肿胀性红斑狼疮19例病例分析及文献回顾

史冬梅，严红霞，贾 虹

肿胀性红斑狼疮19例病例分析及文献回顾

史冬梅，严红霞，贾 虹

[摘要]目的 探讨我国肿胀性红斑狼疮患者的临床表现、组织病理特点、治疗以及预后，以提高对本病的认识。方法 收集2009—2014年笔者确诊的6例肿胀性红斑狼疮及自2003年中国报道的13例患者的临床资料，并进行回顾性总结分析。结果 19例患者中女9例，男10例；平均发病年龄38.1岁。临床特点主要为曝光部位出现水肿性红斑，少数发生在腰背部等非曝光部位。2例患者伴有脱发。组织病理主要表现为真皮全层的血管附属器周围淋巴细胞浸润及纤维束之间的黏蛋白沉积。羟氯喹及联合糖皮质激素口服治疗有效。结论 肿胀性红斑狼疮是慢性皮肤型红斑狼疮的一个亚型，临床表现相对单一，没有统一诊断标准，目前对该病的认识不足，导致患者病情迁徙、误诊、误治。因此有必要提高对该病的认识，以便给予患者正确的诊断及有效的治疗。

[关键词]红斑狼疮，肿胀性；羟氯喹

[中图分类号]R593.241

[文献标识码]A

[文章编号]1674-1293(2015)05-0332-04

DOI：10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20150505

作者简介：史冬梅，在读博士后，E-mail: shidongmei28@163.com

通讯作者：贾虹，E-mail: jhff2014@163.com

[Abstract]Objective To explore the clinical and pathologic character, treatment strategy and prognoses of lupus erythematosus tumidus (LET). Method Six cases of LET diagnosed by the author, from 2009 to 2014, as well as other 13 cases reported in China were collected, and the clinical and pathological data were analysed (the other 4 patients unable to track the details were excluded in this retrospective analysis). Results There were 9 males and 10 females among the 19 patients with TC who were aged from 19 to 58 years (mean age: 38.1 years). Clinically, the skin lesions mainly presented on the sun-exposed areas, minority of the skin lesions were distributed on the un-sun-exposed areas. There were 2 cases complicated with alopecia. Histopathology features include: lymphocytic, perivascular and periadnexal infiltrate with abundant interstitial, superficial, and deep dermal mucin deposition without appreciable epidermal and vacuolar changes. Typically, LET is responsive to the treatment of systemic antimalarials. Conclusion LET is a special form of chronic cutaneous lupus erythematosus. The clinical manifestation of LET is relatively special and has no unified diagnostic criteria. The lack of understanding of the disease led to the misdiagnosis and deferment of the symptoms in patients. It is necessary to improve the understanding of LET, so as to give the correct diagnosis and effective treatment.

收稿日期（2015-05-21 修回日期 2015-06-23）

作者单位：272001 济宁，济宁市第一人民医院皮肤科（史冬梅，严红霞）；中国医学科学院皮肤病医院（史冬梅，贾虹）

Lupus erythematosus tumidus: 19 cases report and literature review

SHI Dong-mei，YAN Hong-xia，JIA Hong
Department of Dermatology, Jining First People’s Hospital, Jining 272001 , China

[Key words]Lupus erythematosus tumidus；Hydroxychloquine sulphate

[J Pract Dermatol, 2015, 8(5):332-335]

胀性红斑狼疮（lupus erythematosus tumidus，LET）典型的临床特点为水肿性或荨麻疹样斑块，其表面无瘢痕、萎缩、溃疡及毛囊角栓等。皮损主要发生在曝光区域。组织病理表现为真皮深、浅层血管周围及附属器周围以淋巴细胞为主的炎性细胞浸润，胶原纤维束间可见黏蛋白沉积。目前大部分的病例报道主要集中在欧洲和美国等国家，亚洲仅有少数病例报道，是否存在种族差异性目前尚不清楚。笔者收集了经中国医学科学院皮肤病医院确诊的6例新发LET患者及文献报道确诊的13例中国患者的临床资料，回顾分析了其临床特征，现报告如下。

1　资料和方法

近年来，随着对LET认识加深，LET的病例报道逐渐增多，国内报道的LET患者也在逐年增加。笔者通过维普数据库、CNKI数据库以“LET=题目”进行检索，共检索到17例患者的相关文献；剔除无法详细追踪病史的4例患者资料，对其余13例文献报道的患者，结合

