胰腺囊性肿瘤MRI诊断及鉴别诊断

陆 闪许茂盛喻迎星

胰腺囊性肿瘤MRI诊断及鉴别诊断

陆 闪1，2许茂盛1，2喻迎星1，2

胰腺；囊性肿瘤；核磁共振成像

胰腺囊性肿瘤是临床上比较少见的疾病，约占全部胰腺肿瘤的2.2%～15.9%。胰腺囊性肿瘤根据其病变的病理性质分为良性、恶性和交界性；广义的囊性肿瘤主要包括四种类型：浆液性囊腺瘤（serous cystic neoplasms，SCN）、黏液性囊腺瘤（mucinous cystic neoplasms，MCN）、实性假乳头状瘤（solid pseudopapillary neoplasms，SPN）、导管内乳头状黏液瘤（intraductal papillary mucinous neoplasms，IPMN）；少见类型有胰腺血管瘤（hemangioma of the pancreas）和胰腺神经内分泌肿瘤（neuroendocrine neoplasms of the pancreas，NEN）等[1]。本研究分析近年来于我院行MRI检查并经手术或穿刺后病理证实的15例胰腺囊性肿瘤的影像学征象，以提高对胰腺囊性肿瘤的影像诊断水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2013年01月—2015年07月于浙江省中医院行MRI检查并经手术或穿刺后病理确诊胰腺囊性肿瘤患者15例，男5例，女10例，年龄22～73岁。肿瘤病理类型为浆液性囊腺瘤4例，黏液性囊腺瘤3例，神经内分泌肿瘤4例，实性假乳头状瘤3例，海绵状血管瘤1例。

1.2 检查方法 采用SIMENS 3.0T进行扫描，检查前禁食、禁水6h以上，扫描参数：T2WI（TE 78ms，TR 2000ms，矩阵240×320，FOV 360mm×270mm，层厚6mm）；T1WI（TE 1.4ms，TR 4.01ms，矩阵 240×320，FOV 360mm×270mm，层厚3mm）；增强序列（TE 1.4ms，TR 4.01ms，矩阵 240×320，FOV 360mm× 270mm，层厚3mm）。增强扫描采用对比剂Gd-DTPA，经高压注射器注射，总量为0.1mmol/kg，流率为2.0mL/s。

2 结果

2.1 肿瘤位置 15例胰腺囊性肿瘤中，位于胰头部6例：浆液性囊腺瘤、神经内分泌瘤各2例，实性假乳头状瘤、海绵状血管瘤各1例；位于胰颈部3例：浆液性囊腺瘤、神经内分泌癌、实性假乳头状瘤各1例；位于胰体部3例：浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺癌、实性假乳头状瘤各1例；位于胰尾部3例：2例黏液性囊腺瘤，1例神经内分泌癌。

2.2 肿瘤形态 肿瘤形态呈类圆形结节或肿块型14例，其中浆液性囊腺瘤4例，黏液性囊腺瘤2例，实性假乳头状瘤3例，神经内分泌瘤2例，神经内分泌癌2例，海绵状血管瘤1例；呈不规则型1例，为黏液性囊腺癌。边缘模糊、不光整2例，均为神经内分泌癌。

2.3 肿瘤内部 MRI平扫显示15例肿瘤信号不均匀，其中浆液性囊腺瘤4例（单发小囊、大囊及多囊者均有，薄壁、少间隔），黏液性囊腺瘤3例（大囊，壁薄厚不均，多间隔，有壁结节），实性假乳头状瘤3例（体积较小，边界光整，内可见多发小囊腔及间隔），海绵状血管瘤1例（T1WI、T2WI均呈高低混杂信号），神经内分泌肿瘤4例（T1WI、T2WI均呈混杂信号）。MRI增强扫描显示肿瘤间隔及边缘强化者7例，其中浆液性囊腺瘤4例，黏液性囊腺瘤3例；不均匀强化8例，其中实性假乳头状瘤3例，海绵状血管瘤1例，神经内分泌肿瘤4例。

3 讨论

3.1 胰腺囊性肿瘤的临床及病理学特征 （1）胰腺浆液性囊腺瘤：老年女性好发，好发于胰腺体尾部。起源于胰腺腺泡中心细胞，生长缓慢，由多个小囊构成，内衬以富含糖原的扁平或立方上皮细胞，属良性肿瘤[2]。2010年版胰腺肿瘤分型[3]将浆液性囊腺瘤分为5个亚型，即微囊性、寡囊性、实性浆液性肿瘤、Von Hippel-Lindau（VHL）综合征相关的浆液性囊腺瘤以及混合性浆液性—神经内分泌肿瘤。微囊型最常见，其主要特征为菲薄的纤维间隔融合成中央星状瘫痕结构。（2）胰腺黏液性囊腺瘤：以中年女性常见，病灶几乎为孤立病灶，好发于胰腺体尾部。肿瘤起源于胰腺外周导管上皮，具有潜在恶性，有较完整包膜[2]。囊内壁为分泌黏液的柱状上皮细胞，局部可见高柱状上皮，上皮细胞具有密集卵巢性基质是特征性病理特点，作为诊断黏液性囊腺瘤的基本要素[4]。（3）胰腺神经内分泌肿瘤：是一类比较少见的胰腺肿瘤。根据临床症状可分为功能性和无功能性两大类：功能性内分泌细胞瘤可发生于任何年龄，各自分泌特定的激素，其中以胰岛素瘤最常见；无功能性内分泌细胞瘤中青年女性好发，无明显好发部位及临床症状。肿瘤多为囊实性，大多有完整包膜，切面可见大小不等坏死囊变区，部分可见团块状或微小钙化[5]。2010年WHO胰腺肿瘤新分类中，根据肿瘤细胞的核分裂象数及Ki-67阳性指数将其分为3级、1级和2级的肿瘤为神经内分泌瘤（NET），而3级肿瘤为神经内分泌癌（NEC）[3]。（4）胰腺实性假乳头状肿瘤：好发于中青年女性，多见于胰头及胰尾，呈类圆形囊实性肿瘤，常有包膜，较大的通常合并出血、囊变及坏死等。病理上为形态比较一致的细胞形成实性巢状和假乳头结构的上皮性肿瘤，大多数为良性，少数为低度恶性，生物学行为定义为交界性恶性潜能肿瘤，部分肿瘤可发生转移[6-7]。（5）胰腺海绵状血管瘤：发生于胰腺的海绵状血管瘤十分罕见，病理上，海绵状血管瘤由大片相互吻合的薄壁血管及腔隙组成，腔隙间有结缔组织分隔，免疫组化肿瘤的内皮细胞标记物CD31、CD34和FVIII-RAg阳性[8]。

