股骨近端髓内钉联合植骨治疗股骨近端良性病变临床研究

张怀栓，张　猛，潘玉林，郭小伟，孟庆勇，李保田，王顺利，张林峰

(郑州市骨科医院，河南 郑州 450052)



股骨近端髓内钉联合植骨治疗股骨近端良性病变临床研究

张怀栓，张猛，潘玉林，郭小伟，孟庆勇，李保田，王顺利，张林峰

(郑州市骨科医院，河南 郑州 450052)

目的研究股骨近端髓内钉联合仿生骨植骨治疗股骨近端良性病变的临床疗效。方法26例股骨近端病变患者(病变27处)术前均经影像学检查，术中快速冰冻病理学检查证实肿瘤性质。采用病变刮除、化学药物清理瘤壁、仿生骨植入联合股骨近端髓内钉内固定。术后定期随访X线检查评估植骨情况、内固定情况及颈干角，应用改良Harris髋关节评分系统及Enneking肢体功能评分系统评估术后患肢功能情况。结果26例患者经病理学证实其中骨囊肿5例,骨纤维异常增殖症13例(合并病理性骨折2例，多发1例)，动脉瘤样骨囊肿2例，骨巨细胞瘤2例，成软骨细胞瘤2例，骨巨细胞瘤合并动脉瘤样骨囊肿1例，嗜酸性肉芽肿1例。均于术后1个月、3个月、6个月、9个月、12个月、18个月随访，随访时间12～36个月，中位时间20个月。1例骨纤维异常增殖症出现局部复发，再次行病变刮除植骨PFN内固定术，术后痊愈。2例患者出现股骨头坏死，1例骨巨细胞瘤患者病变复发，行特制肿瘤性髋关节假体置换术。X线评估PFN内固定优良率96%；仿生骨评估优良率92%，颈干角术后较术前平均增加7.5°。Harris髋关节功能平均评分90分，优良率为92%；Enneking肢体功能评估系统优良率为90%。结论股骨近端髓内钉联合仿生骨治疗股骨近端良性病变，能起到强大的支撑作用，可有效防止术后并发症，提高术后功能，可以作为一种有效的治疗方式进行推广。

股骨近端髓内钉；股骨近端；良性病变；植骨

股骨近端由股骨头、股骨颈、大转子和小转子组成。此部位的骨结构较特殊，承受垂直应力和剪式应力，同时又是很多骨肿瘤及瘤样病变的好发区。股骨近端解剖和功能上的复杂、特殊性，使得股骨近端骨肿瘤的治疗有更进一步的要求。骨肿瘤及瘤样病变造成的股骨近端缺损的修复重建难度较大，传统疗法是在病变部位刮除植骨，术后髋关节石膏或支具外固定，并配以牵引，患者的住院时间比较长，并发症发生风险较高，愈合后发生髋内翻、外旋缩短畸形或膝关节强直的机会增加。因此，近年来越来越多的医生主张早期行内固定治疗，进而减少住院时间，减少术后并发症。股骨近端髓内钉作为髓内固定，以其自身的诸多优点无疑成为股骨近端病变刮除植骨术后内固定一个比较好的选择。

1　资料与方法

1.1临床资料收集自2008年4月至2012年4月入住我科的股骨近端病变患者26例(病变27处)，其中男17例，女性9例；左侧9例，右侧16例，双侧1例；年龄15～59岁，中位年龄27.8岁。术前均行双侧髋关节正位X线检查、CT及MRI检查，明确病变范围，无手术禁忌证，术中快速冰冻、术后病理学检查证实病变性质，其中骨囊肿5例,骨纤维异常增殖症13例(合并病理性骨折2例，多发1例)，动脉瘤样骨囊肿2例，骨巨细胞瘤2例，成软骨细胞瘤2例，骨巨细胞瘤合并动脉瘤样骨囊肿1例，嗜酸性肉芽肿1例。

