2014年英国皮肤科医师协会皮肤疣治疗指南解读

陈虹霞, 邹先彪

2014年英国皮肤科医师协会皮肤疣治疗指南解读

陈虹霞, 邹先彪

[摘要]皮肤疣是门诊常见的病毒性皮肤病，疗法很多，疗效也参差不齐，英国皮肤科医师协会从循证医学的角度制定了皮肤疣治疗指南，该文归纳总结并简要解读。

[关键词]皮肤疣；治疗；指南

[中图分类号]R752.5

[文献标识码]A

[文章编号]1674-1293(2015)05-0360-03

DOI：10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20150513

作者简介：陈虹霞，主治医师，医学博士，研究方向：光动力治疗和皮肤病理，E-mail: chenhx1227@sina.com

通讯作者：邹先彪，E-mail: xbzou@126.com

[Abstract]Cutaneous warts is a kind of common skin disease in clinics. There are numerous treatments for warts, but their efficacy is completely different. This article presents the apprehension on British Association of Dermatologists' evidence-based guidelines for the management of cutaneous warts.

收稿日期（2015-04-02 修回日期 2015-05-10）

作者单位：100048 北京，解放军总医院第一附属医院皮肤科（ 陈虹霞，邹先彪）

Interpretation of British Association of Dermatologists’ guideline for the management of cutaneous warts 2014

CHEN Hong-xia，ZOU Xian-biao

Department of Dermatology, the First Affiliated Hospital of Chinese PLA General Hospital, Beijing 100048, China

[Key words]Cutaneous warts；Treatment；Guidline

[J Pract Dermatol, 2015, 8(5):360-362]

疣是由于人乳头瘤病毒（human papillomavirus, HPV）感染角质形成细胞所致。病毒感染基底细胞层后导致表皮增厚、角化过度，经数周或数月的增生即可产生肉眼可见的疣体。根据形态学或解剖学，HPV相关性皮肤疣可分为寻常疣、跖疣、扁平疣、生殖器疣4种亚型。多数寻常疣是由HPV1、2、4、27或57型引起，而扁平疣则由HPV3、10型引起。

疣是世界范围内的常见皮肤病，常见于儿童，也可发生于任何年龄。皮肤疣通常有自愈倾向，儿童皮肤疣仅数月即开始清除，而成年人皮肤疣很少自愈，常持续5～10年。当处于免疫抑制状态如患淋巴瘤、原发性CD4细胞缺乏症或HIV感染者，疣常持续存在，故对于严重或持续存在的皮肤疣应考虑存在免疫缺陷的可能性。疣状表皮发育不良患者往往具有家族聚集性，可能发展成为鳞状细胞癌。

尽管目前治疗皮肤疣的方法很多，但无论单用还是联合使用，其循证医学证据尚显不足。2014年英国皮肤科医师协会从循证医学的角度制定了皮肤疣（不包括生殖器疣）治疗指南及循证医学证据水平、推荐分级依据（表1），本文归纳总结并简要解读如下。

1　治疗方法

1.1 破坏性治疗

水杨酸（证据水平1+；建议强度A）：是治疗皮肤疣最常用的药物，常用浓度为10%～26%，通常以火棉胶或聚丙烯酸为溶剂，主要通过促进表皮剥脱发挥治疗作用，而诱导宿主免疫刺激效应可能是其另一种治疗机制。水杨酸在治疗手部皮肤疣的疗效低于冷冻治疗，故临床上常采用水杨酸与其他疗法联合治疗皮肤疣。最常见的联合治疗是冷冻联合水杨酸，其清除率为86%。0.1%二苯环丁烯酮（diphencyprone，DPC）联合15%水杨酸软膏可清除92%的疣体。水杨酸（浓度为17%或40%）联合氟尿嘧啶（fluorouracil，FU）（浓度为0.5%或5%）治疗跖疣具有100%清除率。水杨酸还可以联合鬼臼毒素、斑蝥素治疗跖疣，其清除率为95.8%，而单独治疗则为86.8%。

冷冻治疗（证据水平1+；建议强度B）：不同的操作者在冷冻时间、操作方法、治疗间隔时间等方面均有所不同。一般单次冷冻持续5～30 s。每次1～2个冻融，每2～3周重复治疗1次直至疣完全去除，通常最多治疗次数≤6次。冷冻联合水杨酸的疗效高于或与单独冷冻治疗相似。每2～3周冷冻1次比每4周冷冻1次更为有效。冷冻治疗常见的不良反应是疼痛或起水疱。

硝酸银（证据水平2-）：外用10%硝酸银治疗儿童

和成人手足皮肤疣6周后有63%的清除率，另有研究表明硝酸银治疗组可治愈43%的患者，而对照组为11%。

酚（证据水平2+；建议强度D）：80%苯酚溶液每周1次，治疗时间≤6周。一项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）表明冷冻治疗具有70%的清除率，而酚治疗组为83%。