2009—2014年中国医学科学院皮肤病医院确诊的6例患者，共19例LET患者的临床资料进行综合分析（表1）。

表1　19例肿胀性红斑狼疮患者临床表现、实验室检查及治疗情况

2　结果

2.1 一般情况

19例患者中，男11例，女8例。男性发病年龄为20～52岁，平均发病年龄为38.1岁；女性发病年龄为19～58岁，平均发病年龄为36.8岁。病程50 d～17年，平均病程为 4.5年。

2.2 临床表现

13例患者有明确光敏史，日晒后加重；3例无光敏史，3例不明确。12例患者皮损见于面部或同时发生于颈部、上肢或手背部位， 2例累及多个部位（面部、上胸部、背部及手背部），2例伴有斑状脱发；单发背部1例，单发腰部1例，单发上肢1例。皮损表现为不规则肿胀性红斑伴轻度浸润，表面无明显鳞屑及萎缩，无明显不适。2例头部斑状脱发区域皮损处亦无明显炎症、萎缩，表面光滑（图1）。19例患者中除2例有斑状脱发外，均无口腔溃疡、脱发、关节疼痛、发热等其他系统症状。

2.3 实验室检查

2.3.1 血液学指标 3例患者白细胞降低、红细胞沉降率增快；1例尿蛋白(+)，尿潜血(+)；19例患者肝、肾功能检查均正常。1例患者未行免疫学指标检查，11例红斑狼疮免疫学指标[抗核抗体(ANA)，抗ds-DNA抗体、抗-Ro/SS-A抗体、抗-Ro/SS-B抗体]无异常；3 例ANA、抗-Ro/SS-A、抗-Ro/SS-B阳性，1例抗ds-DNA阳性；2例抗-Ro/SS-A、抗-Ro/SS-B阳性。

2.3.2 组织病理学检查 19例患者中11例患者有表皮轻度改变，如表皮轻度萎缩、基底细胞灶状液化变性等；其余9例无表皮或真表皮交界部位改变。19例患者真皮全层血管及附属器周围有淋巴细胞浸润，真皮浅层及深层黏蛋白沉积，阿新蓝染色阳性（图2）。

2.3.3 直接免疫荧光检查 9例患者皮损行直接免疫荧光检查，其中6例基膜带可见IgM、IgG、C3阳性沉积，余4例为阴性；

2.4 治疗及随访

所有患者均嘱严格避光。10例患者给予羟氯喹

200 mg，每日2次口服，泼尼松20～30 mg/d，晨服，2周～4周；患者皮损均不同程度缓解或完全消退。其中2例出现白细胞下降、1例头痛，但均在停用羟氯喹后头痛缓解，白细胞恢复正常。5例单独使用羟氯喹每次0.1～0.2 g，每日2次，治疗1周～2个月，皮损均消退，但其中1例在停药后复发。单纯泼尼松治疗3例；2 例30 mg晨服，治疗1个月；1例60 mg晨服，治疗2周，后逐渐减量至15 mg维持3个月后自行停药；患者皮损均缓解，2例停药后复发；1例因日晒后再次复发。对19例患者进行随访，1例在确诊后未行治疗，失访 。

2　讨论

LET这一概念由德国Hoffman于1909年首次提出。并由Gougerot和Burnier于1930年首次报道。近年来，随着对LET的认识加深，LET的病例报道逐渐增多。

目前报道的LET患者大部分为高加索人种，但也有亚洲、非洲等其他人种的散发病例报道[14]。日本一学者报道了10例日本LET患者。笔者文献回顾中发现，自刘平等[13]2002年首次报道以来，发生在中国的LET患者呈逐年增多趋势，这可能与对本病的认识提高，导致本病的确诊率提高有关。该病的发病是否有种族倾向性，目前尚未有定论。

本病好发于青年男性；但本文分析的19例中女性9例，男性10例，无明显性别差异。平均发病年龄为35岁。临床表现为面部、胸部V字区及上肢伸侧等曝光部位的水肿性、荨麻疹样红斑，表面光滑，无毛囊角栓、表皮萎缩、瘢痕形成、色素沉着以及脱发等现象。部分皮损可以融合呈环状。笔者诊断的6例患者中，2例皮损发生在腰背部，2例发生在单侧面部并发斑秃，1例在面颈部，1例面部、颈部及手背部位均有皮损。大部分LET患者对光敏感，日晒后皮损加重，因而多数患者皮损初发于春夏季节。但除外光敏也有药物如抗肿瘤坏死因子(TNF)-α抗体、肾上腺素转换酶抑制剂、长期应用雌激素、手术等因素诱发或加重LET的报道[15,16]。本文报道分析的19例患者中13例（68%）有明确的光敏史，皮损日晒后加重。均无口腔溃疡、关节痛、狼疮发、发热等全身症状。一部分患者ANA谱阳性率不高。Kuhn等[17]报道的40例患者中10%ANA抗体阳性，5% 抗Ro-SSA抗体、抗La-SSB抗体阳性。本文的患者ANA阳性率为18%；抗Ro-SSA抗体、抗La-SSB抗体阳性率为18%。

