内科胸腔镜在结核性胸膜炎临床诊断中的应用

庄亚琴， 高习文， 颜志军， 李　艳， 薛　珉

上海市闵行区中心医院呼吸内科，上海　201199



·短篇论著·

内科胸腔镜在结核性胸膜炎临床诊断中的应用

庄亚琴， 高习文*， 颜志军， 李艳， 薛珉

上海市闵行区中心医院呼吸内科，上海201199

目的： 评价内科胸腔镜在结核性胸膜炎中的诊断价值。方法： 回顾性分析我院2012年2月—2016年3月应用内科胸腔镜检查并确诊的胸腔积液患者临床资料，比较内科胸腔镜与常规胸水检查的阳性率。结果： 136例不明原因胸腔积液患者接受该项检查，最终46例患者胸膜活检病理诊断为结核性胸膜炎。其主要镜下表现为胸膜上分布大小不等的结节(28.3%)；胸膜肥厚、纤维粘连或形成包裹腔(56.5%)；胸膜充血水肿、胸膜表面粟粒样结节(10.9%)。46例结核性胸膜炎患者胸水腺苷脱氨酶(ADA)分布情况：<40 U/L(19.6%)、40～45 U/L(4.3%)、45～60 U/L(39.1%)、≥60 U/L(37.0%)。ADA≥45 U/L胸腔积液患者45例，病理分类为：35例结核，1例腺癌，3例急性炎症，6例慢性炎症。内科胸腔镜检查无严重并发症发生。结论： 内科胸腔镜操作简单、安全，可提高结核性胸膜炎的诊断准确性，减少漏诊及误诊。

结核性胸膜炎；内科胸腔镜；诊断

诊断结核性胸膜炎的金标准包括胸水中检测出结核分枝杆菌、胸膜活检标本(镜检和/或培养)找到结核分枝杆菌或组织学表现为胸膜干酪样结节合并抗酸杆菌[1]。胸水中结核分枝杆菌检出率较低，临床上确诊结核性胸膜炎有赖于胸膜活检。胸膜组织可通过闭式胸膜活检、胸腔镜或开胸手术活检。在结核高发地区，通常根据淋巴细胞为主的渗出性胸腔积液，结合腺苷脱氨酶(adenosine deaminase,ADA)水平升高来诊断结核性胸膜炎，但仍存在假阴性及假阳性问题。闭式胸膜活检一定程度上提高了结核性胸膜炎的诊断准确性，但存在活检标本数量少且不能准确获取病变胸膜组织的缺点。

胸腔镜检查是不明原因胸腔积液的重要诊断手段[2]。既往胸腔镜是由胸外科医生操作，需全身麻醉，手术创伤相对大，费用较高。内科胸腔镜(由可弯曲的前端与硬质的操作杆组成)的出现，可由呼吸内科医师操作，且费用较低。其阳性率随着活检标本数量的增多而增加，最高可达100%[3]。内科胸腔镜可直视下观察胸膜病变，引导操作者至最合适的活检部位。因此，本研究回顾分析2012年2月至2016年3月我院应用半硬质内科胸腔镜诊治的胸腔积液患者临床资料，探讨内科胸腔镜在结核性胸膜炎诊断及鉴别诊断中的应用价值。

1　资料与方法

1.1一般资料2012年2月—2016年3月间因胸腔积液就诊住院、且常规胸膜腔穿刺/置管引流或支气管镜/经皮肺穿刺仍不能确诊者。排除标准：严重心肺功能不全、肝肾功能异常、未控制的严重高血压或糖尿病及凝血功能异常者。

所有临床诊断信息均检索自病历记录，主要包括：人口学信息、临床检查信息、包括ADA在内的血液生化，所有病例均有明确随访结果。本研究通过医院医学伦理委员会审核，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2检查设备及方法设备为Olympus生产的LTF-240型电子胸腔镜。患者取健侧卧位，取患者腋中线或腋后线第6～8肋间为穿刺点，当影像学提示病灶部位特殊时，根据病灶部位选择最佳穿刺点。常规消毒铺巾，沿肋骨上缘用2%利多卡因5～20 mL逐层浸润麻醉至胸膜，切开皮肤1.0～1.5 cm，用止血钳钝性分离皮下组织至胸膜，将戳卡置入胸腔，拔出内芯，插入胸腔镜并缓慢间断抽净胸液，当纤维分隔明显时，以活检钳钳夹纤维条索带及胸膜纤维板，按顺序全面观察脏层、壁层、膈胸膜，对可疑病变进行活检。操作完毕后胸腔置管接水封瓶引流胸腔积液和气体。术后数日视情况予以拔管。术中监测血压、血氧饱和度、呼吸、心率，并严密观察患者神志情况。

