食管原发性恶性黑色素瘤3例临床病理观察

李海梅，余金霞，杨海军

(1.安阳市肿瘤医院病理科，河南 安阳 455000；2.河南护理职业学院，河南 安阳 455000)



食管原发性恶性黑色素瘤3例临床病理观察

李海梅1，余金霞2，杨海军1

(1.安阳市肿瘤医院病理科，河南 安阳 455000；2.河南护理职业学院，河南 安阳 455000)

目的探讨食管原发性恶性黑色素瘤的临床病理特征、免疫表型、病程进展及诊断、治疗、预后。方法对3例食管原发性恶性黑色素瘤患者的临床表现、病理学形态、免疫组化及病程进展进行观察，并对3例患者进行了随访。结果3例患者中，男1例，女2例，年龄分别为68、57、65岁，均因吞咽不适入院，2例行食管切除，食管、胃吻合术，术后均辅以化疗，1例仅行化疗；患者术后平均生存期为19个月，从明确肿瘤转移到死亡的平均时间为9个月。结论食管原发性恶性黑色素瘤临床罕见，预后较差；食管原发性恶性黑色素瘤无特异临床症状；术前胃镜活检易误诊；手术切除可缓解症状，但无确切证据表明能延长患者生存时间。

食管；恶性黑色素瘤；临床病理特征；预后

食管原发性恶性黑色素瘤是一种非常少见的食管恶性肿瘤，占食管原发性恶性肿瘤的0.1%～0.2%，关于其细胞起源目前为止尚无定论。本文对2006年7月到2015年3月我院收治的3例食管恶性黑色素瘤患者的临床病理特征及免疫表型进行分析，并简要介绍3例患者的疾病发展过程，现总结如下。

1　资料与方法

入组2006年7月到2015年3月我院收治的3例食管恶性黑色素瘤患者，分析其临床病历，记录肿瘤大小、数量、局部淋巴结是否转移、免疫组化表型等数据，记录患者术后放疗、化疗、肿瘤复发及转移、生存期等数据。术后生存期的计算方法为自手术时间到患者死亡时间或最近1次随访日期。并对其中1例患者进行了随访(因其中2例住院期间死亡)。

2　结果

2.1临床特征3例患者中男，1例，女，2例；年龄范围57-68岁，中位年龄65岁。3例患者均因吞咽不适入院，均进行电子胃镜活检，活检结果：2例报告为食管恶性黑色素瘤，1例考虑为分化差的鳞癌。2例行食管切除，食管胃吻合术。1例因合并胃窦低分化腺癌，有癫痫病史40 a余，遂行化疗。

2.2病理结果2例患者的术后切除标本肿物大小分别为：3 cm×3 cm×0.5 cm，3 cm×2 cm×0.8 cm，侵犯至黏膜肌层和黏膜下层，淋巴结均未见转移。镜下特点：例1和例3患者的镜下见典型的黑色素颗粒，例2肿瘤细胞未见黑色素沉着，3例均见嗜酸性胞质，空泡状核仁或核仁明显。免疫组化示，HMB45、Melan-A、S-100及Vimentin的阳性率均为100.0%，其余免疫组化标记：P63(-)，CK5/6(-)，CK7(-)，CD56(灶+)，AE1/AE3(-)。

2.3治疗及预后2例患者术后都进行了化疗，例1术后16个月发现双肺转移，29个月脑转移，术后31个月临床死亡。例2术后4个月发现肝转移，术后6个月残胃复发，术后9个月因多脏器转移死亡。例3合并胃窦低分化腺癌未行手术治疗，确诊后3个月随访情况尚好。

3　讨论

食管原发性恶性黑色素瘤是一种高度恶性的食管恶性肿瘤，仅占食管恶性肿瘤的0.1%～0.2%，占黑色素瘤的2%，迄今为止，国外文献报道200余例，国内报道40多例，多为个案报道。食管炎导致上皮基底层黑色素细胞增生是食管原发性恶性黑色素瘤发生的重要原因[1-4]。Sanchez等[5]报道过5例皮肤黑色素瘤转移到食管的病例，因此临床外检中食管原发性恶性黑色素瘤的诊断必须仔细查体、询问病史以除外转移性恶性黑色素瘤。本组3例患者经过仔细询问检查，排除了其他部位黑色素瘤的可能。

