乳腺癌保留乳头乳晕乳腺切除即刻假体重建随访分析

徐海滨　杨欧欧　胡祖健　苏昆仑　何俊玲　罗华

乳腺癌保留乳头乳晕乳腺切除即刻假体重建随访分析

徐海滨杨欧欧胡祖健苏昆仑何俊玲罗华

目的 观察早期乳腺癌保留乳头乳腺切除即刻假体重建手术肿瘤学安全性及手术相关并发症。方法 回顾分析2007年10月至2012年10月51例早期乳腺癌患者行保留乳头乳晕乳腺切除（NSM）即刻乳房假体重建术（IBR）。结果 所有患者均术后前2年随访1次/3个月，2年后随访1次/0.5～1年，随访时间36～96个月，中位随访时间70个月。2例（3.9%）出现局部复发和远处转移，无乳头乳晕部位复发病例。3例（5.9%）发生完全或部分乳头坏死，1例（2%）出现局部皮肤坏死（3cm×2cm）假体暴露经换药3个月后再次手术取出假体，12例（23.5%）切口延期愈合经换药1～2个月切口愈合，7例（13.7%）皮下及假体周围积液，2例（3.9%）感染经抗感染治疗好转。未发生包囊挛缩和假体破裂，乳腺外观主观评价优良率达86.3%。结论 早期乳腺癌行保留乳头乳晕乳腺切除即刻假体重建在肿瘤学上是安全的，同时具有术后恢复快、并发症少、不增加局部复发风险，患者对外观满意度高的优点。

乳腺癌 保留乳头乳晕乳腺切除 即刻假体重建

保留乳头乳晕乳腺切除术（Nipple-sparing Mastectomy，NSM）是乳腺癌手术发展的最新阶段，当前临床实践越来越多［1-2］。选择合适的乳腺癌患者保留乳头乳晕复合体即刻或延期乳腺重建，带来潜在的美学效果是显而易见的。因为不论如何再造的乳头要匹配原始乳头的投影、大小、颜色、形状和位置是困难的，同时切除乳头乳晕复合体会造成患者不满意度提高［2］。回顾性分析本院乳腺外科自2007年10月至2012年10月间完成的51例早期乳腺癌保留乳头乳晕皮下腺体切除即刻假体乳房重建（Immediate Implant Breast Reconstruction，IIBR）后肿瘤学安全性；乳头乳晕部位复发、局部复发及远处转移，手术并发症；乳头坏死、皮肤坏死、切口延期愈合及包囊挛缩假体移位等结果分析如下。

1　临床资料

1.1一般资料 51例早期乳腺癌患者行NSM+ IIBR术。患者年龄26～58岁，平均年龄42岁。其中乳腺导管内原位癌（DCIS）23例，浸润性导管癌23例，粘液癌2例，小管癌1例，筛状癌2例。入组标准：（1）浸润性乳腺癌肿瘤＜3cm。（2）肿瘤距乳头距离（TND）

2　结果

2.1临床结果 本组患者切口选择：放射状切口17例（33.3%），乳晕切口21例（41.2%），Omega切口5例（9.8%），其他8例（15.7%）。3例（5.9%）发生完全或部分乳头坏死，1例（2%）出现局部皮肤坏死（3cm×2cm）假体暴露，经换药3个月后再次手术取出假体，12例（23.5%）切口延期愈合，经换药1～2个月切口愈合，7例（13.7%）皮下及假体周围积液，2例（3.9%）切口周围感染，经抗生素治疗好转。

2.2随访结果 所有患者术后均前2年随访1次/3～6个月，2年后随访1次/0.5～1年，随访时间36～96个月，中位时间70个月。随访期间局部复发2例，同时合并远处转移死亡，3例出现假体上移2～3cm。无乳头乳晕部位复发病例，未发生包囊挛缩和假体排异及破裂。根据Michigen Breast Reconstruction Outcome Study评分乳腺外观主观评价优良率达86.3%。

3　讨论

乳腺癌的外科治疗随着人们对乳腺癌的进一步认识而不断发展，近30年虽然保乳手术在乳腺癌的外科治疗中已达共认，但由于对保留乳头乳腺切除术肿瘤学安全性的担忧，包括乳头乳晕复合体的乳腺切除仍是大多数外科医生遵循的原则。但是更多最新的研究和经验支持正确选择合适的患者可行NSM术，NSM术后即刻或延期乳腺重建带来的审美结果，显著改善大多数乳腺癌患者的生活质量［1-2］。

