余惠平教授扶正解毒法治疗儿童原发免疫性血小板减少症

刘书方，　范小莉，　余惠平



临证心得

余惠平教授扶正解毒法治疗儿童原发免疫性血小板减少症

刘书方，范小莉，余惠平

原发免疫性血小板减少症(ITP)具有自限性、易复发的特点，临床治疗困难。余惠平教授根据近30年的临床经验，认为正气亏虚是该病的病理基础，热、瘀之标贯穿疾病始终，谨守虚为本，瘀热为标的病机，结合小儿稚阴稚阳的生理特点，提出扶正解毒法治疗ITP的观点，扶正解毒法集温阳固本、清热解毒、活血化瘀法为一体，自拟扶正解毒方治疗本病，临床疗效颇佳。

原发免疫性血小板减少症；扶正解毒法；儿童

余惠平教授是国家中医药管理局第四批全国名老中医药专家学术经验继承人，从事儿科临床近30年，发挥中医药特色治疗儿科疾病。原发免疫性血小板减少症(primary immune thrombocytopenia，ITP)既往称之为特发性血小板减少性紫癜[1]，是免疫介导的以血小板减少为主要特征的自身免疫性疾病，常伴皮肤、黏膜自发出血，其骨髓象以巨核细胞数量增加或正常，伴成熟障碍为特征。儿童发病率为(4～5)/10万[2]，其颅内出血的发生率为0.1%～0.5%[3]。ITP按病程可分为新诊断的ITP(病程<3个月)、持续性ITP(病程3～12个月)、慢性ITP(病程>12个月)3型[4]。本病80%～90%的患儿在诊断半年内痊愈，10%～20%的患儿呈慢性病程[5]。本病可自发缓解，但更多的有复发倾向[6]，尤其是对于持续性、慢性ITP患儿，临床治疗更加困难。本病归属中医“紫癜”“血证”等范畴[7]，笔者侍诊导师周边，发现导师在ITP的中医辨证治疗方面有独到见解，尤其是运用扶正解毒法辨证治疗持续性、慢性ITP，临床疗效显著。现总结如下。

1　谨守正虚为本，瘀热为标病机

1.1正气亏虚是发病的病理基础《素问遗篇·刺法论》：“正气存内，邪不可干。”《素问·评热病论》：“邪之所凑，其气必虚。”余教授结合小儿稚阴稚阳之体及“脾常不足，肾常虚”的生理特点，认为外邪为ITP发病的诱因，根本原因在于小儿正气亏虚。其正气亏虚与脾肾密切相关，表现在先天禀赋不足、后天劳倦过度、饮食不节等方面。肾为先天之本，先天禀赋不足，则元阳不足，抗邪之力弱；后天劳倦过度，易耗伤阳气，卫外不固；脾胃为后天之本，饮食不节易损伤脾阳，脾胃运化失司，气血化生乏源，五脏六腑不能得到濡养，机体正气亦不得补充。小儿正气亏虚易为外邪所犯，或因正气虚损，所致机体阴阳失衡，故正气亏虚为小儿发病的病理基础。

1.2热、瘀之标贯穿疾病始终余教授认为热、瘀是ITP发展过程中的重要因素[8]，热与瘀既是推动疾病发展的致病因素，又是疾病发展过程中的病理产物。临床中，新发ITP多急性起病，以风热伤络、血热妄行多见，主因外感风热之邪或疫毒之邪，热毒内侵，内扰营血，迫血妄行，血溢脉外，离经之血留而为瘀；持续性ITP多病程迁延，以气虚夹瘀多见，火热之邪易耗伤气血，气虚则血不摄，血不归经则为瘀；慢性ITP病程长，以气阴两虚夹瘀、阴虚火旺多见，火热之邪易耗气伤阴，阴虚则热，虚热内扰，灼伤血络，络伤则血瘀。其热在早期多为实热，后期多虚热，实火或虚火皆可伤津耗液，导致津不载血，留而成瘀，且血受熏灼也易凝结致瘀。热瘀互结又进一步加重病情，故热、瘀作为其病机之一，贯穿疾病的始终。