食管原发性恶性黑色素瘤的临床症状与食管癌无异，这也是术前很少明确诊断的原因，多误诊为低分化癌或未分化癌。因此大多需要术后大病理特别是免疫组化的明确诊断。Walter等[6]描述食管黑色素瘤的组织学特点是，位于食管鳞状上皮基底层的黑色素细胞数量增加，肿瘤细胞分布于黏膜及黏膜下层，侵及肌层；食管恶性黑色素瘤出现多灶性鳞状细胞原位癌的表现。病理学上具有一定的特征:镜下肿瘤细胞呈多形性,排列多样化,细胞质内含有黑色素颗粒,诊断并不困难。但在少色素或无色素性黑色素瘤则需作免疫组化检查,S-100和HMB45呈阳性表达,特异性超过90%,有助于诊断和鉴别。食管原发性恶性黑色素瘤的临床诊断标准：1)有典型的恶性黑色素瘤组织学图像，用特殊染色和免疫组化染色或电镜证实瘤细胞内有黑色素颗粒存在;2)肿瘤来自邻近的鳞状上皮;3)肿瘤附近正常黏膜鳞状上皮基底含有黑色素颗粒细胞;4)排除身体其他部分恶性黑色素瘤转移。在消化道肿瘤中若出现细胞形态和组织结构的多样性，要考虑本病的可能性，应仔细寻找有无黑色素颗粒，对无色素颗粒者应做免疫组化加以鉴别[7]。本组3例基本符合以上诊断标准，例2和例3又经免疫组化证实。但是，多数食管原发性恶性黑色素瘤是无色素性的，因此，只要病理有典型的组织学图像和肿瘤细胞内含有黑色素颗粒或免疫组化证实，就支持恶性黑色素瘤的诊断。

黑色素瘤的恶性程度极高，很早就发生转移，病死率高，手术切除是食管黑色素瘤的有效治疗方式，术后5 a生存率为37%[8]。本组例1、例2术后平均生存期为20个月，例3诊断后由于合并胃窦小弯低分化腺癌，未做手术，仅行1周期化疗。术后放、化疗能否增加患者生存期，现未有定论。本组例1和例2分别经16个月和4个月发现肺和肝脏、脑等远处脏器的转移，与其他报道相似。一旦明确转移或复发，生存期为13个月、5个月，这与有关文献[9]一致。

目前，食管原发性恶性黑色素瘤仍以手术治疗为主,强调“早发现、早诊断、早治疗”原则,施行食管根治性切除和区域淋巴结清扫，术后辅以放疗、化疗及生物免疫、靶向、内分泌等综合治疗,可改善治疗效果。刘毅等[10]认为食管胃吻合术是大手术，对患者身体的打击较大，且存在食管吻合口瘘等多种并发症的可能，在内科保守治疗效果不能明确的情况下使患者仅获得有限的生存时间，这种治疗是否值得，是值得临床医生深刻思考的问题，我们也同意这种观点，如本组例2患者，虽经食管根治手术，但因为手术效果不佳，经多次扩张，仅4个月就发现肝转移，术后9个月就因多脏器转移而死亡。

综上所述，食管原发性恶性黑色素瘤是一种恶性度极高的肿瘤，容易早期经血液及淋巴道转移，一旦发生转移，预后极差，根治性手术切除能缓解患者症状，但对提高患者的生存期及生活质量尚无定论，术后内科治疗疗效也值得商榷。

[1]宋欣,宋晖,李红卫. 原发性食管恶性黑色素瘤6例临床分析[J]. 肿瘤基础与临床，2015,28(6)：539-540.

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[6]Walter A, van Rees BP, Heijnen BH,et al.Atypical melanocytic proliferation associated with squamous cell carcinoma in situ of the esophagus[J]. Virchows Arch,2000,437(2):203-207.

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[10]刘毅，初向阳，薛志强.等. 9 例食管恶性黑色素瘤的临床分析[J]. 解放军医学院学报，2013，34 (2)：142-144.

李海梅(1980-)，女，硕士，主治医师，主要从事肿瘤病理诊断工作。

杨海军(1972-)，男，副主任医师，主要从事肿瘤病理诊断工作。E-mail：yhj1972@126.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2016.04.029

R735.1

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1673-5412(2016)04-0361-02

2015-10-22)