3.1肿瘤学安全性 NSM术越来越受外科医师和患者欢迎，但对于肿瘤学安全性的质疑始终存在。虽然1977年即有保留NAC手术治疗乳腺癌的文献报道［3］，但保留患侧NAC是否会造成局部复发率增高尚有争议［4-5］。Slavin SA等［6］认为NAC作为乳腺整个导管系统的一部分，保留NAC将带来肿瘤学风险，肿瘤复发发生率为0%～5%［7］。但是目前更多最新的研究和经验支持只要选择合适的患者即可行乳头保留乳房切除术。目前尚未有关于最佳患者选择的权威标准，然而在选择合适患者时几个参数已被建议：包括肿瘤大小＜3cm、肿瘤距乳头距离（TND）＞2cm、临床腋窝淋巴结检查阴性、无皮肤受累或炎性乳癌的情况、乳头下方切缘病理检查阴性［1，8］。但作者认为与肿瘤大小、腋窝淋巴结的状态相比肿瘤的生物学特性如组织学分级、Her-2表达可能更重要，因为局部复发多是全身转移的先兆。本组2例患者（T2N0M0 T1N1M0）均为Her-2阳性局部复发不久即出现内脏转移，其余6例淋巴结阳性患者未发生复发转移。乳腺切除后仔细检查残腔防止乳腺组织残留也是减少术后局部复发的关键。

3.2乳头下切缘 NSM包括一个乳头下组织活检阴性的病理检查结果，因为其结果导致乳头切除和带来潜在的局部复发。大多数回顾研究在进行保留乳头乳腺切除术前乳头下组织作冷冻切片或常规病理检查。Spear等［9］认为如果使用术中冷冻切片乳头乳晕隐匿性肿瘤的风险将减少至5%～15%，乳头下组织冷冻切片显示隐匿性恶性肿瘤的敏感性和特异性分别为91%和98%［10］，有时导管原位癌或小叶原位癌因为冷冻标本可能发生细微改变误认为非典型和良性疾病。在这种情况下，常规病理检查结果阳性乳头乳晕复合体可以在局部麻醉（局麻）下切除。尽管不同的保留乳头乳晕复合体手术方式隐匿性癌（通常为DCIS），局部复发率为1.2%～5.9%［1］。本组患者作者采用乳头下组织两面选取标本行冷冻切片检查的方法，7例切缘阳性改行SSM，未出现术中冷冻切片与术后石蜡切片不符的情况。

3.3乳头坏死 在NSM术后出现乳头坏死意味手术不成功，乳头坏死主要是乳头乳晕血供破坏的结果。据文献报道全乳头坏死不常见，然而部分乳头坏死不罕见，大多可以不清创通过换药愈合。相关风险因素如吸烟、乳头乳晕皮瓣厚度（＜5mm）和环乳晕切口可能破坏血管［11］。切口选择也可以影响乳头坏死率。Stolier等报道使用横向或放射状切口行NSM未发生乳头坏死［12］，在本组中乳头完全坏死1例（2%）切口为放射状，部分坏死2例（3.9%），切口为环乳晕。同时，有文献报道随着乳腺体积增大（500g）或乳腺明显下垂NSM术后乳头乳晕坏死病例明显增加［1，9］。因此在行NSM应选择低身体质量指数（BMI）和乳腺下垂不明显的患者，本组乳头坏死率低于文献报道可能也与仅选择乳腺体积300g左右同时乳腺下垂＜2度患者有关。

3.4IIBR 乳腺癌乳房重建明显改善了患者的生活质量，NSM后乳腺重建可分自体组织瓣重建和假体重建。近年来假体植入重建应用明显在上升，与之形成巨大反差的是自体组织重建数量逐年减少。2011年美国整形外科医生协会报道了76000例假体植入为基础的乳房重建术占乳腺癌乳腺重建比约79%［13-14］，最近的一项研究由Albornoz等［15］报道查询1998～2008年全美国范围住院患者即刻假体重建数平均增加11%。与自体组织瓣乳房重建比较，假体植入乳腺重建手术不需要特殊培训相对容易掌握，同时节约手术时间，术后并发症少而得到快速普及。其他可能的原因包括有重建要求多数为年轻患者，缺乏足够的自体重建需要的自体肥胖，另外可能是乳房美学偏好转向不希望重建自然下垂的乳房。

