腹腔镜联合胆道镜及微爆碎石治疗胆总管结石

刘晓龙，段东明，张雅敏，田青，王连江，李阳

腹腔镜联合胆道镜及微爆碎石治疗胆总管结石

刘晓龙，段东明，张雅敏，田青，王连江，李阳

目的：探讨腹腔镜联合胆道镜及体内微爆碎石治疗胆总管结石中的疗效和安全性。方法：63例常规ERCP下不能成功取出的胆总管结石患者，采用腹腔镜联合胆道镜及体内微爆碎石治疗，观察治疗效果及并发症发生情况。结果：63例全部完成腹腔镜碎石及取石，其中2例术后造影发现残余结石，无1例中转开腹。结论：对于常规ERCP不易取出的胆总管结石，利用微爆破将结石击碎，再用胆道镜网篮取出是安全可行的方法。

胆道镜；腹腔镜；微爆碎石；胆总管结石

1 资料与方法

1.1 临床资料本组共63例，男38例，女25例；年龄21～87岁，平均46.5岁。ERCP未能取出或未能取净结石44例，MRCP提示胆管结石超过1.5 cm、和（或）存在胆总管末端狭窄者19例，6例因结石嵌顿造成急性梗阻性化脓性胆管炎行急诊手术治疗。单发结石27例，多发结石36例。3例有过1次胆道手术史。手术前均签署知情同意书

1.2 仪器设备国产远鸿iMES-I型体内微爆破碎石仪，胆道镜(Olympus CHF-T20)、腹腔镜设备(KARL STORZ HD)。

1.3 手术方法“四孔法”建立气腹，顺利游离胆囊并保留暂作为牵引。暴露胆总管中下段，穿刺确认胆总管。电凝钩纵行切开胆总管，长度约1.5 cm。剑突下Trocar套管置入胆道镜，观察胆总管切口以下有无结石，十二指肠乳头是否狭窄。对小的结石可以取石网篮取出。向上观察左右肝内胆管及结石分布情况。对于较大结石，网篮无法取出者，通过微爆破碎石仪经剑突下孔，将微电极送入胆道镜前段约5mm，电视监视器直视下碎石。碎石输出选择为增强复式脉冲模式，能量为0.4～0.5 J。通过数次轰击，结石均可被击碎，小块结石可用网篮取出，细小结石可用生理盐水冲洗排出。注意吸引器吸引。

1.4 观察指标结石取净标准：胆道镜探查、术后T管造影、腹部超声检查共同对比证实。

2 结果

本组63例共中61例1次取净结石，占96.82％。B超、T管造影检查，2例胆总管多发结石、肝外胆道残余结石，拔除T管后经窦道二次取石成功。增强复式脉冲模式下碎石过程中未发生胆道损伤、T形管瘘道穿孔，1例早期胆道出血，局部生理盐水冲洗后止血。术后发热2例，均为术前合并化脓性胆管炎患者，对症处理后好转。

3 讨论

肝内外胆管结石是胆道外科的常见病，其治疗原则为取尽结石，去除病灶，解除狭窄，通畅引流。不具备胆道镜设备或术中未使用胆道镜检查时，胆道残石率约为40％～96％[2]。目前大部分结石可在胆道镜辅助下取出，但术后胆管残石率仍高达20％～40％[1]，这也是胆道外科医师不得不面对的难题。尤其是对于合并胆管狭窄、胆道变异和(或)结石过大、结石嵌顿等情况[3]，常规胆道镜下器械取石很难达到取净结石的目的，有时甚至出现看见结石而无法取出的尴尬局面[4-5]。处理这类结石有多种方法，如液电冲击波碎石、激光碎石、气压弹道碎石机碎石、超声碎石、体外震波碎石及溶石等[6-7]，但每种方法的临床应用均有其局限性[8-9]。激光碎石易造成胆道热损伤。超声碎石必须在硬镜下进行，患者痛苦较大。声频液压及体外震波碎石在体外进行，易发生胆道损伤，而且会不同程度损伤周围组织，碎石效果也不佳。溶石法效果不肯定且费时，毒副作用大。液电碎石效果尚可，没有明显技术难点，但缺点是更换电极频繁，一般治疗1例患者就需要更换1次电极，相对碎石成本较高[10]。而且其电极极尖在放电过程中有损耗，使极尖距离增大，造成焦点漂移，易损伤周围胆管壁。