1.3统计学处理采用SPSS 13.0软件进行分析，计数资料以百分率表示，诊断能力评价以敏感性和特异性表示，检验水准(α)为0.05。

2　结　果

2.1入选患者情况2012年2月—2016年3月，排除资料不完整者，共136例不明原因胸腔积液患者接受内科胸腔镜检查术并行胸膜活检。其中46例(33.8%)经胸腔镜检查，胸膜组织活检病理提示为肉芽肿和(或)干酪样坏死，伴多核巨细胞或类上皮细胞，诊断为结核性胸膜炎，与临床诊断符合率为100%。

2.2结核性胸膜炎患者的基本特征结果表明：46例患者平均年龄为(41.30±17.37)岁，入院时病程(17.52±12.35) d。其中，女性17例，男性29例。结核性胸膜炎患者的主要症状包括咳嗽(50.0%)、胸闷气短(41.3%)、发热(39.1 %)、胸痛(26.1 %)、咳痰(4.3 %)、乏力(2.2%)、盗汗(2.2%)。18例(39.1%)为左侧胸腔积液，26例(56.5%)为右侧胸腔积液，2例(4.3%)为双侧胸腔积液。44例(95.7%)为黄色或草绿色胸水，2例(4.3%)为血性胸水。胸水细胞分类中多为淋巴细胞为主(97.8%)，仅1例(2.2%)为中性粒细胞为主。

2.3结核性胸膜炎患者的胸腔镜下表现胸膜上分布大小不等的结节(13,28.3%)；胸膜肥厚、纤维粘连或形成包裹腔(26,56.5%)；胸膜充血水肿，胸膜表面粟粒样结节(5,10.9%)；胸膜腔多发豆腐渣样坏死(1,2.2%)；胸膜粘连，壁层胸膜白苔附着伴结节样突起(1,2.2%)。

2.4胸水ADA表达水平46例结核性胸膜炎患者胸水ADA分布情况：<40 U/L(19.6%)、≥40但<45 U/L(4.3%)、≥45但<60 U/L(39.1%)、≥60 U/L(37.0%)。以ADA≥45 U/L为界，在进行胸腔镜检查的136例患者中，出现胸水ADA≥45 U/L的患者共有45例，其中35例提示结核，1例病理提示腺癌，3例提示急性炎症，6例提示慢性炎症。9例提示急慢性炎症患者经胸水引流及抗感染(未抗结核)等治疗，胸水吸收，随访3～6个月以上未见胸水复发。

2.5胸腔镜的并发症及处理1例术中出现轻度胸膜反应，3例术后出现皮下气肿，无明显出血、空气栓塞、切口感染及检查相关性死亡等严重并发症发生。

3　讨　论

内科胸腔镜的出现，使得胸腔镜操作简单、可以多部位活检，诊断阳性率高、安全性好，创伤小、术后疼痛发生率低[4]，且费用较低，在胸腔积液的病因诊断中价值极大。结核性胸膜炎是首位或第2位常见的肺外结核，也是胸腔积液主要原因之一[5]。其诊断金标准是胸水、胸膜活检标本中镜检和(或)培养到结核分枝杆菌、或组织病理表现为胸膜干酪样结节并抗酸杆菌检查阳性。胸水中结核分枝杆菌检出率较低，临床上确诊结核性胸膜炎主要依靠胸膜活检。本研究中46例(33.8%)患者病理提示肉芽肿和(或)干酪样坏死，伴多核巨细胞或类上皮细胞，考虑结核性胸膜炎。其胸腔镜下主要表现胸膜广泛粘连、壁层胸膜结节(广泛粟粒样结节或散在胸膜结节)、胸膜充血水肿，与既往报道[6]基本一致。

