慢性阻塞性肺疾病老年患者全髋关节置换术围手术期的护理

周　畅　张玉梅　李　玉



·护理园地·

慢性阻塞性肺疾病老年患者全髋关节置换术围手术期的护理

周畅张玉梅李玉

慢性阻塞性，肺疾病；老年患者；人工全髋关节置换术；围手术期；护理

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是我国的常见病、多发病之一，特别是老年患者，发病率较高，近几年来，随着老年人口逐渐增多，其患病率也呈现出日趋增高的趋势[1-3]。作为高龄患者这一特殊的群体，骨质比较脆弱，很容易发生骨折，和股骨头坏死，为减少患者的卧床时间，通常在没有绝对禁忌症的情况下，人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty, THA)是其治疗的首选方法[4]。加强老年THA合并COPD患者围手术期的临床护理，是患者康复的关键。2009年12月至2015年7月我科共收治350例行THA合并COPD老年患者，取得了较好的治疗效果，现报告如下。

资料与方法

一、 一般资料

选取2009年12月至2015年7月在我科收治的COPD患者行全髋关节置换术的人群。排除类风湿关节炎，高血压、糖尿病、冠心病、肾功能不全患者。本组患者350例，男204例，女146例。年龄60～96岁，平均年龄(72.21+8.54)岁，生活部分自理。股骨头无菌性坏死105例(左侧48例，右侧44，双侧13例)，股骨颈骨折78例(左侧40例，右侧38例)，粗隆间骨折60例(左侧24例，右侧36例)，翻修术7例。350例患者均行髋关节置换术，且全部都患有不同程度的COPD，入院前有明确的COPD病史，术前血气分析PO255～98 mmHg，PCO232～48 mmHg。长期应用β2受体激动剂135例，215例间断用药控制。合并高血压 115 例，合并冠心病78例，糖尿病 125例，脑卒中后遗症15例。本组有78例患者术后血糖升高，经调整后下降。并发肺部感染7例，泌尿系感染3例，Ⅰ度压疮3例，均经治疗、护理好转，无死亡病例。

二、护理措施

1. 心理护理和行为干预

高龄患者往往会对死亡非常敏感，且COPD患者常伴有咳嗽气急, 容易使患者对于疾病充满恐惧、抑郁、悲观，对治疗缺乏信心[5]。因此医护人员应给以心理护理和行为干预缓解其心理压力，减轻其紧张、焦虑的心情，使其以一个良好的心态进行手术。

(1)心理护理 ：通过沟通、观察、发放调查问卷等方式了解患者的心理状态，详细评估为患者制定个性化的护理方案[6]；耐心倾听，减轻或消除患者不良情绪，针对情绪不稳定的患者，指导家属一起给予患者更多的关心，让患者有安全感和归属感[6]；向患者介绍疾病相关知识，使其学会自我放松。

(2)行为干预： 术后护理人员采用口头讲解、图片展示等方式，向患者讲解早期康复锻炼的益处，促使患者能尽早进行康复活动；指导患者建立健康的生活方式，出院后要多注意锻炼。

2. 健康宣教: 患者入院后根据其具体情况实施健康指导，了解患者对疾病的认知情况，心理状况及对治疗的依从性：①定期进行COPD和THA知识讲座，让患者充分了解病情监测、病情预防和用药等方面的知识；②由专门培训的护理人员对其进行个体化训练：指导患者及其家属进行有效的排痰、腹式呼吸等方法，对患者缩唇呼吸进行训练，让患者掌握正确的呼吸方法，和直腿抬高、股四头肌肌力的训练[7]。

3．术前护理

(1)基础疾病的护理： COPD患者肺功能下降,卧床后更容易诱发肺感染[8]，甚至呼吸衰竭, 至此术前要做好准备工作：术前戒烟2周；定期雾化吸入、翻身拍背;平卧困难的, 将床调整为头高脚低位；有感染的，依据痰培养结果给予适当抗生素、化痰药; 存在呼吸衰竭的，根据血气分析和患者的具体情况给予有创或无创通气治疗。呼吸功能及全身状况改善，可提高手术治疗成功率。

(2)定时监测血气分析，根据情况调整用药，规范治疗：根据指导建议，应用解痉平喘的药物β2 受体兴奋剂及糖皮质激素类药物混合气雾剂等[9]；在治疗过程中，教会患者如何使用雾化吸入治疗仪，并注意药物用量，确保治疗安全有效。

(3)指导患者进行有效咳痰: COPD 患者痰多，有时会出现黏痰，或因咳痰咳不出而导致窒息，因此指导患者排出痰液非常重要：告知患者多饮水稀释痰液[10]，取半坐位，使膈肌下降，咳嗽时身体前倾，头颈屈曲，张口咳嗽将痰排出。或为其轻拍背部，指导协助患者先行5～6次深呼吸，吸气末保持张口，连续咳嗽数次，痰到喉间再用力咳;对严重呼吸困难的患者，护士应守候在患者身边，严密观察吸入情况。一旦发生痰液阻塞气道，立即予以吸痰避免发生窒息。

(4)肺功能锻炼: 肺功能锻炼是治疗COPD 患者的有效手段[9-10]，其目的是通过正确呼吸练习建立有效呼吸，增加肺泡通气量，增强呼吸肌的肌力及耐力，改善缺氧状态，从而延缓疾病进展。锻炼方法是：患者端坐或直立，先深吸气，同时鼓腹、提胸，然后缩唇( 鱼口状) 缓慢呼气并收腹，胸廓自然下降。呼气时间以患者耐受能力为准，如此反复训练，循序渐进。

4. 膳食护理: 评估患者营养状况，根据不同患者给予合理的科学的高营养、富含多种维生素的膳食[11]，积极防治便秘。定期行骨密度检查，根据患者不同程度的骨质疏松, 应注意适当补充钙剂及维生素D, 多吃牛奶、豆腐等含钙丰富的食品[12]。

