PTCD联合胆道支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸的护理

李夏珀　　莫新少　　陈似霞　　肖开银作者单位：530021　　南宁　　广西医科大学第一附属医院肝胆外科

PTCD联合胆道支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸的护理

李夏珀莫新少陈似霞肖开银
作者单位：530021南宁广西医科大学第一附属医院肝胆外科

【摘要】总结26例经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）联合胆道支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸的护理。术前加强心理护理、皮肤护理，术中密切观察、熟练配合，术后加强电解质紊乱的观察、引流管护理以及并发症的观察与护理。本组患者均顺利完成手术，肝功能恢复良好，术后并发胆道感染、急性胰腺炎、胆漏、胆道出血各1例，胆道支架移位和堵塞再狭窄各1例，其余患者均康复出院。

【关键词】恶性梗阻性黄疸；经皮肝穿刺胆道引流术；胆道支架置入术；并发症；护理

恶性梗阻性黄疸是消化系统恶性肿瘤常见的临床症状之一，常因胆管恶性肿瘤、胰头癌、原发性肝癌、肝转移癌、肝门淋巴结转移等压迫、侵犯肝管和（或）胆总管所致［1］。胆道梗阻引发高胆红素血症对全身多系统器官功能的损害可导致病情迅速恶化，危及生命。对于不能手术切除的恶性梗阻性黄疸患者，经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）联合胆道支架置入术可有效解除胆道梗阻，成为该类患者首选的治疗方法［2］。2014年5月至2015年12月我科采用PTCD联合胆道支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸26例，通过加强围手术期的护理及术后并发症的观察，取得了良好的效果，现报道如下。

1　　资料与方法

1.1一般资料

收集2014年5月至2015年12月广西医科大学第一附属医院肝胆外科行PTCD联合胆道支架置入术治疗的恶性梗阻性黄疸26例，其中男性17例，女性9例，年龄35～82岁，中位年龄63岁；肝门部胆管癌10例，胰腺癌或壶腹部癌9例，原发性肝癌2例，胆囊癌2例，肝转移癌3例。患者均有不同程度的巩膜及全身皮肤黄染，伴有皮肤瘙痒、恶心呕吐、食欲不振、尿色加深、大便灰白或陶土色等症状。所有病例均经超声、CT、MRI等检查确诊，无手术禁忌证。

1.2手术方法

所有患者均在超声引导下行PTCD术，于术后1周胆红素值下降10%～30%、无胆道感染及其他并发症时，在非血管数字减影X线引导下行胆道支架置入术。手术先经PTCD管行胆道近端造影显示梗阻部位，狭窄段通过导丝引导导管通过狭窄处，导管造影显示远端胆管，确定狭窄段位置、长度和管径，金属支架长于所测梗阻段长度2 cm以上。通过交换导丝导入球囊，持续压力扩张狭窄段胆管，植入并释放胆道支架于合适的位置。重新原位放置PTCD管外引流并造影，如造影剂可经扩张后狭窄段胆管顺利进入胆道远端，说明支架安放成功。术后3～5 d再次造影观察管道通畅情况，支架完全膨胀且无移位后拔除PTCD管。

2　　结果

26例患者均顺利完成手术，胆道支架置入术中、术后住院期间的通畅率均为100%。术前平均血清总胆红素水平为（318.9±127.1）μmol/L，直接胆红素为（185.68±80.6）μmol/L，丙氨酸转氨酶为（106± 47.7）IU/L，碱性磷酸酶为（378.6±135.3）IU/L，术后14 d各项指标分别为（43.4±24.3）μmol/L、（22.8±15.4）μmol/L、（50±33.6）IU/L和（135.4±74.5）IU/L，术后14 d各项指标平均水平与术前相比均显著降低，差异有统计

3　　护理

3.1术前护理

3.1.1心理护理恶性梗阻性黄疸患者多数为癌症晚期，病情较重，大多伴有食欲减退、进行性消瘦、皮肤黏膜黄染、瘙痒及脱屑等症状，易导致焦虑、紧张、恐惧等心理问题。因此术前应及时与患者及其家属沟通，介绍手术大致过程、术中可能引发的不适及术后注意事项等，并列举手术成功的实例鼓励患者，以减轻对手术的恐惧和担忧［3］，使其积极配合治疗。