3.2 胰腺囊性肿瘤的MRI诊断及鉴别诊断 （1）胰腺浆液性囊腺瘤：MRI平扫肿瘤呈类圆形，边缘光整。T1WI上表现为低信号，T2WI为蜂窝状高信号，其包膜及瘤内纤维间隔表现为低信号，纤维瘢痕及钙化时也可表现为低信号，增强后纤维间隔强化，中心瘢痕可延迟强化[9-10]。本组4例病灶MRI平扫呈类圆形，边缘光整。T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，内见少许纤维间隔，增强后纤维间隔强化。临床应与胰腺黏液性囊腺瘤和导管内乳头状黏液性肿瘤（分支管型）鉴别。（2）胰腺黏液性囊腺瘤：MRI平扫为类圆形囊性肿物，囊壁薄厚不均，瘤内多见分隔及壁结节，可见出血及钙化信号。MRI信号因囊液成分不同而改变，随着蛋白质或血液成分的增加，T1WI信号逐渐增强，T2WI均呈高信号，增强后良恶性病灶均可见囊壁、纤维间隔及壁结节强化。多数学者认为，囊壁不规则，分隔厚而不均匀，出现壁结节，且瘤体越大者，恶性可能性也越大[9-10]。本组3例病变均位于体尾部，1例恶性者MRI上表现为不规则囊性肿块，体积较大，壁厚薄不均，内见多发分隔及壁结节，2例良性者表现为类圆形囊性肿块，T1WI呈等低信号，T2WI呈高信号，内见分隔，该病主要应与胰腺浆液性囊腺瘤鉴别。（3）胰腺神经内分泌肿瘤：功能性内分泌细胞瘤MRI平扫T1WI呈稍低信号，T2WI呈等高信号，含胶原和纤维组织较多者T2WI可呈低信号，T1WI脂肪抑制序列显示病灶更为清晰。增强扫描动脉期强化明显，强化程度超过胰腺实质，此时结合患者临床病史，往往能明确诊断[11]。无功能性内分泌细胞瘤MRI平扫T1WI多呈稍低信号，T2WI上多呈高信号。通常体积较大，瘤体多见囊性变、出血或钙化信号，且具完整包膜结构者多见，恶性者可发生浸润胰周或发生远处转移。增强后病灶内部实性成分明显强化，程度高于胰腺实质[12]。本组4例无功能性内分泌细胞瘤MRI均表现为囊实性肿块，凸出于胰腺外生长，强化方式符合相关文献，2例恶性者与胰周组织分界欠清，其中一例伴肝脏多发转移。（4）胰腺实性假乳头状瘤：MRI平扫表现为囊实性肿块，体积较大，其内多见分隔，肿瘤内出血及钙化信号常见，较小者可成实性肿块。肿瘤多有包膜及假包膜形成，一般边界清晰。T1WI及T2WI上因肿瘤囊变、出血等使其MRI信号不均匀，囊性区域一般位于肿瘤中央，增强扫描后，实性部分及分隔强化，常常表现为延迟性轻或中度强化[13-14]。本组3例实性假乳头状瘤虽然体积较小且位于胰颈、体，与文献不符，但内部可见多发分隔及小囊腔，增强后可见内部实性成分及分隔延迟性强化，主要与神经内分泌肿瘤鉴别。（5）胰腺海绵状血管瘤：发生于胰腺的海绵状血管瘤实属罕见，据相关文献报道，其T1WI通常呈等或稍低信号，T2WI呈高信号，增强后多数没有血管瘤典型的“快进慢出、逐渐填充”强化特征[15]。本组1例海绵状血管瘤，MRI平扫表现为T1WI呈低高混杂信号，T2WI呈等高混杂信号，增强后可见不均匀强化。胰腺海绵状血管瘤须与实性假乳头状瘤、导管腺癌等鉴别。

综上所述，MRI软组织分辨力高，能较好展示胰腺囊性肿瘤的细节，根据肿瘤部位，形态，囊腔大小、数目，有无实性成分、中心疤痕、间隔、强化程度等，并结合临床特点，大多数胰腺囊性肿瘤在术前能做出正确诊断，对指导临床治疗方案选择有十分重要的意义。

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（收稿：2016-01-05 修回：2016-02-22）

1浙江中医药大学第一临床医学院（杭州 310053）；2浙江中医药大学医学影像中心（杭州 310053）

许茂盛，Tel：13605808040；E-mail：1243454330@qq.com