儿童头颈部横纹肌肉瘤2例

陈思　陈波蓓　项海杰



·病例报告·

儿童头颈部横纹肌肉瘤2例

陈思陈波蓓项海杰

温州医科大学附属第二医院耳鼻咽喉科温州325027

资料患者1女性，15岁。因右侧反复鼻塞1年，加重3个月入院。入院时患儿出现右侧持续性鼻塞伴流脓涕，偶见涕中带血，伴头痛、右耳听力下降。左、右下颌角分别可触及1 cm×2 cm、0.5 cm×0.5 cm大小淋巴结。鼻内镜下见右侧中鼻道带蒂新生物，向后鼻孔生长，色苍白，质软(图1)。鼻窦CT横轴面平扫示：右上颌窦内、右鼻腔内可见与脑实质等密度肿物，并突入鼻咽部(图2)。全身麻醉下行组织活检术。术中见右侧中鼻道新生物，质脆，1.5 cm×1.5 cm大小。病理诊断为横纹肌肉瘤(rhabdomyosarmma, RMS)，胚胎性-腺泡状混合型。免疫组织化学示：肌酸激酶(creatine kinase, CK)(-)；上皮膜抗原(EMA)(-)；波形蛋白(vimentin，Vim)(+)；CD3(-)；CD20(-)；CD79α(-)；CD45RO(-)；突触素(Syn)(少数+)；嗜铬蛋白(CgA)(-)；CD56(弱+)；CD99(-)；成肌素(myogemin)(+)；肌调节蛋白(myod1)(+)；肌间线蛋白(desmin)(部分+)；S-100蛋白(少数+)；Ki-67(+>70%)。术后2周，患儿出现头痛、头晕、反复鼻出血，复查鼻窦CT横轴面平扫，可见与脑实质等密度肿块，突入同侧鼻窦，向下突入鼻咽腔，鼻咽腔不对称、闭塞狭窄，右侧咽隐窝消失，并见鼻窦壁骨质明显破坏，中颅窝颅底骨质破坏(图3)。双颈部多发肿大淋巴结，其中左侧颈动脉鞘区淋巴结肿大直径约21 mm。骨髓穿刺及胸、全腹部CT检查均未见远处转移。CG分期为Ⅲb期。TNM分期为1期T2N1M0。

患者2男性，2岁。发现右侧外耳道肿物1个月。肿物开始约米粒大小、质软、呈暗红色，后肿物破溃流脓液，色黄、量中等、腥臭味，伴少量血性液。予抗感染治疗，症状未见明显好转，肿物逐渐增大，有持续的血性脓液渗出。入院后2 d，患儿出现右眼睑闭合不全，嘴角歪向左侧。体格检查示右外耳道内肿物，约0.5 cm×0.5 cm大小，未覆盖外耳道口，根部深入中耳；肿物呈暗红色、结节状、不透明、质脆、易出血，表面破溃，有血性液渗出。鼓膜无法窥及。乳突无红、肿、压痛。右眼睑闭合不全，右侧额纹消失，嘴角向左歪斜，右侧鼻唇沟变浅。颞骨横轴面CT平扫示，右侧乳突气房密度增高，中耳鼓室内与脑实质等密度肿物，听小骨结构大致正常，未见骨质破坏，鼓窦入口及乳突气房骨质结构未见明显异常，右侧外耳道内充满与脑实质等密度影，密度基本均匀(图4)。病理诊断为胚胎性横纹肌肉瘤(图5)。免疫组织化学示：CK(-)；Vim(+)；抗淋巴细胞毒抗体(LCA)(-)；Ki-67(65%～70%+)；Myo-D1(-)；Myogenin(少量+)；Myosin(+)；抗平滑肌抗体(SMA)(-)；钙调理蛋白(calponin)(-)；神经特异性烯醇(NSE)(-)；S-100(-)；CD99(部分+)，wilm肿瘤基因(WT-1)(+)；desmin(-)。CG分期为Ⅲb。TNM分期为1期T1aN0M0。患儿转诊，失访。

图5.病理切片原始间叶细胞呈小圆形，小梭形弥漫生长，细胞密集，核圆形或卵圆形，核深染，核分裂象易见，胞质稀少(HE染色100×)

讨论横纹肌肉瘤是一种高度恶性的软组织肉瘤，起源于深部的横纹肌组织或向横纹肌过渡的间叶组织，由不同分化程度的横纹肌母细胞组成。横纹肌肉瘤占儿童所有软组织肉瘤的50%,占所有儿童恶性肿瘤的5%～8%[1]。横纹肌肉瘤可发生在身体各部位，常侵袭头颈部，是儿童侵袭鼻及鼻窦最常见的恶性肿瘤[2]，而侵袭耳部及颞骨非常少见，外耳道更是稀少[3]。

横纹肌肉瘤多散发，且大部分缺乏特征性临床症状及体征和有助于诊断的危险因素，因此常被误诊。如鼻及鼻窦RMS主要表现为患侧持续性鼻塞、流脓涕、涕中带血、嗅觉减退等，与鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉的临床症状相似。本文第1例患儿多次因反复鼻塞、流涕至当地医院就诊，误诊为鼻炎或鼻息肉并治疗；第2例患儿因右耳持续性流血性液或脓性液，在当地医院误诊为中耳炎或外耳道肉芽、外耳道炎等，反复予外耳道清洗及抗感染治疗近1个月。横纹肌肉瘤恶性程度高，生长迅速，易转移到淋巴结、肺、肝等部位[4]。因此及时诊断显得尤为重要。