3.1.2皮肤护理恶性梗阻性黄疸患者胆红素水平较高，皮肤上有胆盐沉积，瘙痒明显，因此应及时协助患者修剪指甲，并嘱其避免用力抓挠，以免出现抓痕甚至破溃感染。此外，指导患者每日用清水清洁皮肤后涂抹甘油润滑，避免接触刺激性物质如碱性肥皂、酒精、化妆品等，必要时遵医嘱给予适量抗组胺药物治疗。

3.2术中护理

检查药品、器械、急救用品，协助患者平卧于造影床，双手举起抱头以充分暴露术区。指导患者在穿刺及引流管进入体内时浅慢呼吸，避免身体扭动，以免支架在释放过程中出现脱落移位。全程密切观察患者生命体征的变化，如突然出现面色苍白、胸闷憋气、血压下降、心率减慢等胆心反射症状，应立即报告医生，必要时停止手术，给予吸氧、肌注阿托品处理，待症状缓解后再继续手术。术中熟练配合医生操作，准确有效地推注造影剂是预防急性胰腺炎的关键［4］。

3.3术后护理

3.3.1一般护理术后注意观察患者生命体征的变化，每4 h测量1次。常规禁食，若血淀粉酶检查结果正常，无恶心呕吐及明显并发症即可进食。食物以无脂低蛋白、易消化流质为主，逐步过度到半流质，并嘱少食多餐。绝对卧床24 h，14 d内避免剧烈活动，以免支架脱落。卧床期间应注意翻身，避免压疮。

3.3.2电解质紊乱的观察与护理PTCD联合胆道支架置入术后由于胆汁大量外流，致使机体电解质，特别是钾、钠离子丢失较多，常发生电解质紊乱，可导致心血管和神经系统生理功能和物质代谢发生相应障碍，表现为烦躁不安、肌肉痉挛、恶心呕吐、疲乏无力等症状。术后应注意监测电解质及酸碱水平，同时嘱患者进食高钾、高维生素饮食。本组5例患者术后出现电解质紊乱，经及时予静脉补液、饮食调整后缓解。

3.3.3引流管护理应充分保持引流管通畅，妥善固定，避免打折、扭曲、牵拉，引流袋应置于低于穿刺点20 cm的位置，防止引流液反流造成胆道的逆行感染。进餐前关闭外引流管，避免因胃肠压力增高而导致食物残渣进入胆道引起胆道感染。每天更换引流袋，定时观察和记录引流液量、颜色、性状等，密切观察胆汁流量以判断PTCD引流是否通畅，正常术后24 h引流量为300～600 mL，3～4 d减至200 mL/d。若发现胆汁引流量骤减，应首先考虑引流管是否脱出或堵塞，可用注射器缓慢回抽，如无脱出再用生理盐水加庆大霉素或甲硝唑缓慢注入冲洗。同时及时更换伤口敷料，观察穿刺孔有无活动性渗血、渗液，保持局部皮肤清洁、干燥，避免胆汁浸润引起溃烂。

3.4术后并发症护理

3.4.1胆道感染胆道感染是术后常见的并发症，主要症状为发热，可伴腹痛、寒战。一般为肠道食物残渣所致的逆行感染，因此术后应早期禁食以减少食物反流和胆汁、胰酶的分泌，同时常规静脉滴注抗生素预防感染。此外，应注意观察引流管是否通畅及引流液性状。本组1例患者术后第5天出现寒战、高热，胆汁培养发现为大肠埃希菌感染，根据药敏试验调整抗生素的使用，经积极治疗、护理后感染控制。

3.4.2急性胰腺炎急性胰腺炎是胆道支架置入术后常见的较为严重的并发症之一，与十二指肠液、胆汁逆流入胰管或支架阻塞部分胰管造成胰液排出不畅有关［5］。主要表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐等，且血淀粉酶升高明显。护理中应注意加强对腹部症状、体征的观察，及时采集血、尿及引流液标本和监测血淀粉酶，术后使用生长抑素进行预防。本组1例患者出院后2 d发生急性胰腺炎，腹痛伴血淀粉酶升高（大于3倍正常值上限），给予禁食、胃肠减压，抑制胰液、胃酸分泌药物、抗感染等对症支持治疗及护理，但因患者病情较重，并发多器官功能衰竭死亡。