斑蝥素、5%羟基乙酸、丙酮酸、三氯乙酸和一氯醋酸的外用治疗及刮除术、烧灼术及CO2激光的循证医学证据均不高（证据水平3；建议强度D）；而50%柠檬酸、甲酸治疗为证据水平2-。

温热疗法（证据水平2-；建议强度D）：温热疗法联合红光（加热疣体至40～44℃每次30 min，连续3～4 d）治疗跖疣的治愈率为54%，而单纯红光对照组治愈率为12%。

脉冲染料激光（pulse dye laser，PDL）（证据水平2+；建议强度C）：一项RCT研究表明，激光、冷冻及斑蝥素治疗皮肤疣无显著性差异。 PDL激光的清除率为32%～75%。治疗前预处理组（30%水杨酸预处理5 d）比单独PDL治疗清除疣体更快更彻底。博莱霉素局部封闭后使用PDL治疗疣体清除率为60%～89%，对免疫抑制患者也可达到80%的清除率；手掌及甲周的疣体清除要远优于跖疣。对于儿童掌跖部位的疣体，PDL清除率为75%。

光动力治疗（证据水平2+；建议强度D）：20%氨基酮戊酸（aminolaevulinic acid，ALA）（50 mW/cm2，治疗23 min，治疗次数≤6次）光动力治疗14周后，75%跖疣可完全清除。光动力治疗前使用促渗剂——氮酮，可使跖疣治愈率达到83%，面部疣清除率达94%。

1.2 杀病毒剂

甲醛、戊二醛（证据水平3；建议强度D）：甲醛浸泡可用于治疗疣，一般采用3%～4%溶液每天浸泡15～20 min治疗跖疣，共8周，同时须用润滑剂保护正常皮肤。有报道3%～10%的甲醛溶液治疗皮肤疣的治愈率为80%。10%戊二醛涂剂与水杨酸涂剂治疗跖疣的效果相似，但当其浓度＞10%时应格外警惕皮肤深层组织坏死。

1.3 抗增生剂

维生素D衍生物（证据水平3；建议强度D）：维生素D衍生物疣体清除率为59%；地蒽酚（证据水平2-）的治愈率为60%～70%，每天外用2%地蒽酚，10个月即可消退；鬼臼树脂和鬼臼毒素（证据水平3；建议强度D）3个月的疣体清除率为67%。

FU（证据水平2+；建议强度C）：外用可以阻断病毒DNA的合成及基底细胞分裂，从而有效治疗手足部扁平疣及寻常疣，5%乳膏每日封包，连续使用4～12周。有报道5% FU乳膏每日外用1次，连续使用4周，60%的疣体可以清除；治疗成人跖疣12周，可以清除95%的疣体；每周采用4% FU局部封闭，封闭次数≤4次，清除率可达到65%。

博莱霉素（与国产平阳霉素成分相近）（证据水平2+；建议强度C）：用于治疗皮肤疣已有40年的历史。可以使用小针或注射器将博莱霉素溶液注射到疣体内，1 U/ml等同于1 mg/ml，但浓度＜0.5 mg/ml甚至0.1 mg/ml似乎也可产生相似的效果。博莱霉素注射后会引起疼痛，一般持续1～2 d，然后病灶组织坏死形成黑色焦痂，数周后逐渐脱落。其疣体清除率为65%～96%。

维A酸类（外用：证据水平2+；建议强度C；系统使用：证据水平3；建议强度D）：可外用或口服治疗皮肤疣。外用0.05%维A酸类乳膏治疗儿童皮肤疣6～12周后可有85%的清除率，但对于器官移植患者，其清除率仅为29%。服用0.5～1 mg/(kg·d)的阿维A，连续服用3个月，可以清除80%的疣体；而服用0.5 mg/(kg·d)的阿维A，连续服用2个月，清除率为73%。

西多福韦（证据水平3；建议强度D）：为一种核苷类似物，可完全抑制DNA聚合酶，进而阻止病毒复制。外用制剂有1%～3%的西多福韦乳膏，亦可局部封闭，一般平均使用2～3次，在一项开放性试验中，疣体清除率为98%。

表1　循证医学证据水平、推荐分级依据

胶带封包治疗（证据水平2-）：方法为透明胶带封包皮损1周，然后温水浸泡5 min，磨石磨削疣体后第2天继续封包。其疗效较冷冻疗法高，冷冻治疗的清除率是60%，而封包治疗则为85%。

1.4 免疫治疗

咪喹莫特（证据水平3；建议强度D）：用于治疗生殖器及肛周疣，后沿用至皮肤疣，一般用5%乳膏治疗手足部疣，每日2次，疗程≤6个月，但咪喹莫特封包治疗并不能提高疗效。

接触免疫治疗（证据水平2+；建议强度C）：使用DPC或二丁基酯角鲨烯酸（squaric acid dibuyl ester，SADBE）的接触免疫治疗可以诱发疣体局部的超敏反应，进而引起局部免疫应答。开始每周2次治疗，逐渐减少到每3周治疗1次，持续3～6个月。DPC治疗后疣体清除率为80% ，平均治疗时间为5个月；SADBE治疗10周，完全清除率可达86%；外用50%三氯乙酸联合SADBE免疫治疗可以提高清除率。