结核高发地区结核性胸膜炎的诊断常根据淋巴细胞为主的渗出液及高ADA水平。ADA的界限值宽泛，常用阈值为40～60 U/L，我国多以45 U/L为界。ADA的诊断价值不仅取决于敏感性和特异性，而且与当地的结核流行程度相关。在结核高发地区临床怀疑结核性胸膜炎患者，升高的ADA水平可作为结核初始治疗的依据。相反，在结核低流行的国家，尽管胸水ADA阳性预测值下降，阴性预测值依然保持很高。在疾病的开始阶段胸水中ADA水平可能低，导致假阴性。然而，如果几天后再重复胸腔穿刺ADA水平总会增高。在老年和(或)目前吸烟的结核性胸膜炎患者中，胸水ADA水平可能会低。相反地，在有些患者中ADA水平增高可能会导致假阳性结果。这些患者包括：类风湿性胸腔积液、其他细菌引起的脓胸、间皮瘤、肺癌、肺炎旁积液以及血液系统恶性疾病。可通过检测不同的ADA同工酶来提高ADA的诊断准确性。ADA-2 在结核性胸膜炎中升高，而ADA-1在其他细菌引起的脓胸中升高，区别这两种主要的同工酶可提高ADA诊断结核的特异性[7-9]。但目前临床上并未常规开展同工酶的检测。

本研究中部分经病理明确诊断为结核性胸膜炎患者其胸水ADA不高：以45 U/L为界，有11例(23.9%)患者ADA不增高；以40 U/L为界，9例(19.6%)患者ADA不增高。这提示着临床ADA水平不高者仍不能排除结核可能。而本研究中136例接受胸腔镜检查患者中，出现胸水ADA≥45 U/L的患者共有45例，其中10例(22.2%)患者虽出现胸水ADA增高，但并非结核性胸膜炎。内科胸腔镜检查可提高结核性胸膜炎的诊断准确率，减少漏诊及误诊，尤其对于某些急慢性胸膜炎患者，避免了诊断性抗结核治疗。

此外，结核性胸腔积液胸膜粘连发生较迅速，分隔明显而导致胸水引流不畅，胸腔镜下行钳夹粘连带以及分离纤维板可促进胸水引流、减少胸膜肥厚钙化、胸膜塌陷的后遗症，有利于肺功能的恢复。

综上所述，半硬质内科胸腔镜操作简单、安全，可提高结核性胸膜炎的诊断准确性，减少漏诊及误诊，减少不必要的诊断性抗结核治疗，且可对粘连明显者进行减粘连术，减少远期并发症。

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[本文编辑]叶婷， 贾泽军

Application of medical thoracoscopy in clinical diagnosis of tuberculous pleuritis

ZHUANG Ya-qin, GAO Xi-wen*, YAN Zhi-jun, LI Yan, XUE Min

Department of Pulmonary Medicine, Shanghai Minhang District Central Hospital, Shanghai 201199, China

Objective： To evaluate the clinical diagnostic value of medical thoracoscopy in tuberculous pleuritis. Methods： The clinical data of patients with pleural effusion who received medical thoracoscopy from February 2012 to March 2016 was analyzed retrospectively. Results： Totally 136 patients with pleural effusions of unknown etiologies underwent medical thoracoscopy，there were 46 cases confirmed to have tuberculous pleurisy. The appearances of tuberculous pleurisy under thoracoscopy were mainly different size of nodules on pleura (28.3%), pleural thickening or fibrous adhesion (56.5%), hyperemia and edema of pleural or military nodules on the surface of pleura (10.9%). ADA values of 46 tuberculous pleurisy patients were as follows: <40 U/L(19.6%), 40-45 U/L(4.3%), 45-60 U/L(39.1%), ≥60 U/L(37.0%). There were 45 cases had ADA more than 45 U/L, the pathological diagnosis was as follows: 35 cases of tuberculosis, 1 case of adenocarcinoma, 3 cases of acute inflammation and 6 cases of chronic inflammatory. No serious complications were observed. Conclusions： Medical thoracoscopy is easy to operative and a relatively safe procedure, and it can improve the accuracy in the diagnosis of tuberculous pleuritis and also reduce clinical misdiagnosis and missed diagnosis.

tuberculous pleural effusion; semi-rigid medical thoracoscopy; diagnosis

2016-05-17[接受日期]2016-08-02

庄亚琴，主治医师. E-mail: yqzhuang@163.com

Corresponding author). Tel: 021-64923400, E-mail: xiwengao@sina.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20160586

R 561

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