既然横纹肌肉瘤无特征性临床表现，我们可通过详细询问病史、辅助检查和组织活检来帮助诊断。

首先，临床医师在接诊时需详细询问患儿病史及诊疗情况，了解患儿是否接受正规保守治疗，保守治疗时间及临床症状是否好转。只有通过详细问诊，才能发现正规治疗未见好转甚至临床症状更严重的病例。如第1例患儿有约1年的变应性鼻炎史，因此鼻塞、流涕加重，且出现涕中带血，至外院就诊时仍以变应性鼻炎、鼻窦炎治疗。我们认为，问诊仍是临床医师的基本功，通过有技巧的问诊得到有效信息，发现病例的特殊之处，如第1例患儿出现一侧涕中带血、头痛，第2例患儿经正规抗感染治疗肿块未缩小，流血性液未见好转等信息。临床医师切勿机械性诊治继续抗感染治疗，需警惕肿瘤可能。一旦遇见可疑病例，积极予辅助检查鉴别诊断。

辅助检查方法有鼻内镜(耳内镜)和影像学检查。鼻内镜或耳内镜检查可放大图像，操作视野清晰，可更直观详细地了解肿物大小、颜色、质地、形态等，能发现深在、微小的病变，有助鉴别诊断。如鼻息肉表面光滑，呈半透明状，触之不易出血。如发现鼻腔肿物不似鼻息肉性状，均需警惕，采取活检协助诊断。影像学检查能了解肿物解剖特征及与周围浸润范围，骨质破坏情况等，与炎症、良性肿物做鉴别。RMS的CT检查常表现为密度均匀或略不均匀的肿块，边缘不规则，与肌肉密度相近，增强后明显强化，可伴有周围骨质破坏[5]。如第2例患儿CT示肿瘤低密度影难以与肉芽等炎性组织相鉴别，但见颅底静脉孔区骨质破坏，即提示RMS可能。MRI组织对比度高，能更好地显示肿瘤内部信号及其周围组织受累情况，特别是肿瘤向颅内的侵犯[6]。RMS的典型MRI表现是T1T2信号稍长，增强后强化[7]。但由于临床预约时间长，限制其临床检查的选择。

RMS的确诊仍依靠病理检查，因此门诊时对辅助检查后可疑肿瘤病例，需积极行组织病理活检，以避免患儿因等待住院手术或家属未重视等因素而延迟诊治。如第1例鼻腔及鼻窦RMS患儿在外院已行鼻窦CT检查，诊断为鼻腔肿物，但未行组织病理活检，等待住院手术近1个月未果，而至我院就诊。临床上鼻腔及鼻窦RMS有合并鼻息肉可能，中耳及颞骨RMS有合并肉芽肿等可能，因此，门诊或术前组织活检时应尽量于不同层面多取组织，以避免因多种病变共存导致漏诊或误诊。明确RMS诊断后，需手术尽量完整切除肿物，并行常规病理诊断，即使术前组织活检示良性或炎性病变。横纹肌肉瘤一般分为胚胎型、腺泡型和多形型，头颈部以胚胎型多见。典型胚胎型横纹肌肉瘤病变中包含小圆形和梭形未分化细胞，在黏液样间质内参杂数目不等的圆形、蝌蚪状嗜酸性横纹肌肉瘤。但RMS组织学特征不典型，尤其是未分化或分化差的肿瘤，必要时同时加做免疫组织化学检测以明确诊断。免疫组织化学主要标记物为Vim、desmin、肌肉特异性肌动蛋白、α平滑肌动蛋白、MyoD。

横纹肌肉瘤的治疗是手术和放疗控制原发病灶，再行化疗清除残留病灶或控制血行转移的综合治疗[8]。据IRS报告，儿童RMS的生存率已提高至83%，但国内与国外还相差甚远。此外，自体外周血造血干细胞移植、免疫治疗和其他介入疗法对RMS也有一定疗效。主要是一期根治性手术切除RMS病灶；头颈部RMS原发部位解剖结构复杂，浅表位置可通过手术清除；位置较深的RMS可先采用化疗和放疗，缩小病灶后尝试二期手术。常用的放疗方法包括外放疗和局部放疗[9]。大部分患儿难以忍受外放疗的不良反应，如骨骼发育障碍、局部黏膜损伤等。近年来放射量小、对病灶有持续作用的粒子植入术开始应用。化疗包括术前化疗、术后化疗、局部动脉灌注治疗及Auto-PBSCT。目前国内外学者认为，所有确诊的RMS均应行化疗。

综上所述，耳鼻喉科医师在日常门诊中需警惕头颈部横纹肌肉瘤，切勿机械诊治，多询问病史，及时发现可疑病例，积极予辅助检查和组织病理活检，努力提高头颈部横纹肌肉瘤的诊断水平，为患儿接受系统治疗争取时间，从而提高RMS患儿生存率、临床缓解率及获得更好的生活质量。

参 考 文 献

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[4]Mohammadi S，Kadivar M ，Mohebbi S，et al．Metastasis of sino-nasal rhabdomyosarcoma to breast[J]．Breast J,2008,14(6) ：591-600.

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(本文编辑杨美琴)

通讯作者：陈波蓓(Email： wzbobei@126.com)

DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2016.01.016

(收稿日期2014-12-23)