图2　肿胀性红斑狼疮患者脱发区皮损组织病理

图1　肿胀性红斑狼疮患者头皮及面部皮损

Kuhn[18]对80例LET患者的组织病理表现进行了分

析，研究发现，在真皮的浅、深层附属器及血管周围均有以淋巴细胞为主的炎性细胞浸润，在一些患者中，可见少许的中性粒细胞浸润，并可见胶原纤维束之间黏蛋白沉积。与其他类型的亚急性皮肤型红斑狼疮不同，LET一般无表皮的变化，如表皮萎缩等，且真-表皮交界处也大致正常。但也有部分患者可以表现为真-表皮交界处轻微的病变，如局灶性的基底细胞液化变性。笔者收集的病例显示，有5例患者（26.3%）基底细胞液化变性。

直接免疫荧光阳性率及抗体沉积形式报道不一。有学者认为直接免疫荧光检查结果多呈现IgG在基膜带呈带状沉积。对本文19例患者的观察显示，有9例行直接免疫荧光检查，其中4例为阴性，余5例患者基膜带IgG、IgA、IgM和（或）C3呈带状沉积。

目前LET的诊断主要依据Kuhn等提出的4条诊断标准：①皮损发生在曝光部位，单发或多发，为非瘢痕性高度肿胀性的荨麻疹样斑块，表面光滑；②组织病理改变：表皮未受累，真皮血管和附属器周围有淋巴细胞浸润，部分患者真皮散在中性粒细胞浸润，间质间有黏蛋白沉积。③长波紫外线（UVA）和（或）中波紫外线（UVB）可诱发皮损；④抗疟药物治疗有效。LET在临床表现上需要鉴别的有Jessner淋巴细胞浸润症、假性淋巴瘤、多形性日光疹、深在性红斑狼疮等。Jessner淋巴细胞浸润症和假性淋巴瘤无光敏性，组织病理上无黏蛋白沉积，抗疟药物治疗无效，所以主要在组织病理学上与LET相鉴别。多形性日光疹虽然有明确光敏史，但皮损为多发性、多形性；深在性红斑狼疮又称狼疮性脂膜炎，皮损表现为深部皮下结节或斑块，可发生于任何部位，部分结节表面凹陷或坏死、溃疡，愈合后留有萎缩性瘢痕，炎性细胞浸润可达皮下脂肪组织。颜面部位的皮损也易误诊为无肌病性皮肌炎，但后者表现在双眼睑周围的水肿性紫红色斑，常伴有皮肤异色症、Gottron丘疹、甲周红斑等其他表现。

LET目前尚没有治疗指南，多数报道认为本病有自愈倾向，但自愈后是否复发的观点不一。抗疟药物为推荐的首选治疗药物，如羟氯喹或氯喹均能达到有效的治疗。Kreuter等[19]对36例LET患者的治疗研究中发现，氯喹和羟氯喹均能够有效地治疗LET，但抽烟会影响羟氯喹的治疗效果，因而在服用羟氯喹治疗期间，建议患者戒烟。羟氯喹治疗中偶尔可以引起白细胞减少。Kuhn 等[17]报告的40例患者中，18例患者仅仅外用糖皮质激素或者防晒霜（防晒系数＞15）可完全缓解，另外一些患者避免日晒可以自发消退。疗效不佳的患者可以联合口服羟氯喹和糖皮质激素。有文献报道单纯外用他克莫司软膏或糖皮质激素联合他克莫司软膏外用可使皮损完全缓解[20]。国内确诊的患者均对羟氯喹及糖皮质激素口服治疗敏感，但少数患者服用羟氯喹出现白细胞降低和头痛等不良反应，停药后均可缓解。

LET是慢性皮肤型红斑狼疮的一个少见而独特的亚型，极易误诊，应引起临床皮肤科医生的重视。若发生在面部曝光部位的水肿性反复发作的浸润性红斑、或伴有斑秃样脱发、对日光敏感，且不伴有系统性损害，应考虑到本病，及早行组织病理检查，可以明确诊断并及时治疗。

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（本文编辑 耿建丽）