近年来，iMES-I型体内微爆破碎石仪逐步应用于胆道结石治疗，使难取性胆道结石的治疗方法有了极大的改进。该碎石仪采用了安全高效的空化微爆破及液电效应原理，将电脉冲通过放电电极，在结石表面近距离瞬间释放能量。同时对胆管壁等软组织损伤极小，在结石局部产生等离子体高压区，发生高压冲击波，所形成的声压压强作用于结石将其击碎。碎石仪电极直径约2mm，对部分肝内胆管2～3级分支中的结石也能成功碎石，可更有效地将嵌顿结石以及取石网篮不能套取或难以套取的结石击碎后取出。对于窦道较小而结石较大的术后残余结石也能击碎后顺利取出，从而缩短了手术时间，减少了手术创伤，并减少了窦道破裂穿孔的发生率[11]。iMES-I型体内微爆破碎石仪输出能量在0.4～1.2 J，可连续调节，可根据结石的大小、质地选择输出能量，而且电极能量释放准确，避免周围组织损伤。电极寿命状态以百分数实时显示于液晶显示屏，每次每例碎石的电极损耗为2％～4％，1根电极可用于不少于20例。总电极寿命低于10％时自动断电，也避免了因电极老化而导致的不安全因素[12]。

与传统取石方法相比，iMES-I型体内微爆破碎石仪可更有效地将嵌顿结石以及取石网篮无法套取或难以套取的结石击碎后取出。对于窦道细小而结石较大的术后残余结石也能击碎后顺利取出，从而缩短了手术时间，减少了手术创伤，并减少了窦道破裂穿孔以及由于取石困难中转开腹的概率。

此治疗仪主机可置于专用皮箱内，便携式，便于门诊、病房及手术室内轮换使用，只需将电极消毒备用即可。

在行腹腔镜下使用胆道镜联合微爆破碎石的过程中，应重视以下几点：（1）需具备熟练的腹腔镜、胆道镜操作及网篮取石技术，使用前需详尽了解碎石仪的基本性能。（2）胆道镜送达拟处置结石部位后，电极应离开胆道镜前端5 mm以上，避免损坏胆道镜。将电极尖端近距离对准结石中部，这样碎石更容易、操作更安全。（3）根据结石的大小和硬度调节碎石能量和碎石模式。主机输出能量从0.4～0.6 J开始，在结石未破碎情况下，根据结石硬度逐步增加能量并调整碎石模式，最大能量输出控制在1.2 J以下。（4）碎石应在充满生理盐水的胆道中进行，努力保持视野的清晰，严格避免电极前端在工作状态下，接触其他组织。（5）遇胆管黏膜出血应暂停操作，用生理盐水或正肾盐水局部冲洗。（6）胆管内感染严重时，应给予抗生素控制炎症后再行胆道镜取石。

腹腔镜胆道镜联合iMEs-I体内微爆破碎石仪碎石治疗肝胆管结石，弥补了单纯胆道镜取石的不足，提高了肝胆管结石治疗的成功率和结石的取净率。结合日益熟练的操作技术和丰富的经验，使肝胆管结石术后残石率及再次手术率进一步下降，且并发症少，为胆道结石患者的治疗提供了更好的微创治疗方法。需要指出的是，尽管胆道镜下微爆破碎石，有效减少了结石的残留，提高了难取性结石取出的成功率，但对结石深藏于存在严重狭窄的3级以上胆管或胆道镜无法触及的角度，胆道镜的作用仍然有限。此时如果结石聚集于肝段或肝叶，可采用肝切除技术。对于无肝切除指征的类似患者，可采用术后经T管窦道胆道镜下水囊扩张技术扩张狭窄处，取尽结石。

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（收稿：2016-02-26修回：2016-06-08）

（责任编辑 屈振亮）

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1007-6948(2016)05-0488-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.05.020肝内外胆管结石的处理至今仍是胆道外科的棘手问题，多年来采用外科治疗后残石率仍高达20％～40％[1]。纤维胆道镜的使用有效减少了结石的残留，但对结石过大、嵌顿或/和胆管狭窄者仍难以取出，影响治疗效果。2011年3月—2015年3月，我们针对胆总管难取性结石开展腹腔镜联合胆道镜及体内微爆碎石治疗63例，现报道如下。

天津市第一中心医院肝胆外科（天津300192）

段东明,E-mail：fch007@sina.com