单操作孔胸腔镜手术治疗自发性气胸分析

吴中权

单操作孔胸腔镜手术治疗自发性气胸分析

吴中权

目的 探讨单操作孔胸腔镜治疗自发性气胸的临床价值。方法 回顾分析42例自发性气胸患者行单操作孔胸腔镜手术治疗的临床资料。结果 全部患者均顺利完成手术，40例患者由患侧腋前线第4肋间单操作孔完成手术，1例辅助第2操作孔，1例辅助小切口。手术时间27～130min，平均47min；术中出血20～200ml，平均40ml；胸管引流量50～300ml，平均125ml，住院时间5～12d，平均8.7d，无严重并发症，随访5～24个月，无复发病例。结论 单操作孔胸腔镜手术治疗自发性气胸安全可行，值得临床进一步推广。

胸腔镜 单操作孔 自发性气胸

近年来，微创外科理念日益深入。随着外科手术技术及相关手术器械的不断进步，单操作孔胸腔镜甚至单孔胸腔镜技术日益应用于临床，并取得良好的效果［1］。Ng等［2］报道利用单操作孔胸腔镜手术可以明显减少胸壁肌肉创伤，减轻术后疼痛。本院自2012年9月至2014年10月采用单操作孔胸腔镜手术治疗自发性气胸42例。取得较好的效果，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 42例患者中，男29例，女13例；年龄16～73岁，平均37.6岁；左侧气胸23例，右侧19例；初发28例，复发14例；合并血胸3例，合并COPD5例。肺组织压缩30%～95%，平均63%。27例术前于腋前线第4肋间置入胸腔闭式引流，术前均行高分辨率CT检查，其中34例明确有肺大泡或肺小泡存在。

1.2手术方法 均采用双腔支气管插管静脉复合麻醉，健侧卧位。以患侧腋中线第6或第7肋间作腔镜观察孔，使用30°镜探查，由患侧腋前线第4肋间作2cm切口做操作孔（有胸腔引流管者拔除引流管后扩大切口），经操作孔采用无齿卵圆钳依次探查肺尖、肺裂及肺底等，若存在粘连，多用电凝钩或超声刀处理，如果粘连带较粗大可能含有血管，多用钛夹或Hemo-lok夹闭后电凝处理。用卵圆钳提起肺大泡后于操作孔置入腔内直线切割缝合器，钳夹肺大泡基底部并进行切除，对于孤立的小的肺大泡也可采用电灼处理，若未发现明显的肺大泡者，常规行肺尖部组织切除，一般切除范围2cm左右，手术结束前胸腔内注入0.9%温盐水，嘱麻醉师鼓肺，检查无漏气或残留肺大泡后常规用干纱布摩擦壁层胸膜，行物理胸膜固定术。经观察孔置胸腔闭式引流管，对于合并COPD的5例患者，除观察孔置胸腔闭式引流管外，操作孔亦置胸腔闭式引流管。

2　结果

全部42例患者手术成功，40例在单操作孔胸腔镜下完成，有2例合并COPD患者胸腔内粘连较重，1例于腋后线第8肋间做第2操作孔，另1例延长操作孔至5cm做辅助切口。手术时间27～130min，平均47min；术中出血20～00ml，平均40ml；胸管引流量50～300ml，平均125ml，所有患者均恢复顺利，术后胸部影像学提示肺复张良好，均痊愈出院，住院时间5～12d，平均8.7d，随访5～24个月，无复发病例。

