心电图预测冠心病恶性心律失常的常见指标及临床意义

刘潘虹，苏晓灵（青海大学，青海 西宁 810000）

心电图预测冠心病恶性心律失常的常见指标及临床意义

刘潘虹，苏晓灵
（青海大学，青海 西宁 810000）

冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉发生粥样硬化引起的官腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病。CHD引起心肌缺血缺氧，细胞功能、代谢障碍，离子通道功能异常，导致钠、钾、钙电流的异常分布是引起恶性心律失常的一个重要因素，而恶性心律失常又是CHD患者发生心源性猝死的一个重要因素。因此，加强对CHD患者的管理，预防恶性心律失常的发生意义重大。

恶性心律失常，心电图预测指标，冠心病

1 冠心病患者出现恶性心律失常的机制

在整个动作电位过程中，复极4期需要Na+泵、Ca2+泵、Na+-Ca2+转运蛋白等参与Na+、K+和Ca2+的转运过程，使细胞内、外离子恢复到静息电位水平。当心肌缺血缺氧引起ATP缺乏时，Na+泵和Ca2+泵功能下降，无法将去极化过程中流入胞内的Na+、Ca2+转运到胞外。同样，无法将去极化过程中流入胞外的K+转运到胞内。此时，细胞膜两侧的钠、钾、钙等电流异常分布，出现细胞外高钾、细胞内高钠、钙，影响心肌细胞由复极化过程转为静息电位过程。细胞内Ca+浓度增加即钙超载，激活Na+-Ca2+交换蛋白，泵出1个Ca2+的同时泵入3个Na+，引起心肌细胞短暂的振荡性除极，当达到钠通道激活电位时，即提前产生新的动作电位，在心电图上表现为T波的异常改变。心肌局部缺血缺氧导致细胞之间的传导功能下降，复极化过程延长，整个动作电位时程也延长，在心电图上的表现为QT间期延长。这些改变为恶性心律失常的发生奠定了理论基础。

2 “静态性”测量指标及意义

临床上分析ECG上的QT、QTc、QTd、QTcd、Tp-e和Tp-e/QT指标来评估QT的“静态性”变化。QT间期是最基本测量指标代表从QRS波起点至T或U波终点（T波最陡峭的下降支切线与等电位线的交点）的距离。不同导联QT呈现多样性，最长的QT间期多在V2～V5导联且与T波的高度无显著相关性。因此，多采用测量V2～V5导联的QT间期作为研究对象。由于自动化测量QT间期受T或U波的影响，所以QT间期的测量需要有丰富的经验和对ECG各图像有充分理解的专业心电图人员进行。由于心率与QT呈负相关，为最小化HR对QT值的影响，目前采用纠正的QT间期代替QT。普遍被接受的是QTc：QT，其中RR代表两次心动周期的时间间隔。美国心脏协会推荐：QTc在健康成年男性为470 ms，女性为480 ms。QTc间期的延长在急性心肌梗死病人中广泛存在，并作为透壁性心肌缺血最早出现的ECG异常改变和MVA的预测指标。MI后活动可导致QTc异常，长QTc更易发展为SCD，这暗示QTc可作为运动导致的心肌缺血患者出现SCD的预测指标。在NSTEMI QTc和SCD之间存在关联。QTc在不稳定性心绞痛的病人中延长表明有较高的风险发生恶性心律失常。以上研究结果证实了QTc不仅在ACS中有实用价值而且在SCD风险分层中利用价值。

恶性心律失常的发展与心肌细胞复极化的离散度之间有紧密的联系。QT离散度反映了动作电位延长的不一致性、不应期持续时间和周围组织传导速度的不均一性，从而更好的分析VR的震荡现象。QTd正常范围小于50～70 ms。正常人的QTd为20～50 ms、心梗的患者为60～100 ms。由于QTd受T或U波的影响，在没有办法区分开T波和U波时，测量QTd显得不稳定，随之提出了QTcd测量。既往发生过恶性室性心律失常的冠心病患者中，QTd和QTcd持续延长。其机制为QTd和QTcd与室速发生的易损期相关。在AMI患者中QTd和QTcd延长不仅是室速发生的预测指标而且是室速引起死亡的预测指标，因此，AMI患者测量QTd和QTcd是很有意义的。

Tp-e和Tp-e/QT的测量：Tp-e间期为T波最高点至终点的间距，最有价值的测量导联是V5导联。校正了年龄、射血分数和QRS时限后，Tp-e是独立的预测冠心病患者恶性室性心律失常的因子。在此基础上，提出了预测冠心病患者出现恶性心律失常的一个新指标Tp-e/QT。该指标的根本性优势是不需要考虑心率的影响。在健康成人中最有价值的测量导联是V6导联，范围多为0.15～0.25。

3 “动态性”测量指标及意义

临床上分析24 h心电监护仪上的QT/RR指标来评估QT的“动态性”变化。QT/RR代表所有QT的标准差和所有RR的标准差的比率。QT-RR斜率是QT/RR在24 h内的线性回归斜率。QT-RR斜率越陡峭发生心律失常的风险也越大。大量额试验研究QT/RR与AMI后突发的致死性的心律失常有关。心肌梗死后的恶性心律失常多发生在夜间，通过QT动态性检查可预测MI患者在不同睡眠阶段出现恶性心律失常的风险，其中快速动眼睡眠阶段的VR明显延长伴有复极的不均一性，增加发生恶性心律失常的风险，QT/RR比值陡峭是病人在此睡眠阶段出现恶性室性心律失常最主要指标。

Berger等提出的QT变异性指标是QT和心率的对数比并标准化平均值。QTVI在缺血性或非缺血性心脏病中表现出很高的价值，而最大价值是预测心脏病患者发生SCD。QTVI≥0.1是一个心律失常高风险的预测指标，因此专家们认为此指标可以识别患者的SCD，从而幸免恶性心律失常的发生。关于该指标在冠心病中预测恶性心律失常的新近研究较少见，应增加该领域的研究。

4 问题和展望

ECG的“静态性”指标QTcd和心电监护的“动态”指标QT/RR都被用于预测冠心病恶性心律失常的发生。但关于两者联合应用是否可以提高冠心病患者预测恶性心律失常的准确性。故在临床工作中应加大此方面的研究，使临床工作更为完善。

［1］ 王松云，鲁志兵，余锂镭.恶性心律失常的急诊识别与处理［J］.心血管病学进展，2014，（02）：186-190.

［2］Israel CW. Mechanisms of sudden cardiac death［J］. Indian heart journal，2014，66：10-17.

［3］Ahnve S. QT interval prolongation in acute myocardial infarction［J］. European heart journal，1985，6 Suppl D：85-95.

［4］Yan GX，Lankipalli RS， Burke JF，et al.Ventricular repolarization components on the electrocardiogram： cellular basis and clinical significance［J］. Journal of the American College of Cardiology，2003，42（3）：401-409.

［5］Iacoviello M， Monitillo F. Non-invasive evaluation of arrhythmic risk in dilated cardiomyopathy： From imaging to electrocardiographic measures［J］. World journal of cardiology，2014，6（7）：562-576.

本文编辑：苏日力嘎

The common indexes and clinical significance of electrocardiogram in predicting the malignant arrhythmia in patients with coronary heart disease

LIU Pan-hong， SU Xiao-ling
（qinghai university，Qinghai Xining 810000，China）

R541.7

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ISSN.2095-6681.2016.13.006.02