1.3标本兼治余教授强调，虚为本，瘀热为标是ITP发病的基本病机，瘀、热之标会导致机体虚损，而本虚会加重瘀血，阴虚生内热，阳虚更易感外邪，三者在疾病的进程中相互作用，互相影响。故在其治疗上应标本兼治，不能一味的清热凉血、活血化瘀，亦不能一味的补肾滋阴，清热凉血太过更易留瘀，活血化瘀太过又易伤其正气，一味的补益也会加重瘀血，瘀血不去则新血不生。中医强调治病求本，谨守虚为本，热瘀为标的病机，提出扶正解毒法治疗ITP。扶正解毒法集温阳固本、清热解毒、活血化瘀法为一体，根据病情各有侧重，急则治其标，清热解毒加强，缓则治其本，温阳固本加强。

2　扶正解毒法在ITP的应用

2.1扶正解毒法之源流扶正解毒，顾名思义，涵盖扶正与解毒之法。扶正即温阳固本，属八法中的温法。吾师师从多位新安医家，继承并发扬温补思想，新安医家温补派认为元气是生命的动力，强调以培固脾肾元气为治法，善用人参、白术、黄芪，或配合干姜、附子以“行参芪之功”，主张扶阳益阴、气血并补。培元固本有助于维护人体生机、强固生命根基、抵御外邪侵袭、促进疾病康复等的重要作用[9-10]。吾师博采众长，谨守正气亏虚的病机，认为治疗ITP扶阳固本尤为重要，徐小圃老先生也曾强调阳气在人体中的重要性,认为阳气在生理状态下是全身动力,在病理状态下是抗病主力,而在儿科尤为重要[11]。《素问次注·四气调神大论》说：“阳气根于阴，阴气根于阳。无阴则阳无以生，无阳则阴无以化。”阴阳互根互用，故温阳的同时注重滋阴，以达阴中求阳之效。扶正为固本，解毒为去标，解毒即清热解毒，属于八法中的清法，“凡动血之由，惟火惟气尔”，说明火(热)在血证中起到重要作用，故治血必先清其热，在清热的同时注重活血化瘀。温阳固本则正气复，热、瘀得清则邪退，正胜邪败则疾病向有利的方向发展，终使疾病趋于痊愈。

2.2扶正解毒法之临床应用临床上就诊的患儿大多是糖皮质激素或丙球种蛋白冲击治疗无效，病程常常超过3个月，属于持续性、慢性ITP，且这部分患者大多有长期服用激素药物史，以虚证多见。余教授针对此类患儿，着重分析其病机，抓住其根本，其虚不是单纯的气虚、阴虚，而是脏腑气血阴阳各有虚损，并夹杂热、瘀等实证的存在，治疗以扶正解毒为要，自拟扶正解毒方，其基本方由肉桂、细辛、炙黄芪、党参、生地黄、盐菟丝子、仙鹤草、牡丹皮、土茯苓、川芎、白芍等组成。方中参芪培脾肾之元气，加少量肉桂、细辛等药味，取其“少火生气”之意；白芍、山萸肉、菟丝子等滋阴，取其阴中求阳之意；土茯苓、黄芩味苦性寒清其里热；生地、牡丹皮清热凉血、川芎行气活血、仙鹤草化瘀止血。全方兼顾虚、热、瘀等病机，集温清补于一体，标本兼顾，注重调整阴阳平衡，从而使机体达到阴平阳秘的状态。该方能够明显改善患儿乏力、面色萎黄等全身症状，升高血小板计数，改善机体的阴阳平衡状态，且临床用药安全性较好。临证加减：若皮肤紫癜明显者，加藕节碳、紫草以收敛止血；若阴血亏虚者，加熟地黄、鸡血藤以滋阴养血；若血瘀者加莪术、郁金以活血化瘀；若食欲不振者，加鸡内金、炒麦芽以理气助运。

