管病史4例。

1.2 等离子电切治疗方法采用连续硬膜外麻醉。使用F27 STORZS电切镜及监视系统，灌洗液用等渗冲洗液，灌洗液平面距手术台平面60 cm。进镜后观察精阜及膀胱颈部位置，于膀胱颈部6点处切割一条从膀胱颈至精阜前缘的标志沟，依次切除中叶、左侧叶、右侧叶，深达前列腺包膜。最后用电切环将膀胱颈部及前列腺尖部仔细修整，严密确切止血[3]。以Ellik冲洗器吸出前列腺组织碎块。尿道置入F22三腔气囊导尿管，气囊注水40mL，冲洗液颜色略红者牵拉尿管固定于大腿内侧。手术时间35～75min，平均约55min。病理报告均为良性前列腺增生。

1.3 出血处理方法采用药物治疗30例，查找出血原因、出血时间、出血量、有无膀胱胀满感。注射器抽吸膀胱内血凝块，注水增大气囊、变化角度和力量牵拉尿管以控制出血。检查血常规、凝血功能，及时补液、输血，酌情使用止血药物，膀胱痉挛者给药托特罗定口服。电切镜下止血4例。对于出血凶猛，出现血凝块阻塞尿管并经过药物治疗效果欠佳者，再次电凝止血。冲出膀胱内血凝块，充分电凝各可疑出血点，再次留置尿管、持续膀胱冲洗。

2 结果

术后早期(手术后3 d内)出血23例，后期出血(手术3 d后)11例。34例全部止血。其中30例药物治疗、加强冲洗、充分引流后出血停止，痊愈出院。4例电凝止血者，早期电切镜下止血3例，后期电镜下止血1例。止血后再次膀胱冲洗，继续留置尿管5～ 7 d，未再次出血，痊愈出院。随访1个月，均预后良好。34例患者出血原因与高血压、糖尿病、便秘、慢性咳嗽、手术止血不彻底、患者不恰当活动等因素有关。

3 讨论

经尿道前列腺电切术已经普及，很多泌尿外科医生都可以熟练完成，术后出血仍是主要并发症之一。前列腺电切后黏膜生长周期为1个月，在术后1个月内，黏膜生长覆盖前列腺之前，都有发生出血可能。

3.1 术前注意事项及对策重视术前检查，尤其是重视凝血功能检测。前列腺增生症病人多为老年人，常因治病不及时，伴有尿潴留、尿路感染、膀胱结石、前列腺体积增大，这些因素造成手术风险增加，术后出血几率增大。老年人多伴有内科疾病，如高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病、呼吸系统疾病等。术后出现血压不稳定、慢性咳嗽、膀胱痉挛、便秘、自理能力差，这些疾病导致术后出血几率增加，尤其是一些心脑血管疾病的患者口服抗凝剂，如阿司匹林、华法林等，阿司匹林减少TXA2合成，抑制血小板聚集[4]，容易造成术后出血。术前口服非那雄胺，抑制前列腺内血管生成，可有效减少术后前列腺出血[5]。全面有效地治疗内科疾病，对于减少术后出血有较大帮助。

3.2 术中注意事项及对策娴熟的电切技术及仔细可靠地止血，是防止术后出血的关键。术后出血，尤其是早期出血与手术技术及手术经验正相关。对于前列腺增生病例，尤其是对于年龄较大者，每切除一个部位，均应该仔细、彻底的止血。对于电切的每一个部位，保证切面平整，尽力不要切透包膜，使静脉丛血管暴露，造成出血。前列腺包膜穿孔及静脉窦开放是术后早期出血的主要原因[6-7]。电切前列腺二侧包膜时容易造成闭孔神经反射，也是造成副损伤原因，造成创面不平整，止血不确切，引起术后出血[8]。另外，残留腺体过多，尤其是前列腺尖部及膀胱颈部[9]，病人术后排尿困难;用力排尿，造成术后创面出血。在止血过程中，尽量减少膀胱内水量，减少膀胱压力，在相对低压状态下，小的出血点全部显现，可以充分电凝。确切全面有效地止血，是预防术后出血的重要手段。