1.2治疗方法行股骨近段病变刮除PFN内固定仿生骨植入术。取全麻或椎管内麻醉，半截石位，常规消毒铺巾，定位病变。取髋关节外侧切口，显露股骨近端病灶区。结合影像学资料，于股骨前方开槽，刮匙刮除病变组织，磨钻行瘤壁磨削。无水乙醇瘤腔壁灭活。于梨状窝外侧大转子顶点偏内侧开孔，扩髓后置入髓内钉主钉。瘤腔内植入仿生骨，应用导向器，依次置入近端2枚拉力螺钉与远端2枚锁钉，近端2枚螺钉与股骨颈中轴线平行，X线透视观察PFN位置可。检测髋关节活动，逐层关闭。术后小剂量短疗程短效糖皮质激素应用抑制排异反应。根据X线检查，术后3个月去除远端静止钉，逐渐加重肢体负重。根据植入骨愈合情况，术后1.5～2 a，取出PFN。

1.3术后随访术后定期行双侧髋关节正位X线检查：应用ISOL植入物放射线评估系统(1988年)评估PFN情况；应用异体骨放射线评估表评估植入仿生骨情况；分别测量并记录双侧颈干角。使用改良Harris髋关节评分系统及Enneking肢体功能评分系统评估患者术后下肢功能情况。

2　结果

26名患者术后随访12～36个月，中位时间20个月。1例骨纤维异常增殖症出现局部复发，再次行病变刮除植骨PFN内固定术，术后痊愈。2例患者出现股骨头坏死，1例骨巨细胞瘤患者病变复发行特制肿瘤性髋关节置换术，术后随访Harris髋关节功能评分82分，Enneking肢体功能评分系统为良。所有患者均未发现手术部位感染。X线评估PFN内固定优良率96%；仿生骨评估优良率92%。颈干角：术前119.9°±8.7°(男：122.4°±7.3°；女：115.7°±9.7°)，术后：127.4°±3.4°(男：129.1°±2.7°；女：124.5°±2.1°)，颈干角术后较术前平均增加7.5°。Harris髋关节功能评分系统平均分：术前34分，术后90分，术后优良率为92%；Enneking肢体功能评估系统优良率为90%。

3　讨论

股骨近端结构复杂，由股骨头、股骨颈、大转子、小转子组成。股骨颈与股骨干形成颈干角，约128°；与冠状面形成的12°～15°前倾角。股骨近端的复杂性，是适应股骨近端机械力学。在站立及步行时，股骨近端松质骨形成交叉系梁，具有机械学意义。股骨近端的分为压力系统和张力系统2组骨小梁，形成2组交叉[1]。

股骨近端是肿瘤及肿瘤样病变的好发部位。王臻等[2]收集的2 982例肿瘤患者中，股骨近端占5.13%，其中良性34.0%，原发恶性27.5%，转移癌4.6%，肿瘤样病变34.0%。股骨近端的肿瘤种类众多，据报道有30余种，其中骨囊肿、骨纤维异常增殖症、转移癌、骨巨细胞瘤及骨软骨瘤等最为常见。该研究中的病变以骨纤维异常增殖症最为常见。股骨近端肿瘤早期的临床表现以活动时疼痛为主，而且大多数患者在发现之初已经发生微骨折或明显骨折，影响髋关节活动。这种微骨折往往比较隐匿，在不适当的活动或移动患者时，可使骨折加重。本研究中颈干角与健侧比较，术前均有不同程度减小，存在不同程度的内翻畸形。林强等[3]的研究表明股骨颈增粗的同时骨皮质减薄是骨折发生的重要因素。股骨近端松质骨力学环境与空间结构的不匹配能够导致其生物力学性质下降，进而引起骨重建、重塑[4]。

