结节性甲状腺肿CT双期增强的诊断价值

陈义伟

结节性甲状腺肿CT双期增强的诊断价值

陈义伟

结节性甲状腺肿；CT诊断；双期增强；鉴别诊断

结节性甲状腺肿（nodular goitres，NG）是最常见的甲状腺病变,易误诊。本文回顾性分析2010年1月—2012年7月经病理证实的49例NG的CT双期增强表现,旨在进一步提高对NG患者CT双期增强表现的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 NG患者49例，男10例，女39例；年龄19～80岁，平均51.4岁；单发20例，多发29例。25例发现颈部肿块、疼痛而入院，其余均为体检发现甲状腺结节而入院。所有病例均经手术及病理证实为结节性甲状腺肿。

1.2 检查方法 采用德国西门子公司6层或16层螺旋CT扫描，患者取仰卧位，颈部尽量仰伸，扫描范围从口咽部至锁骨上缘。扫描螺距1.0，层厚3mm，层距3mm。对比剂为欧乃派克80mL，高压注射器经肘部静脉团注，注射速率为3.0mL/s，于注射后22s及55s分别行双期扫描。

2 结 果

2.1 一般情况 本组多为多发性结节，瘤体多者达5枚以上，总瘤体数超过100枚。本组49例中边界清晰36例，边缘不清13例；单发NG共20例，其中右叶单发11例，左叶单发9例；多发NG共29例，单侧多发或双侧多发，部分累及峡部及椎体叶。瘤体大小0.3～6.6cm。平扫部分瘤体不显示5例。

2.2 CT平扫 41例瘤体CT平扫均呈低密度，根据退变程度不同，大部分实性瘤体CT值为40～86HU，囊变出血区CT值为7～95HU。瘤体钙化，49例中14例有钙化。测量瘤体的最大钙化灶长径，其中细颗粒状钙化（长径＜0.2cm）6例，粗颗粒状钙化（长径0.2～0.5cm）3例，斑状钙化（长径＞0.5cm）5例。钙化位于瘤体周围12例，表现为沿瘤体边缘分布的短柱状、弧状、颗粒状、斑状钙化灶，钙化灶之间的连线勾勒出瘤体的轮廓；位于瘤体内的钙化2例，表现为细颗粒状钙化。瘤体出血囊变，出血囊变瘤体共42例，中心为高密度出血囊变瘤体22例，低密度囊变20例，囊内CT值7～92HU。

2.3 增 强 呈不同程度的强化，较平扫提高45～140HU。5例部分瘤体平扫不显示，增强后显示。3例病灶因瘤体内高密度出血及甲状腺本身密度降低，呈相对高密度。37例增强后瘤体边界较平扫清晰，2例多发小病灶中部分病灶增强后不显示，5例增强后边界变模糊，5例增强前后均较模糊。15例完全囊变，表现为内外壁光滑的环状均匀强化，囊壁内外均无强化；6例出现明显强化类圆形壁结节；21例不完全囊变病灶实性部分呈条片状类似于肝血瘤样渐进性强化，囊变区大多呈不规则裂隙状。10例实性病灶显示从中心区域向外周扩展渐进强化（图1a、b，封三）。15例出现低密度环样包膜，增强后渐进性明显强化。

3 讨论

3.1 NG发病机制及病理 NG是甲状腺肿的结节期表现，是在多种致病因素作用下，甲状腺实质细胞呈腺瘤样增生和胶质潴留结节两类变化[1]。

3.2 NG的CT表现 平扫NG常为密度、大小、形态不一的结节影。NG结节可有部分甚至较完整的纤维包膜[1]，或虽无包膜但与周围甲状腺实质间有或多或少的纤维分隔，具有包膜的瘤体在CT上表现为边界清晰，而无包膜的瘤体不甚清晰。增强后大部分瘤体边缘较平扫清晰[2]。本组49例中37例出现此征象。5例增强后变模糊，考虑瘤体伴有乳头状或不典型增生，应细致观察，避免结节性甲状腺肿误诊为甲状腺腺瘤、甲状腺癌的可能。5例增强前后瘤体边界均不清晰的病例，考虑合并甲状腺纤维化、慢性甲状腺炎症等病变。甲状腺良恶性肿瘤均可以出现钙化，不同的钙化形态对瘤体的良恶性鉴别诊断具有重要作用。瘤体周围的斑状、弧形钙化是NG的特征性表现[3]。本组12例出现上述钙化。