3.3 术后注意事项及对策前列腺术后出血病人局部血管改变比未出血病人更为明显，术后要保证冲洗通畅，监测冲洗液的温度[10]、速度，使膀胱处于空虚状态。发现膀胱痉挛、尿管阻塞，应该及时处理。例如冲出膀胱内血凝块，保证尿管引流通畅。术后膀胱痉挛是前列腺手术后常见并发症[11]，前列腺增生合并不稳定膀胱发生率为50％～80％[12]，可以使用托特罗定口服或者消炎痛栓纳肛等对症控制膀胱痉挛。对于术后便秘患者给予缓泻剂，慢性咳嗽患者给予止咳化痰，控制血压、血糖，控制泌尿系感染。本组4例迟发性出血均为出院后未按医嘱过度活动所致，5例因为用力排便及排尿所致，1例是尿路感染后出血，1例考虑膀胱过度活动所致。故出院后1个月内减少体力活动，防止便秘等腹压增加情况发生，减少前列腺部位挤压，有助于减少术后出血的发生率。通畅的尿管引流[13]，加强与尿管相关的日常护理，防止感染发生，对于减少术后出血后重要意义。

前列腺术后出血与围手术期即术前、术中、术后治疗策略及护理措施均有关联。在病人就诊过程中，详细的询问病史、耐心的体格检查、全面的辅助检查协助术前评估，对于可能发生的术后出血，提前预防。术中关键步骤请有经验的上级医师把关，力求创面平整，低压止血，地毯式电凝创面。术后详细向患者及家属交待注意事项，密切观察患者恢复情况，对于出血做到早预防，早发现，早治疗。

[1]那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南良性前列腺增生诊断治疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2014:259.

[2]Matcalfe C,Poon SK.Long-term Results of Surgical Techniques and Procedures in Men with Benign Prostatic Hyperplasia[J].Curr Urol Rep,2011,12(4):265-273.

[3]甘露,曾静,黄桂晓,等.经尿道前列腺等离子双极电切术与耻骨上经膀胱前列腺切除术治疗良性前列腺增生的疗效和安全性比较[J].医学综述,2014,20(5):959-960.

[4]郑新颖.奥扎格雷钠联合阿司匹林治疗急性脑梗死的临床疗效及对血小板活性的影响研究[J].实用心脑肺血管病杂志,2015,(6): 64-66.

[5]刘孝东,杨宇如,卢一平,等.非那雄胺减少TURP术中出血的机理研究[J].中华泌尿外科杂志,2003,24(10):45-47.

[6]徐刚,张心男.前列腺增生经尿道电切术后早期出血再手术原因分析[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版):2008,2(02):44-46.

[7]魏东,王建业,万奔,等.良性前列腺增生术后再入院的原因及治疗探讨(附106例报告)[J].中华泌尿外科杂志,2004,3(25):187-190.

[8]赵晓风,孙晓飞,吕志红,等.经尿道前列腺等离子双极电切和经尿道前列腺电切治疗良性前列腺增生的临床结果比较[J].中华泌尿外科杂志,2006,9(9):628-630.

[9]韩聪祥,李金雨,林吓聪,等.分叶分隔法经尿道等离子双极电切术治疗大体积前列腺增生症[J].中国微创外科杂志,2015(5): 425-427.

[10]罗雯霏,李淑兰,盛海云,等.不同温度呋喃西林冲洗液对前列腺术后止血效果的临床观察[J].临床和实验医学杂志,2006,5(02): 154-155.

[11]Hyun HH,Woo JK,Tag KY etal.Factors associated with continu⁃ing medical therapy after transurethral resection of prostate[J]. Urology,2014,84(3):675-680.

[12]李强,王桂森,高保江,等.经尿道前列腺电切术和汽化电切术中及术后出血原因探讨[J].中国微创外科杂志,2006,6(11):890-891.

[13]李婉玲,刘燕梅.前列腺电切术后膀胱痉挛的防治体会[J].山东医药,2014,54(1):104-105.

（收稿：2016-05-26修回：2016-07-20）

（责任编辑 张亚强）

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1007-6948(2016)05-0492-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.05.022

内蒙古民族大学附属医院泌尿外科（通辽028000）