3　病案举隅

患儿，男，7岁，2014年8月6日初诊。发现血小板减少2年余。患儿2年前无明显诱因出现皮肤瘀点瘀斑，曾于当地医院行骨穿检查，明确诊断为ITP，曾口服甲泼尼龙，使用大剂量丙种球蛋白冲击治疗无效，目前血小板计数在(40～80)×109/L，皮肤瘀点瘀斑偶有，神疲乏力，多汗，纳差，大便2～3日一行。既往体健。查体：一般情况可，面色萎黄，形体消瘦，咽稍充血，舌淡苔少，脉沉细。血常规：白细胞8.64×109/L，红细胞4.55×1012/L，血红蛋白131 g/L，血小板计数85×109/L。中医诊断：紫癜(气阴两虚)。西医诊断：慢性ITP。处方：炙黄芪、当归、川芎、盐菟丝子、黄芩、熟地黄、山萸肉、牡丹皮、决明子、炒白术、白芍、鸡内金、大枣各10 g，升麻、肉桂各5 g，土茯苓、白茅根各20 g，细辛2 g，仙鹤草15 g，炙甘草6 g，14付。2014年8月20日二诊。诉乏力汗出有减轻，食欲好转，大便2日一行。查体：一般情况可，面色稍萎黄，形体消瘦，咽未充血，舌淡，苔少，脉沉细。血常规：血小板计数97×109/L。中药在上方的基础方加鸡血藤10 g，14付。2014年9月3日三诊。无特殊不适，1周前有感冒，已愈。查体：一般情况可，面色稍红润，形体稍消瘦，咽无充血，舌淡，苔薄，脉沉细。血常规：血小板计数123×109/L。中药在上方的基础上去细辛、决明子，加太子参10 g，煅龙骨20 g，30付。近5个月仍在本院复诊，血小板计数一直维持在100×109/L以上，诸症明显改善，继续口服中药巩固。

按：患儿病史2年余，属于慢性免疫性血小板减少症，辨证为气阴两虚，系患儿病程迁延，久病不愈，脏腑虚损，损及气血阴阳，出现阳气不固、阴失内守的证候表现。治以扶阳以固本，滋阴以清热，兼顾活血化瘀。该方温清补并用，兼顾活血化瘀，使温补而不滋腻，清热而不留瘀，标本兼顾。二诊阳气渐复，阴血亏虚仍在，加鸡血藤补血活血；三诊诸症还转，期间有外感病史，加太子参补脾润肺，煅龙骨收敛固涩，以巩固机体正气。

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[5]王卫平.儿科学[M].北京:人民卫生出版社，2013：366-367.

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[10]王键，黄辉，蒋宏杰.新安固本培元派扶阳理论与临床应用研究[J].安徽中医药大学学报，2014，33(1):15-18.

[11]马晶，肖臻，姜之炎.徐小圃、徐仲才儿科扶阳理论学术渊源探究[J].中国中医药信息杂志,2014,21(5):110-111.

(本文编辑：刘颖)

Prof. Yu Huiping's experience in the treatment of children with primary immune thrombocytopenia

LIUShufang，FANXiaoli，YUHuiping.

BeijingUniversityofTraditionalChineseMedicine，Beijing100029，China.

Primary immune thrombocytopenia(ITP) is one of hemorrhagic disease in children，which can spontaneously relieve with the tendency of recurrence， so clinical treatment is difficult. Prof. Yu Huiping based on nearly 30 years of clinical experience， thinks that pathological basis of the disease is deficiency of vital Qi，and heat and blood stasis has been the symptoms through the disease. Keeping the deficiency of vital Qi as the nature， the heat and blood stasis as the underlying pathogenesis，and combined with the physiological characteristics of children with juvenile Yin and Yang，Prof. Yu has proposed Fuzheng Jiedu therapy in the treatment of ITP. Fuzheng Jiedu therapy, which combines warming Yang and strengthening nature detoxification， promoting blood circulation and removing blood stasis together，has good clinical curative effect in the treatment of ITP.

Primary immune thrombocytopenia;Fuzheng Jiedu therapy;Children

北京中医药大学自主课题(2013-ZYLC-009)

100029北京，北京中医药大学研究生院(刘书方，范小莉)；100700北京，北京中医药大学东直门医院(余惠平)

刘书方(1989-)，女，北京中医药大学2014级硕士研究生在读。研究方向：儿童免疫性血小板减少症及过敏性紫癜

余惠平，E-mail：bjdzmyhp@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2016.04.031

R272.6

A

1674-3865(2016)04-0462-03

2016-04-11)