3.4.3胆道出血导管放置操作过程损伤血管是引起胆道出血的主要原因［6］。如患者术后短时间内引流出现大量血性液，应立即夹闭引流管，予冰生理盐水100 mL加盐酸去甲肾上腺素1 mg行低压胆道冲洗预防管道堵塞，遵医嘱予止血药物治疗。如患者面色苍白、血压下降、脉搏细速、心率加快，应及时做好备血、肝动脉造影栓塞止血的准备。本组1例患者术后1 d发现PTCD引流管引出血性液200 mL，及时汇报医生后给予止血和纠正凝血障碍等治疗后出血控制，病情好转。

3.4.4胆漏和胆汁性腹膜炎少量胆汁渗漏和局部刺激可使大网膜形成局限包裹，一般数天后可自行吸收。若大量胆汁渗入腹腔，可出现胆汁性腹膜炎，其主要症状为局限性或弥漫性腹痛。本组发生胆漏1例，患者术后第3天诉上腹痛，后转为全腹痛，脉搏加快，呼吸急促，经B超检查提示腹腔积液，立即行腹腔穿刺，引流液呈胆汁样，经抗感染、止痛及肠外营养支持、维持水和电解质平衡等治疗后好转出院。

3.4.5支架移位、堵塞和再狭窄本组患者支架置入术后经造影检查证实引流通畅，术后14 d平均总胆红素、直接胆红素等较术前明显下降，说明胆道梗阻得以改善，肝功能恢复较好，病情稳定。移位、肿瘤向支架内及两端过度生长、肉芽组织及胆管内膜过度增生或结石形成、胆泥淤积等是造成支架狭窄、堵塞的主要原因［7，8］。本组1例术后发生支架移位至梗阻段下端，1例术后20 d复发黄疸，经内镜下逆行胰胆管造影术探查发现胆道支架下段狭窄、堵塞，狭窄处行胆道球囊扩张术，取出泥沙样结石后症状缓解。

PTCD联合胆道支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸疗效确切，并发症较少，是有效、安全的治疗措施。术前加强心理、皮肤护理，术中熟练配合、密切观察胆心反射等症状，术后加强电解质紊乱的观察、引流管护理以及胆道感染、急性胰腺炎、胆道出血等并发症的观察与护理，是保证此项技术顺利开展的重要措施。

参考文献

［1］ 王刚，钟红姗，王洪新，等.PTCD联合胆道支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸39例临床疗效分析［J］.中国普外基础与临床杂志，2013，20（12）：1417-1420.

［2］ 白爱国，郑传胜，周国锋，等.胆管引流术与胆管支架置入术治疗恶性阻塞性黄疸的临床疗效比较［J］.中华肿瘤杂志，2010，32（6）：456-458.

［3］ 刘伟兰，李良芳.经内镜行胆道支架植入术治疗恶性胆道梗阻患者的护理［J］.中国实用护理杂志，2012，28（25）：41-43.

［4］ 竺琳敏.恶性肿瘤伴梗阻性黄疸患者行内镜下逆行胰胆管造影胆道支架植入术的护理［J］.中国实用护理杂志，2013，29（29）：43-44.

［5］ 任旭，唐秀芬，杜明，等.正常胰胆管汇合患者胆汁淀粉酶升高与胆道疾病关系的研究［J］.中华消化内镜杂志，2010，27（3）：123-126.

［6］ 周静，范晓文，杨萍，等.循证护理在PTCD及胆道内支架置入术治疗梗阻性黄疸病人中的应用［J］.护士进修杂志，2008，23（23）：2137-2138.

［7］ 谭志刚，郭奕彤.胆道金属支架再狭窄原因及支架置人的治疗展望［J］.中国组织工程研究与临床康复，2010，14（9）：1669-1672.

［8］ 张琴，张承菊.PTCD及支架置入术后严重并发症的原因分析及护理对策［J］.安徽医药，2012，16（11）：1715-1716.

［2016-01-22收稿］［2016-02-25修回］［编辑罗惠予］

【中图分类号】R473.6

【文献标志码】A

【文章编号】1674-5671（2016）03-03

DOI：10.3969/j.issn.1674-5671.2016.03.16

【通信作者】肖开银。E-mail：xiaokaiyin@163.com学意义（P＜0.05）。患者术后均获随访，随访时间1～19个月。术后出现并发症6例，其中胆道感染、急性胰腺炎、胆漏、胆道出血各1例，胆道支架移位和堵塞再狭窄各1例。