NG的双期强化特点与是否囊变明显相关。本组中42例部分病灶发生出血囊变，其中15例完全囊变，内外壁光滑而无壁结节征象，囊内CT值7～92HU，增强后无强化，或仅有包膜强化；6例囊内圆形壁结节CT值50～85HU，增强后均匀明显强化，结节位于囊壁内侧，与囊壁分界较清晰（图1c，封三）。21例囊壁内大小不等不规则残余NG组织，平扫CT 值58～103HU，早期常轻度强化，随时间延迟静脉期可见强化范围增大，CT值增高，有类似于肝血管瘤渐进样强化（图1d、e、f，封三），囊变区形态呈不规则裂隙状。双期动态增强有利于鉴别结节内急性出血，囊内出血CT值很高时，周边少量残留NG组织密度可低于出血， 显示为高密度周边小斑片低密度，动脉期时残留NG组织强化后有时与出血密度一致而不能区分，易误认为是瘤体均匀强化，静脉期时残留NG组织进一步强化，常明显高于出血区，从而清晰显示囊性出血区和残留NG组织（图1d、e、f，封三）。对实性瘤体来说，增强后病灶动脉期强化程度稍弱于周边甲状腺组织，边界变清晰，静脉期时病灶可进一步扩展强化范围，常由中心呈斑片样不均匀明显强化向病灶周边扩展，与周围甲状腺组织密度差减小，病灶边界又变模糊，且病灶内强化区大小较动脉期有扩大趋势，但仍强化不均匀（图1a、b，封三）。较小实性瘤体早期常强化常非常明显，有时需调整窗位才能观测，静脉期显示边界较清晰。

3.3 NG的鉴别诊断 与甲状腺单期CT扫描相比，双期动态增强扫描可以更详细地了解瘤体微血管功能状态，对结节的鉴别诊断及肿瘤良恶性区分有重要的意义[4]。对多发结节应逐一单个分析，注意是否有腺瘤或癌并存。NG与甲状腺瘤、腺癌的鉴别诊断是鉴别的关键。对甲状腺癌癌灶的诊断，以下几点有助于诊断：（1）瘤体形态不规则，以甲状腺边缘多见；（2）增强后瘤体边缘较平扫变模糊；（3）瘤体内出现细颗粒状钙化，钙化分布于瘤体内部；（4）瘤周“强化残圈”征；（5）有颈部淋巴结转移。通常认为，瘤体强化程度明显低于周边甲状腺组织，相对较均匀，动脉期与静脉期瘤体强化程度较低且变化不大[5]，边界较模糊；有囊变时可见“半岛样”壁结节[6]，即不规则且与囊壁分界模糊，呈宽基底连接，壁结节部分突向囊壁外，壁结节双期强化明显低于周围正常甲状腺组织，均支持腺癌的诊断。对于甲状腺不规则微小结节（长径＜3mm），常较难鉴别，应积极寻找间接依据，综合分析。

甲状腺腺瘤多单发，平扫呈低密度，平扫约30～50HU，常低于NG实性组织，多均匀，病灶边缘清晰，可伴出血囊性变，钙化少见，因病灶内无纤维或纤维增生不明显，瘤体实体部分呈明显均匀强化，强化程度常在动脉期可高于周围正常甲状腺组织的强化程度，静脉期快速退出改变，或动脉期由瘤体周边向中心扩展斑片样强化，静脉期均匀强化，高于周围正常甲状腺组织，增强后边界较平扫模糊。而NG增强后边界多较平扫清晰，强化多不均匀，静脉期强化呈渐进性。对于完全囊变的NG和甲状腺腺瘤，它们的CT表现完全一致，均表现为大囊性灶，边缘有或无低密度环样包膜，囊内密度均匀，密度高低与是否有新鲜出血有关，只能通过病理鉴别。

［1］刘楠楠，张继红，刘玉和，等.结节性甲状腺肿病理形态学研究［J］.北华大学学报（自然科学版），2011，12（4）：413.

［2］韩志江，舒艳艳，陈文辉，等.结节性甲状腺肿的CT表现及鉴别诊断［J］.浙江实用医学，2011，16（1）：62.

［3］卢绍辉，李恒国，梁久平.结节性甲状腺肿与甲状腺癌的CT鉴别诊断［J］.暨南大学学报（医学版），2009，30（4）：445.

［4］孙建.甲状腺癌的影像学诊断进展［J］.医学影像学杂志，2007，17（11）：1246.

［5］巴蕾，管延升.甲状腺癌螺旋CT动态增强扫描影像学特点分析［J］.中国现代医生，2012，50（14）：85.

［6］罗光慧，张建平.甲状腺癌36例多层螺旋CT诊断分析［J］.临床合理用药，2012，5（8A）：147.

（收稿：2015-09-25 修回：2015-12-15）

浙江省平湖市第一人民医院放射科（平湖 314200）