5. 术后护理

(1)一般护理：术后应及时监测患者的血氧饱和度、血压血气等各项身体指标，一旦患者的身体出现异常状况，要及时采取相对的应急治疗措施，保证患者的安全。

(2)环境管理：为患者营造良好的治疗环境，定期对患者病房进行消毒，开窗通风，保持室内空气流通，制定患者探视时间，避免病房内人员频繁出入[9]。

(3)预防肺部感染及呼吸衰竭的管理： COPD患者肺功能差[2], 加之骨折及手术打击, 更加容易出现呼吸功能减退、肺部感染,甚至呼吸衰竭。术后应定时观察患者意识情况和精神状态；患者的咳嗽咳痰, 包括咳嗽频率, 有力还是无力, 痰量及颜色,是否能顺畅咳出; 呼吸是否急促或无力; 并注意观察口唇颜色, 氧饱和度及血气分析等以便及时采取措施。术后予以机械辅助排痰，如分泌物多且黏稠, 难以咳出时, 予以氧气雾化吸入治疗，上、下午各1 次；口服或静脉使用化痰药如氨溴索, 定期做痰培养, 根据培养结果选用敏感抗生素。有严重呼吸衰竭的患者尽快予以呼吸机辅助治疗。

(4)防止髋关节脱落：对患者及其家属进行专业知识教育，使其在日常生活中能够更加谨慎。医护人员应在康复训练、翻身方式等方面对患者进行指导与帮助，如指导患者正确使用便盆等，减少患者因运动或体位不当而导致的髋关节脱位情况的发生[8]。

6. 功能锻炼护理: 术后，将患者患肢抬高, 呈外展30°中立位。麻醉清醒后, 指导患者主动或被动锻炼股四头肌等长收缩，促进静脉回流, 以利于减轻水肿。指导患者尽早进行股四头肌舒缩活动和踝足活动。 整个病程中都应注意患者的呼吸功能情况, 注意咳嗽咳痰[10], 气急等症状的变化。

讨　　论

一、术前呼吸功能的预康复非常重要

老年COPD患者呼吸储备功能下降，加之骨折和手术的打击，此类患者容易并发呼吸困难，肺部感染，甚至呼吸衰竭，如果不进行良好的管理，将严重影响患者的身心康复。至此术前应做好心理护理，减轻患者的心理负担。制定个性化的护理方案，减轻或消除患者不良情绪，让患者有安全感和归属感[6]；并教会学会自我放松。帮助患者建立健康的生活习惯，戒烟，根据情况请呼吸内科会诊，监测血气，酌情应用抗炎，排痰药物，指导患者进行呼吸功能训练，增加呼吸功能的储备能力。加强营养，避免感冒，增强抵抗力。提高患者肺功能，预防并发症的发生。

二、老年COPD患者行全髋关节置换术围手术期，营养支持、功能锻炼是关键

老年COPD患者行全髋关节置换术围手术期的临床护理，积极管理患者基础病，加强营养，增加抵抗力，杜绝感冒，指导患者行肺功能训练，增强呼吸功能，积极预防呼吸困难，肺部感染、甚至呼吸衰竭等并发症的发生。在行髋关节置换术后，积极指导患者进行双下肢肌力的训练，与患者家属沟通，积极预防深静脉血栓、压疮、假体脱位等并发症，减少卧床时间。从而减少老年COPD患者行人工髋关节置换术患者的并发症，以利于术后康复，提高患者术后生活质量，提高治疗疗效。

1任成山, 钱桂生. 慢性阻塞性肺疾病发病机制研究现状与展望[J/CD]. 中华肺部疾病杂志: 电子版, 2009, 2(2): 104-115.

2刘玉莉. 慢性阻塞性肺病的护理[J]. 北方药学, 2012, 9(4): 125.

3中华人民共和国国家统计局. 中国统计年鉴, 2007[M]. 北京：中国统计出版社, 2007: 110, 872.

4罗字文, 蒋卫平. 人工全髋关节置换研究进展[J]. 医学综述, 2010, 16(7): 1061-1064.

5李娅. 高龄股骨颈骨折74 例心理干预的护理体会[J]. 实用骨科杂志, 2011, 17(3): 286.

6吴少芳. 心理护理干预对老年肺气肿的影响[J]. 中国实用护理杂志, 2011, 27(3): 44-45.

7陈炼, 张国林, 林少姗, 等. 健康教育对稳定期慢性阻塞性肺疾病患者肺功能和生活质量的影响[J]. 中华流行病学杂志, 2012, 26(10): 808-809.

8李静. 人工全髋关节置换术围手术期护理[J]. 护理实践与研究, 2012, 9(6): 114-116.

9林水平, 阔娜娜, 李艳. 老年慢性阻塞性肺病患者的护理[J]. 临床肺科杂志, 2011, 16(1): 158-159.

10张德梅, 韩素霞, 张树杰. 慢阻肺患者气道排痰护理[J]. 中国现代药物应用, 2011, 5(2): 212.

11汪燕. 慢性阻塞性肺病患者膳食调查及营养评价[J]. 现代中西医结合杂志, 2001, 10(6): 493-494.

12孙惠娟, 朱慧. COPD病人的营养支持与肺康复(编译)[J]. 国外医学.护理学分册, 2001, 20(12)：554-563.

(本文编辑：王亚南)

周畅，张玉梅，李玉. 慢性阻塞性肺疾病老年患者全髋关节置换术围手术期的护理[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2016， 9(2)： 234-235.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.02.036

400037 重庆，第三军医大学新桥医院骨科

张玉梅，Email: hjnedved@163.com

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2015-12-23)