股骨近端肿瘤切除后重建是至关重要的，重建的方法也是多种多样。术后植骨以自体骨、异体同种骨和仿生骨最为常见。股骨近端肿瘤刮除术后骨缺损往往较大，最常用的髂骨取骨通常不能满足骨量的要求。而且，植入骨的成活也是至关重要的，皮质骨以“爬行替代”为主，愈合及重塑时间较长；股骨近端为骨的干骺端，各种走形的松质骨小梁对于力量的传导起到至关重要的作用。因此，选择一种既能够起到支撑作用，又能够为骨愈合后承负股骨近端力量的骨材料是十分重要的。另外，股骨近端的力学特性提示股骨近端术后的内固定重建器械需要最大限度接近解剖特性。大量研究[5-6]认为，对于小的骨缺损，为促进骨的形成，宜选用松质骨，对于骨缺损较大，需要提供支持作用的应该选用皮质骨。Henry等[7]总结了27例骨纤维异常增殖症患者，运用病变刮除松质骨条重建13例，8例成功；运用骨膜下病变切开大块松质骨植入重建11例，7例成功；4例骨膜外切除皮质骨加松质骨重建全部成功。本研究中，均应用骨膜下病变刮除，应用高速磨钻清除瘤壁并配合应用无水乙醇处理瘤壁，最大限度保留股骨近端的骨皮质和血运。运用仿生骨填充解决骨需求量大及弹性模量、理化性质相似的问题。仿生骨是一种新型复合弹性晶体材料，其物理和化学性能都与天然骨骼相似[8]。Henry等[7]的研究显示，股骨近端肿瘤样病变手术失败的原因可能与残存的病变细胞溶解吸收植入骨引起骨缺损有关。因此，术中最大限度打压植骨，增加PFN周围的骨密度，不但增加了螺钉的把持力，而且对于股骨近端的肿瘤样病变增加其治愈的机会。本研究中的所有植骨患者均愈合，未发现因仿生骨所致的并发症，其可作为一种有效且安全的内植物用于大量植骨，避免以为取骨所致供骨区并发症。

股骨近端病变波及近端结构，影响其生理强度并发生不同程度的微骨折或病理性骨折，且单纯刮除植骨会降低其骨质强度，因此，选择合适的内固定重建也是必不可少的。本研究选择应用股骨近端髓内钉作为内固定器材是因为髓内固定有效降低髋关节和股骨机械轴心线之间的距离，从而增加转子部的稳定性，术后可以早期功能锻炼。PFN最早应用于股骨转子间骨折、转子间反向骨折以及高位股骨转子下骨折。在本研究中，对于部分波及股骨颈的病变，仍然选用PFN是因为骨皮质未全部断裂而且打压植骨可以起到支撑作用，配合近端2枚螺钉在残存骨质中的把持力有足够的力量避免近端螺钉松动脱落。PFN远端存在动力和静止锁钉，可以在骨愈合后早期动力化，增加局部应力以利于骨的进一步愈合和重塑。相比于早期应用的DHS和DCS，PFN髓内固定更符合股骨近端的生物力学性质，有利于力量的传导。与Gamma钉比较，近端2枚螺钉能有效防止旋转，防止微骨折进一步加重并发生近折断旋转[9]。

本研究中PFN远端较短，此种设计无疑会增加远端股骨干的应力，长时间应力发生疲劳性骨折，本研究中虽未发现，但可见1例患者出现局部外侧骨皮质变薄。对于术后随访，虽未发现明显髋外翻及活动受限，但部分患者较健侧颈干角较短减小，甚至出现股骨头坏死，影响患髋的活动功能。另外，股骨近端病变的复发问题仍不可小觑，对于良性病变，再次刮除植骨重建是很有必要的，但对于交界性肿瘤及恶变的肿瘤，肿瘤性髋关节假体是一种很好的选择，但是将面临关节置换的诸多并发症以及将来需要翻修的问题。另外，下肢旋转成形术联合应用假肢也有所发展并取得较好的疗效。

总之，股骨近端解剖复杂性和股骨近端病变的多样性决定了治疗的难度较大。本研究为其治疗提供了一种方法，但需要进一步完善和研究。

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张怀栓(1984-)，男，硕士，主要从事骨科疾病的基础与临床研究。E-mail:zhjzhs@126.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2016.04.024

R738.1

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1673-5412(2016)04-0350-03

2016-03-22)