皮损内免疫治疗（国内类似产品有卡介菌核酸多糖注射液）（证据水平1-）：一般采用皮损内注射念珠菌、腮腺炎病毒及结核菌素抗原等 ，主要是通过抗原刺激宿主免疫系统引起疣体的清除，其清除率为47%～87%。

组胺（H2）受体拮抗剂（证据水平1-）：可以促进T淋巴细胞产生的白细胞介素（IL）-2及干扰素（IFN）-γ表达增多，促进细胞介导的免疫反应。高剂量西咪替丁[30～40 mg/(kg·d)]比低剂量[20～30 mg/(kg·d)]在清除疣体上更为有效。87%儿童患者在服用西咪替丁3个月后疣体可以得到完全清除。每天服用2次雷尼替丁300 mg连续4个月，49%多发性扁平疣或寻常疣的患者可以得到完全缓解。

锌制剂（证据水平1-）：有口服和外用两种，口服硫酸锌对皮肤疣的清除率为78%～87%，外用10%硫酸锌治疗扁平疣或寻常疣亦有86%的清除率。一项双盲RCT试验显示，20%氧化锌对皮肤疣的清除率为50%，而水杨酸/乳酸组则为42%。

2　特殊部位疣的治疗

2.1 手部皮肤疣

①水杨酸外用疗法：建议强度为A，在去除厚的角质层后，每日外用15%～26%的水杨酸制剂，必要时封包，连续3～4个月。②冷冻疗法：建议强度为B，一个冻融在15～30 s，每2～4周重复1次，至少连续3个月或6次。③博莱霉素局封疗法建议强度为C，在局麻后将0.1～1 U/ml或0.1～1 mg/ml的溶液注射或刺入疣体内，1～3次治疗。④其他疗法：建议强度为C级，主要包括接触免疫治疗、外用5% FU 乳膏、激光等。⑤建议强度D的方法：包括针刺（每周耳部针灸连续10周）、 甲醛、温热疗法、咪喹莫特、苯酚、光动力治疗、丙酮酸（每日1次70%丙酮酸，疗程≤2个月）、维A酸类、外科手术（刮除术、烧灼术治疗丝状疣）、三氯乙酸（50%～80%溶液，每周1次，疗程≤8周）、维生素D衍生物（马沙骨化醇每日3次，使用2～6个月，使用或者不用水杨酸硬膏，卡泊三醇每日1次，使用2～3个月）等。

2.2 跖疣

该部位的治愈率要低于其他部位，可能原因是该部位的角质层较厚，导致药物穿透性较差而难以到达表皮深层。如果治疗前磨削过厚皮肤，要注意避免损伤周围皮肤以防感染扩散。也可以外用15%～40%的水杨酸涂剂或软膏、冷冻治疗（每两周1次，治疗3～4个月）、或其他治疗包括地蒽酚、FU、甲醛、戊二醛、温热疗法、激光、光动力治疗、鬼臼毒素、局部免疫治疗等。

2.3 面部皮肤疣

扁平疣可以外用2%～10%水杨酸乳膏或软膏或小心使用12%～17%水杨酸涂剂，不必封包，亦可使用冷冻治疗、外用维A酸、针刺疗法、斑蝥素、FU乳膏、甲醛凝胶、10%戊二醛溶液、咪喹莫特、光动力治疗、局部免疫治疗、氧化锌、10%硫酸锌溶液等。治疗胡须部位的丝状疣，应避免损伤邻近皮肤，以防刮胡须时感染扩散。儿童手足疣通常1～2年可消退，应尽量避免疼痛性治疗。可外用15%～40%水杨酸涂剂或软膏、冷冻治疗、西多福韦；甲醛溶液或凝胶；10%戊二醛溶液；激光；硝酸银；系统使用维A酸；局部免疫治疗等。

免疫抑制患者的皮肤疣往往很难治愈，但治疗有助于减小疣体大小，解决功能及美容问题。使用磨削、磨蚀剂及水杨酸等破坏性治疗有助于减少疣体体积。其他治疗包括系统使用西多福韦，外用西多福韦，接触免疫治疗，咪喹莫特，激光（脉冲染料激光），激光+博莱霉素局部封闭，外科手术，系统使用维A酸，外用维A酸。

3　结语

皮肤疣是常见的病毒性皮肤病，治疗方法多种多样，我国广大皮肤科医生可借鉴2014年英国皮肤科医师协会制定的皮肤疣治疗指南。当然，具体的治疗方案选择，应根据患者的个体情况及可行性来确定。

【参 考 文 献】

[1]Sterling JC, Gibbs S, Haque Hussain SS, et al. British Association of Dermatologists' guidelines for the management of cutaneous warts 2014 [J]. Br J Dermatol, 2014, 171(4):696-712.

（本文编辑 丛林，敖俊红）

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