早期乳腺癌行NSM术在肿瘤学上是安全的，NSM后即刻假体重建具有术后恢复快，并发症少，且不延缓后续治疗患者对外观满意度高的优点［16］。对于早期乳腺癌又不适合常规保乳的患者NSM+IBRP较为合适，术中NAC下方组织仔细的病理学检查确保切缘阴性是NSM能否成功实施的关键。

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Objective The explore the safety and complications of the nipple-sparing mastectomy with immediate Implant breast reconstructive for early breast cancer . Methods Retrospective analysis were carried out on 51 cases of patients with early stage breast cancer undergoing nipplesparing mastectomy（NSM）and immediate breast reconstruction（IBR）at our hospital from October 2007 to October 2012. Results All patients were followed-up once every 3 months to 6 months before 2 years and 6 months to 1 year follow-up 2 years later，follow-up time was 36-96 months，median follow-up time was 70 months. 2 cases（3.9%）had local recurrence and distant metastases，no recurrence of the nipple areola area. 3 cases（5.9%）occurred wholly or partly nipple necrosis，and 1（2%）had local skin necrosis（3cm×2cm）prosthesis exposure by dressing 3 months later surgical removal of the prosthesis again，12 cases（23.5%）delayed healing incision by dressing 1-2 months wound healing，7 cases（13.7%）peripheral and subcutaneous implants effusion，2 cases（3.9%）was infected and was improved after anti-infection treatment. Encapsulation contracture and implant rupture did not occur，the excellent rate of appearance of the subjective evaluation of breast was 86.3%. Conclusions The nipplesparing mastectomy with immediate Implant breast reconstructive for early breast cancer is safe，with a rapid recovery，fewer complications，without increasing the risk of local recurrence，and has the advantages of patients’ high satisfaction with the postoperative appearance.

Breast cancer Nipple-sparing mastectomy Immediate implant breast reconstruction

310007 杭州市中医院乳腺外科

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2cm。（3）钼靶示弥漫性钙化（EIC）或乳腺核磁共振示多发病灶位于不同象限不适合保乳。（4）乳腺容积＜300ml且下垂＜2度。（5）常规保乳手术乳腺外观缺失明显。排除标准：（1）乳腺癌伴乳头溢血。（2）肿瘤局部皮肤或胸肌有侵犯。（3）行新辅助治疗的乳腺癌。（4）Peget's病。（5）炎性乳癌。（6）中央区乳腺癌。（7）术中乳头下切缘冷冻切片阳性。

1.2材料 选用Mcghan或Mentor毛面圆型乳腺假体，容量140～300ml。

1.3手术方法 （1）切口选择：切口选择原则：有利于完整的乳腺组织切除和即刻乳腺假体重建。手术疤痕尽可能在隐蔽部位保证最佳美学效果。减少对乳头乳晕复合体血供的影响。（2）切除乳腺组织：取生理盐水500ml+肾上腺素1mg混合液从切口均匀注入乳腺皮下脂肪，用刀片沿皮下切除皮下脂肪和全部乳腺组织及肿瘤部位胸大肌肌膜。紧贴乳头乳晕复合体（Nipple-areolar complex，NAC）下及乳头部位乳腺取组织行快速病理检查，如切缘阳性放弃（NSM），同期有7例患者因术中冷冻切片乳头下切缘阳性改行保留皮肤乳腺切除（SSM）。切除全部乳腺组织后仔细检查残腔有无乳腺组织残留尤其内上和内下区域，均匀修整皮瓣厚度同乳腺癌根治术。（3）腋窝处理：2010年前浸润性乳腺癌均行腋窝淋巴结清扫，DCIS腋窝不予处理，2011年后腋窝临床影像学评估阴性的浸润性乳腺癌和DCIS均在切除乳腺组织前先行前哨淋巴结活检，腋窝评估阳性和前哨淋巴结活检阳性的浸润性乳腺癌行腋窝淋巴结清扫。切口尽可能利用乳腺切除切口行胸肌间淋巴结及腋窝水平Ⅰ、Ⅱ淋巴结清扫，如果腋窝暴露困难和已行前哨淋巴结活检的患者选择腋窝切口完成淋巴结清扫。（4）乳腺重建：充分游离胸大肌后间隙切断部分胸大肌内缘和下缘的部分止点，使包囊下缘超过乳腺下皱折2cm水平。根据术前乳腺容积测量或术中使用临时假体测量选择相近容量的假体置入胸大肌后间隙。游离部分前锯肌及胸外侧筋膜与胸大肌外缘间断缝合，使假体完全被肌肉及筋膜覆盖包裹，肌肉下及皮下分别放置负压引流。