3　讨论

自发性气胸是一种常见病，以突发胸痛、呼吸困难为主要症状，主要病理基础为肺大泡破裂［3］，而肺大泡多位于肺尖。自发性气胸治疗的目的是排出胸腔内的气体促进肺复张，修补破口及阻止复发。传统的治疗方案为初次发作行胸穿抽气或胸腔闭式引流，因未能去除引起自发性气胸的病因，因此复发率较高［4］。对长期漏气或复发病例采用剖胸探查肺大泡切除，切口大，手术创伤大，是典型的“大切口，小手术”，患者多不易接受，目前基本淘汰。随着外科手术器械和手术技术的进步，VATS肺大泡切除术治疗自发性气胸逐步被胸外科医师及患者接受，成为自发性气胸的首选术式。一般认为VATS治疗自发性气胸的手术适应征为：（1）复发性自发性气胸。（2）气胸发生后安装胸腔闭式引流管后长期漏气，肺不能复张者。（3）双侧气胸或伴血胸者。（4）气胸合并肺表面有较大肺大泡者。（5）特殊职业（飞行员，潜水员等）或处于缺少医疗设备环境中的气胸患者［5］。传统的VATS手术为3～4个手术切口，一般在腋中线第6或7肋间作观察孔，腋前线第3、4肋间作操作孔，也有学者报道选腋后线第7肋间作观察孔除上述观察孔和操作孔外，多会在腋后线第8或9肋间做副操作孔［6］，该副操作孔局部肌肉层次多（背阔肌、前锯肌、肋间肌）血供丰富，易出血且不易止血，另外该切口处易损伤肌肉和神经，患者可出现感觉异常和轻度活动受限［7］。近年来，国内外众多学者在尝试减少胸部切口进一步减少创伤，更加微创的单操作孔胸腔镜甚至单孔胸腔镜开始应用于临床。由于减少了操作孔，增加了手术中暴露、分离、钳夹及切缝的难度，因此术前必须依据胸部CT了解肺大泡的大致位置和大小，明确胸腔内粘连的程度和部位，从而选择合适的操作孔。术中选择合适的长柄卵圆钳或双关节肺叶钳也会使操作更简便灵活。对于纵隔旁肺大泡，直线切割缝合器操作不佳，建议镜下行肺大泡基底部缝扎。若胸腔内粘连非常严重或操作困难，建议增加操作孔或小切口。

总之，在熟练掌握传统胸腔镜操作的基础上，行单操作孔胸腔镜手术治疗自发性气胸肺大泡手术治疗是安全可行的，值得临床进一步推广。

［1］吴正国, 农文贵, 陶宏发, 等. 单孔胸腔镜治疗自发性气胸. 中国微创外科杂志, 2014, 14(4):338-339.

［2］Ng Cs, Hui JW, Wong RH. Minimizing single-port access in video-assisted wedge resection, with a hookwire. Asian Cardiovasc Thorac Ann, 2013, 21(1):114-115.

［3］金璐明, 黄宇清, 陈应泰, 等. 首次发作自发性气胸青年患者治疗方法的选择. 中华胸心血管外科杂志, 2014, 30(7):385-387, 393.

［4］Chen Js, ChanWK, Tsai KT, et al. Simple aspiration and drainage and intrapleuralminocycline pleurodesis versus simple aspiration and drainage for the initial treatment of primary spontaneous pneumothorax: an openlabel, parallelgroup, prospective, randomized, controlled trial. Lancet, 2013, 381(9874):1277-1282.

［5］任华, 戈峰. 实用胸腔镜外科手术学. 北京:中国协和医科大学出版社, 2011:180-181.

［6］Foroulis CN, Anastasiadis K, Charokopos N, et al. A modified two-port thoracoscopic technique versus axillaryminithoracotomy for the treatment of recurrent spontaneous pneumothorax:a prospective randomized study. Surg Endosc, 2011.

［7］车卫国, 刘伦旭. 单孔电视胸腔镜手术临床应用的现状与进展.中国胸心血管外科临床杂志, 2012, 19(2):181-184.

Objective To discuss the clinical value of uniportal video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of spontaneous pneumothorax. Methods Retrospective analyzed clinical data of 42 cases of spontaneous pneumothorax that all treated with uniportal video-assisted thoracoscopic surgery. Results The operations were performed successfully in all of the 42 patients.The utility port for operation was located at the fourth rib in the anterior axillary line.40 patients underwent surgery through the single utility port，while 1 patient was operated with the second port，and 1 patient was added an assisted small incision.Operative duration was 27-130min，averaging 47min；intraoperative blood loss was 20-200ml，averaging 40ml；chest drainage was 50-300ml，averaging 125ml；hospital stay was 5-12days，averaging 8.7days.All patients recovered smoothly without severe complications.No recurrences was noted during follow-up period of 5-24 months. Conclusions The uniportal video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of spontaneous pneumothorax is safe and feasible.It deserves to be used in clinical practice widely.

Thoracoscope Uniportal Spontaneous pneumothorax

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